7èmes journées d échanges entre Urgentistes et Cardiologues

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1 7èmes journées d échanges entre Urgentistes et Cardiologues Atelier 1 : Recommandations sur les antiagrégants plaquettaires dans le NSTEMI Dr Julien SEGARD Urgences -SAMU 44 CHU Nantes

2 Cas clinique n 1 M. L., 42 ans, douleur rétrosternale intense, constrictive, irradiant dans les 2 bras, majorée à l inspiration, sueurs, très angoissé ATCD : tabagisme actif, RGO TTT : Mopral, Ixprim en si besoin Arrivée SMUR À H2 du début de la douleur TA 13/7 symétrique aux 4 membres, FC 84, SaO2 99% AA, FV? car agité Clinique RAS hormis agitation sur douleur et angoisse

3 ECG n 1 Scope, VVP, Perfalgan + Morphine + Hypnovel 2 ème ECG car anomalies sur 1 er ECG

4 ECG n 2 ST+ en latéral Dérivations droites et postérieures normales

5 ECG après TNT Modifications dynamiques du segment ST Douleur bien diminuée mais persistante

6 Avant de choisir le traitement anti-agrégant plaquettaire Faut-il utiliser un score d évaluation du risque ischémique? Si oui lequel? Faut-il utiliser un score d évaluation du risque hémorragique? Si oui lequel?

7 Evaluation du niveau de risque Recommendations for diagnosis and risk stratification : «it is recommended to use established risk scores for prognosis and bleeding (e.g. GRACE, CRUSADE)»

8 NSTEMI à haut risque Score de risque ischémique? Score de Grace : méconnaissance des valeurs de troponine et de créatinine en pré-hospitalier Score TIMI : valeur inconnue de la troponine Haut risque attesté par la clinique et l ECG Score de risque hémorragique? Score CRUSADE : valeurs hématocrite et clairance créatinine non connues en pré-hospitalier Score HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly > 65 years old, Drugs/alcohol concomitantly) validé dans la FA

9 Quel inhibiteur C2Y12? Priorité au clopidogrel? Priorité aux nouveaux inhibiteurs C2Y12? Attendre la coronarographie pour choisir? Utiliser le clopidogrel, puis attendre la coronarographie pour adapter?

10 Les anti-agrégants plaquettaires dans le NSTEMI L aspirine demeure incontournable Les inhibiteurs des récepteurs C2Y12 : «as soon as possible» en association avec l aspirine Plavix réservé aux impossibilités d emploi des nouveaux inhibiteurs C2Y12

11 Les nouveaux inhibiteurs C2Y12 2 molécules citées dans les recommandations de l ESC : Ticagrélor (Brilique ) Etude PLATO Prasugrel (Efient ) Etude TRITON Des recommandations qui diffèrent selon la molécule : Ticagrelor: NSTEMI à risque élevé ou intermédiaire Prasugrel : restrictions d emploi Si pas d autre inhibiteur C2Y12 administré au préalable (Plavix!) Si la coronarographie a été réalisée Si décision d angioplastie

12 Prasugrel vs Ticagrelor : le match? Des recommandations qui diffèrent en raison des «designs» des études PLATO et TRITON Faux débat à l heure actuelle : Manque de données Etudes en cours et surtout Ticagrelor non disponible en France

13 Prasugrel : vers des indications élargies dans le NSTEMI??? Attente des résultats des études TRILOGY et ACCOAST NationaI Institute for Health and Clinical Experience :

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15 Le patient reçoit aspirine + clopidogrel Vous préconisez une dose de 600 mg de Plavix? Vous préconisez une dose de 300 mg de Plavix? Et si le patient est déjà sous Plavix : Vous n en réadministrez pas? Vous donnez 1 seul comprimé? Vous refaites la dose de charge?

16 Clopidogrel Dose recommandée dans le NSTEMI : Problème de la résistance au clopidogrel : Hypo-répondeurs aspirine = 3-20% ( 6% en moyenne) Hypo-répondeurs clopidogrel = 12-30% 38,2% chez les > 75 ans dans SENIOR-PLATELET Intéractions : oméprazole et atorvastatine Hypo-répondeurs au prasugrel 4 %

17 Hypo-répondeurs / accidents ischémiques Marcucci R et al. Circulation 2009;119: Buonamici P et al. JACC 2007;49:2312-7

18 Hyper-répondeurs et accidents hémorragiques

19 Tests fonctions plaquettaires «Genotyping and/or platelet function may be considered in selected cases when clopidogrel is used» Platelet VASP, VerifyNow, Spartan RX, etc. Vers un traitement AAP «sur mesure»??? Etudes GRAVITAS, ARCTIC, ANTARCTIC

20 M. L. reçoit 250 mg d aspirine mg de clopidogrel Prescrivez-vous un anti-gpiibiiia? Si oui, à quel moment? Vous manque-t-il des informations pour décider?

21 Anti-GPIIbIIIa

22 Place des anti-gpiibiiia dans le NSTEMI Limitée dans les recommandations de l ESC : Anti-GPIIbIIIa non recommandés systématiquement, ni avant la coronarographie en cas de stratégie invasive (III-A) ni en cas de stratégie conservatrice (III-A) Indiqués en plus du double traitement anti-agrégant plaquettaire oral, en cas d angioplastie à haut risque (élévation de la troponine, thrombus visible), si le risque hémorragique est faible (I-B)

23 Mention particulière pour eptifibatide et tirofiban Possible utilisation en association avec l aspirine et avant la coronarographie chez les patients à haut risque n ayant pas reçu d inhibiteur C2Y12 au préalable (IIa-C) Possible utilisation en association avec la double antiagrégation plaquettaire orale et avant la coronarographie précoce chez les patients à haut risque, si ischémie en cours de constitution et risque hémorragique faible (IIb-C)

24 Anti-GPIIbIIIa dans le NSTEMI Des indications restreintes, plus sélectives Place en pré-hospitalier : Pas encouragée par les recommandations Serait justifiée dans une situation où l attente de l admission en USIC pour instaurer le traitement représenterait une perte de chances 2 réflexions concernant le NSTEMI à haut risque : Délai d action des inhibiteurs C2Y12 per os? Intérêt chez les hypo-répondeurs au clopidogrel?

25 Traitement administré à M. L. en pré-hospitalier Après discussion téléphonique cardio-urgentiste : Aspirine 250 mg 300 mg de Plavix Arixtra 2,5 mg Risordan Pas de Réopro

26 En USIC Patient ne souffre plus ECG : RSR, QRS fins, Ø trouble repolarisation Echocardiographie : VG non dilaté, Fe VG conservée, hypokinésie inféro-latérale Phase initiale : hyperexcitabilité ventriculaire avec nombreuses ESV et salves de TV non soutenue d évolution favorable sous βb

27 Coronarographie Réalisée à H7 du début de la douleur Sous eptifibatide Lésions bitronculaires avec : Sténose 90% de la CD (dominante) dans on 2 ème segment Sténose à 80% d une bissectrice Traitement : double angioplastie avec mise en place de stents nus

28 Traitement de sortie de M. L. IEC? Béta-bloquant? Statine? Aspirine? Inhibiteur C2Y12? Si oui lequel?

29 Pour finir, le point de vue Objectifs du MU : de l urgentiste Poser le diagnostic de NSTEMI avec une bonne stratification du risque Débuter précocement le traitement pharmacologique, adapté au cas par cas Faire admettre rapidement les NSTEMI à haut risque en USIC car possible angioplastie urgente Des scores recommandés mais inapplicables en pré-hospitalier. Priorité au terrain, à la clinique, et au «score ECG»