CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DETRESSE RESPIRATOIRE DU NOURRISSON. DIU:Accueil des Urgences en Service de Pédiatrie OBJECTIFS OBJECTIF N 1N
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- Eric Chaput
- il y a 7 ans
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1 DIU:Accueil des Urgences en Service de Pédiatrie CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DETRESSE RESPIRATOIRE DU NOURRISSON Professeur Antoine BOURRILLON OBJECTIFS Identifier la détresse respiratoire Analyser haute - le mécanisme et la topographie basse - pour évaluer la cause Rechercher les signes de gravité Assurer le traitement symptomatique selon la cause Proposer les critères d une surveillance rigoureuse OBJECTIF N 1N RECONNAITRE LA DETRESSE RESPIRATOIRE = INSPECTION (enfant déshabillé) RAPPEL sémiologie respiratoire de l enfant normal Fréquence (c/mn) Nouveau né Nourrisson Enfant > 2-3 ans IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE MESURE DE LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE Type de la respiration Nasale Abdominale irrégulière Bucconasale Thoracoabdominale régulière ANALYSE DES SIGNES DE LUTTE 1
2 FREQUENCE RESPIRATOIRE (50 cycles / minute) POLYPNEE EXCEPTIONNELLEMENT (< 15 cycles / minu BRADYPNEE = EPUISEMENT LES SIGNES DE LUTTE TIRAGE intensité (gravité) topographie (sus-sternale, intercostale, souscostale) BATTEMENT DES AILES DU NEZ OBJECTIF N N 2 : MECANISME ET TOPOGRAPHIE 2.1 Dyspnée bruyante = dyspnée obstructive (lutte) inspiratoire obstruction nasale pharyngée laryngée temps prédominant 2 temps obstruction trachéale expiratoire obstruction bronchiolaire bronchique DYSPNEE OBSTRUCTIVE Inspiratoire : nasale : rhinites (nouveau-né) pharyngée : hypertrophie, phlegmon amygdalien laryngée : laryngites : * sous glottique +++ (cornage) 2 temps : * sus-glottique- épiglottite (rare) trachéale: corps étranger. Compression (arc vasculaire ano Expiratoire : bronchioliaire } bronchique Bronchiolite - asthme - corps étranger 2.2 TACHYPNEE SEVERE (non bruyante) + signes de lutte et de sévérité = pathologie respiratoire alvéolaire (pneumopathie) = ou cardiaque (myocardite aiguë) Objectif N 3:Gravité et Hospitalisation 2.3 DYSPNEES SINE MATERIA (neurologiques ; choc... ; acidose) 2
3 Le Trépied de L Hospitalisation Gravité symptomatique Terrain Capacités de compréhension et réalisation des prescriptions et Lien Familial Signes de gravité symptomatique INTENSITE DE LA POLYPNEE : FR > 60 c/mn INTENSITE DES SIGNES DE LUTTE ou > rapide avec BRADYPNEE SECONDAIRE (épuisement) IRREGULARITES DU RYTHME RESPIRATOIRE (apnées) PALEUR, CYANOSE ANXIETE, AGITATION, TROUBLES DE LA CONSCIENCE SIGNES DE GRAVITE LIES AU TERRAIN DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE ASTHME DU NOURRISSON CARDIOPATHIE CONGENITALE CAPACITÉS DE MAINTENIR LE LIEN AVEC LA FAMILLE NOURRISSON DE MOINS DE 3 MOIS(6 semaines) CONCLUSIONS L ANALYSE SEMIOLOGIQUE D INSPECTION PERMET DE CONCLURE = C EST : UNE DETRESSE RESPIRATOIRE UNE DETRESSE RESPIRATOIRE OBSTRUCTIVE (ou non) UNE DETRESSE RESPIRATOIRE : SEVERE observation - hospitalisation OU PAS surveillance LES ELEMENTS D APPOINT (seulement) Anamnèse : antécédents : D. Laryngées - bronchiolites - RGO modes de survenue brutal : : corps étrangers / laryngite progressif : fébrile ou non (bronchiolite/asthme) caractères évolutifs des signes cliniques qualité de la prise des biberons 3
4 LES ELEMENTS D APPOINT Examen clinique : percussion (matité) auscultation : pulmonaire (sibilants - crépitants) ET cardiaque (FC - souffle) EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN AMBULATOIRE : INUTILES SI GRAVITE = 0 A L HÔPITAL : a) +/- de CONFIRMATION ORIENTES b) INDISPENSABLES SI SEVERITE EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2) RADIO DU THORAX : confirmation mécanisme expiratoire obstructif = bronchiole = distension pulmonaire tachypnée + cyanose = alvéoles = opacités SaO2 parenchymateuses - gaz du sang hypoxie / hypercapnie...nfs, CRP Iono sanguin ETIOLOGIE DETRESSE RESPIRATOIRE DU NOURRISSON OBJECTIF N 4 N 4 : assurer le traitement symptomatique/et selon,celui de la cause POSITION PROCLIVE VOIES AERIENNES SUPERIEURES LIBRES (désobstruction) ADAPTER LES MODALITES D ALIMENTATION RASSURER - ANXIOLYTIQUES = 0 A L HÔPITAL SELON : scope cardiorespiratoire oxygénation par lunettes nasales gavages - apport veineux selon qualité de prise des biberons Traitement étiologique REANIMATION SI SIGNES D EPUISEMENT (hypoxie - hypercapnie) CRITERES DE SURVEILLANCE FR SIGNES DE LUTTE FC SIGNES DE GRAVITE CONSCIENCE - AGITATION - BIBERONS 4
5 Applications LES BRONCHIOLITES AIGUES Infections bronchopulmonaires du nourrisson Pneumopathies infectieuses(et Bronchopneumonies) Pleurésies ETIOLOGIES LE VRS AVANT TOUT UN VIRUS 5
6 BRONCHIOLITE DIAGNOSTIC URGENCE PRISE EN CHARGE RATIONNEL THERAPEUTIQUE ET PLANIFICATION DU SUIVI BRONCHIOLITES AIGUËS DU NOURRISSON Diagnostic clinique polypnée avec freinage expiratoire sibilants +/- râles crépitants 1er épisode (enfant < 2 ans) LIES A LA SEVERITE DE LA DETRESSE RESPIRATOIRE fréquence respiratoire > 60 c/mn apnées signes cliniques : d hypoxie (cyanose) (saturation artérielle transitoire en O 2 < 95% sous air) d hypercapnie (sueurs, troubles de la conscience) mauvaise prise des biberons (moins du 1/3 à 3 biberons successifs) diarrhée aiguë associée (Rotavirus ++) infections bronchopulmonaires du nourrisson 33 Critères de recours hospitalier (urgence) pouvant justifier d une hospitalisation LIES AU «TERRAIN» : âge < 6 semaines prématurité < 34 semaines (âge corrigé < 3 mois) cardiopathie (+/- hypertension artérielle pulmonaire) pathologie pulmonaire : dysplasie bronchopulmonaire ; mucoviscidose CONDITIONS ASSOCIEES : difficultés du lien médical Mauvaises conditions sociales 6
7 EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1) (appoint d un diagnostic clinique) Radiographie thoracique : distension thoracique bilatérale hyper clarté des 2 champs pulmonaires élargissement des espaces intercostaux abaissement des coupoles diaphragmatiques Atélectasie ou foyer pulmonaire associé (craindre surinfection bactérienne) EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2) (appoint d un diagnostic clinique) NFS / CRP / Recherche VRS : intérêt limité ECB Crachats (hospitalisation) : 2 germes : Haemophilus influenzae ; Pneumocoque RATIONNEL THERAPEUTIQUE Désobstruction des voies aériennes supérieures (DRP) et inférieures KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE +++ (accélération du flux expiratoire avec toux provoquée) Maintien d une hydratation correcte fluidification des secrétions (gavage - perfusion) Bronchiolites aigües et Kinesitherapie respiratoire La réalisation des séances de Kinésithérapie respiratoire( avec augmentation du flux expiratoire)ne doit pas être systématique mais réservée aux nourrissons les plus encombrés. Le Kinésithérapeute évalue et ne poursuit la séance que s il mobilise des sécrétions. Il ne renouvelle les séances que si encombrement durable confirmé. Il a un rôle majeur dans l éducation des parents à la pathologie et dans la surveillance du nourrisson+++ BRONCHODILATATEURS BRONCHIQUES β 2 mimétiques : controversés (1er épisode) ou inutiles Ventoline : inhalée (babyhaler) ou aérosols (0,03 ml/kg/4 fois/jour) Corticoïdes systémiques controversés ou inutiles (1er épisode) 7
8 TRAITEMENT EVENTUEL D UNE SURINFECTION BRONCHIQUE Suspicion : fièvre > 38,5 C ; > 48 h OMA atteinte parenchymateuse pulmonaire (Rx) associée +/- CRP ; PN neutrophiles Problématique proche que celle du traitement des OMA Probabiliste Haemophilus influenzae S.pneumoniae Portage et résistance du pneumocoque et d H. influenzae chez des nourrissons présentant une OMA Avant PCV7 (au moment des reco) Après PCV7(avant PCV 13) Portage OMA avant PCV7 N= OMA après PCV7 N= p Amoxicilline+Acide clavulanique S. pneumoniae Vaccine types Pénicilline intermediaire Penicilline résistant 1047 (58%) 67% 30% 23% 1510 (58%) 11% 43% 4% NT H. influenzae ßlactamase + Souches BLNAR 849 (47%) 39% 1269 (49%) 17% 7% TRAITEMENT HOSPITALIER IDEM + Oxygénothérapie (lunettes) sous surveillance SaO 2 aérosols β 2 mimétiques hydratation - nutrition (gavage - perfusion) PLANIFICATION DU SUIVI Immédiat : Ambulatoire : - FR - qualité de la prise des biberons, du sommeil - selles Hospitalier : - FR (+ pause) - FC - prise du biberon - SaO 2 8
9 SUIVI A COURT - MOYEN TERME Prolongation - récidives = ASTHME DU NOURRISSON (< 2 ans) ( risque 25 % si atopie) 9
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