mise au point La pathologie hémorroïdaire est sans LA PATHOLOGIE HÉMORROÏDAIRE SOMMAIRE Anatomie et physiopathologie Page 2

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1 PAGES SPÉCIALES N 8855 LUNDI 15 NOVEMBRE 2010 SOMMAIRE Anatomie et physiopathologie Page 2 mise au point Quand parle-t-on de pathologie hémorroïdaire? Page 3 La thrombose pour les hémorroïdes externes Page 3 Prolapsus et/ou saignements pour les hémorroïdes internes Page 4 Intuitif, simple et rapide Retrouvez en ligne sur La pathologie hémorroïdaire CAS CLINIQUES INTERACTIFS 1 Patrice, 32 ans, a une douleur anale aiguë 2 Guillaume, 28 ans, a un prolapsus extériorisé par l anus 3 Delphine, 52 ans, consulte pour des rectorragies La pathologie hémorroïdaire est sans aucun doute la plus fréquente des affections proctologiques et constitue un motif de consultation extrêmement répandu en médecine générale, proctologie, gastro-entérologie, chirurgie viscérale, et dans les autres spécialités traitant les maladies du périnée (urologie et gynécologieobstétrique). Son épidémiologie est cependant mal précisée car il s agit d une maladie socialement taboue, vécue comme honteuse et dont la sous-déclaration est la règle, tant dans les études de prévalence que dans la pratique clinique quotidienne. Le diagnostic de pathologie hémorroïdaire est purement clinique et passe généralement par un examen proctologique complet. Thrombose, prolapsus et saignements sont les principales manifestations. Le seul examen complémentaire parfois nécessaire est la coloscopie totale, non pour le diagnostic positif mais pour éliminer un cancer colo-rectal dans certaines situations. La prise en charge est souvent graduelle, orientée par les constatations cliniques et la gêne fonctionnelle alléguée, et tout traitement proposé doit chercher avant tout à soulager les symptômes plus qu à rétablir à tout prix une anatomie normale. D énormes progrès ont été effectués au cours des quinze dernières années concernant la prise en charge chirurgicale de la pathologie hémorroïdaire, notamment grâce à l avènement de nouvelles techniques qui n ont pas fini de bouleverser nos pratiques. Cette mise au point dresse un état des lieux des connaissances actuelles sur la pathologie hémorroïdaire, en se concentrant particulièrement sur les volets clinique et thérapeutique. Dr JEAN-DAVID ZEITOUN, SERVICE DE PROCTOLOGIE, GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES CROIX-SAINT-SIMON, PARIS ET SERVICE D HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE, HÔPITAL HENRI-MONDOR, CRÉTEIL TESTEZ VOS CONNAISSANCES

2 ANATOMIE, PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE Il est classique de diviser l anatomie de la région en deux zones : la marge anale, qui est la partie cutanée de l anus, la zone externe visible à la seule inspection du patient ; le canal anal, qui est la partie muqueuse. Il mesure entre 2 et 4 cm de long et constitue une zone intermédiaire entre la marge anale sus-citée et le rectum. Le canal anal est palpable par le toucher ano-rectal et visible grâce à l anuscopie. Au milieu du canal anal siège la ligne pectinée qui marque une transition entre l épithélium malpighien non kératinisé et l épithélium glandulaire. Les hémorroïdes sont donc des formations vasculaires normales de la marge anale et du canal anal. À RETENIR FORMATIONS VASCULAIRES Les hémorroïdes sont des formations vasculaires, artérielles et veineuses normalement présentes. On parle de pathologie hémorroïdaire quand elles deviennent symptomatiques La distinction entre hémorroïdes externes et hémorroïdes internes découle schématiquement de la dualité anatomique que nous venons de décrire. Ainsi, les hémorroïdes externes sont situées sous la ligne pectinée. À l inverse, les hémorroïdes internes sont au-dessus de la ligne pectinée et donc sous-muqueuses. Ces dernières sont attachées au sphincter par un réseau de tissu fibro-élastique. Elles sont préférentiellement distribuées en trois «paquets» : latéral gauche, antéro-droit et postéro-droit. On ignore la fonction précise des hémorroïdes, mais on pense qu elles jouent un rôle dans la continence fine puisqu elles assurent environ 20 % de la pression anale de repos. Fin du mésorectum Sphincter interne Couche longitudinale complexe Hémorroïdes internes Sphincter externe (profond) Ligne pectinée Ligament de Parks Sphincter externe (superficiel) Hémorroïdes externes D après Hépato-Gastro-Entérologie-Chirurgie viscérale. Jean-David Zeitoun, Jérémie Lefèvre, Ariane Chryssostalis. Vernazobres-Grego LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN PAGES SPÉCIALES N 8855 LUNDI 15 NOVEMBRE 2010

3 Retrouvez les dossiers FMC sur Internet http : // QUAND PARLE-T-ON DE PATHOLOGIE HÉMORROÏDAIRE? À RETENIR FACTEURS FAVORISANTS La constipation associée à des efforts de poussée semble souvent impliquée dans la pathologie hémorroïdaire Les hémorroïdes sont considérées comme pathologiques lorsqu elles deviennent symptomatiques ou cliniquement parlantes. Elles peuvent alors se manifester par un prolapsus, des saignements ou des thromboses. On parle ainsi de pathologie hémorroïdaire ou de maladie hémorroïdaire. La physiopathologie de la maladie hémorroïdaire est mal connue mais deux types de facteurs semblent impliqués : un facteur mécanique, essentiellement représenté par une altération du tissu conjonctif qui ancre les hémorroïdes au sphincter ; un facteur vasculaire associant une hypervascularisation artérielle et probablement aussi une perturbation du retour veineux. Ces deux éléments participent à la congestion des hémorroïdes devenues pathologiques. De nombreux facteurs favorisants ont été incriminés dans la pathologie hémorroïdaire mais très peu sont bien démontrés. Les troubles du transit et particulièrement la constipation lorsqu elle est associée à des efforts de poussée semblent souvent impliqués. L hypertension portale ne paraît pas associée à une augmentation de la fréquence ou de la gravité de la pathologie hémorroïdaire. Hommes et femmes à égalité Il est difficile d apprécier la réelle prévalence de la pathologie hémorroïdaire, d une part car les études sur le sujet sont imparfaites et, d autre part, car une proportion importante de patients ne consulte jamais. On pense cependant qu il existe un pic de fréquence entre 45 et 65 ans. Le taux de personnes concernées dans la population générale oscille entre moins de 5 % et plus de 80 % selon les estimations. Les hommes et les femmes semblent également touchés. LA THROMBOSE EST LA SEULE MANIFESTATION DES HÉMORROÏDES EXTERNES Thrombose hémorroïdaire externe circonférentielle partiellement oedémateuse La seule complication et donc la seule manifestation des hémorroïdes externes est la thrombose. On parle donc de thrombose hémorroïdaire externe. Celle-ci se manifeste par une douleur anale aiguë typiquement non rythmée par les selles (sinon, il faut chercher une fissure) et non insomniante (auquel cas il faut évoquer un abcès). L inspection de la marge anale suffit à faire le diagnostic. Elle met en évidence une tuméfaction bleutée (photo ci-contre), plus ou moins étendue et œdémateuse et dont la palpation est douloureuse. Le toucher ano-rectal, s il est pratiqué, doit être particulièrement doux et cherche à éliminer un abcès. L anuscopie n est pas indispensable si le diagnostic est certain. La prise en charge repose : d une part sur une attitude de réassurance sur la bénignité de l affection et son évolution constamment favorable en quelques jours, même sans traitement ; ensuite sur un traitement médicamenteux associant : antalgiques ; anti-inflammatoires non stéroïdiens en l absence de contre-indication ; LUNDI 15 NOVEMBRE 2010 N 8855 PAGES SPÉCIALES LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN 3

4 topiques (crèmes et/ou suppositoires) ; régulation du transit (laxatifs le plus souvent) ; enfin une incision ou surtout une excision (préférable) du thrombus sous anesthésie locale qui peut être proposée d emblée ou plutôt en l absence d efficacité du traitement médical à 24 ou 48 heures. Un tel geste est cependant contre-indiqué en cas de thrombose œdémateuse comme c est fréquemment le cas pendant la grossesse ou dans le post-partum en raison du risque d inefficacité et de saignement. Même si la guérison est constante, elle peut : se faire via l évacuation spontanée du caillot souvent responsable d un saignement de faible abondance ; ou aboutir à la formation d une marisque séquellaire (photo ci-contre), qui est une sorte d excroissance cutanée bénigne mais parfois gênante ou mal vécue d un point de vue esthétique. Il est souhaitable d avertir les patients de ces deux éventualités, ce d autant que la marisque est souvent Marisque séquellaire d une thrombose hémorroïdaire externe interprétée à tort comme la persistance d une pathologie hémorroïdaire. Pour les patients sujets aux thromboses hémorroïdaires externes à répétition, il faut commencer par assurer la régularité du transit. En cas de récidives répétées malgré cette mesure, le seul traitement possible prophylactique des récidives est la chirurgie. Il faut alors proposer une technique classique d hémorroïdectomie qui est la seule efficace dans cette indication précise. Nous reviendrons sur ses modalités. GH DIACONESSES CROIX-SAINT-SIMON PROLAPSUS ET SAIGNEMENTS POUR LES HÉMORROÏDES INTERNES Les deux manifestations les plus fréquentes des hémorroïdes internes sont le prolapsus et les saignements. Elles sont souvent associées chez un même patient. Les saignements Ils sont typiquement indolores, rouge vif, survenant pendant la défécation ou juste après. Ils éclaboussent fréquemment la cuvette des toilettes et sont dans la majorité des cas source d inquiétude pour les patients. Une anémie par carence martiale est rare mais possible, une hémorragie aiguë menaçante est exceptionnelle. Une coloscopie doit être demandée après 45 ans, voire 40 ans, ou en cas de signe d alarme. Elle vise à éliminer un cancer colo-rectal ou plus rarement une autre lésion hémorragique comme une angiodysplasie. Le prolapsus Le prolapsus doit être recherché dès l interrogatoire et son existence sera confirmée par l examen clinique. Il s agit d une extériorisation des hémorroïdes internes par l orifice anal, survenant préférentiellement au À RETENIR 4 LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN PAGES SPÉCIALES N 8855 LUNDI 15 NOVEMBRE 2010 QUATRE GRADES La classification de Goligher permet de décrire le prolapsus hémorroïdaire en quatre grades. Les thérapeutiques adaptées sont précisées dans le tableau page 5. cours et/ou au décours de la défécation, suite aux efforts de poussée. Le prolapsus est fréquemment d installation progressive et à l origine d une plainte fonctionnelle modérée contrastant volontiers avec les constatations de l examen proctologique. Un prolapsus permanent est cependant souvent responsable de suintements glaireux et/ou de pertes de mucus parfois interprétés par les patients comme des troubles de la continence. La classification de Goligher en quatre grades (ou stades) d importances croissantes (cf. schéma ci-contre) est la plus utilisée pour décrire un prolapsus hémorroïdaire. Elle a le mérite de sa simplicité. La thrombose hémorroïdaire interne La thrombose hémorroïdaire interne est plus rare. Elle se manifeste par des douleurs anales aiguës avec une inspection de la marge anale normale en l absence de prolapsus, mais le toucher rectal perçoit alors un ou plusieurs nodules fermes et douloureux correspondant au(x) thrombus. En cas de prolapsus hémorroïdaire thrombosé, l inspection de la marge anale per-

5 Retrouvez les dossiers FMC sur Internet http : // Stratégie thérapeutique en fonction du stade de Goligher Hémorroïdes de grade I (hémorroïdes internes congestives sans prolapsus) et de grade II (Prolapsus spontanément réductible) SYMPTÔMES PERMANENTS OU RÉPÉTÉS SYMPTÔMES OCCASIONNELS OU PEU GÊNANTS Réassurance Coloscopie si âge > 45 voire 40 ans Règles hygiéno-diététiques ± régulateurs du transit ± topiques et ± veinotoniques à la demande ÉCHEC Traitement instrumental (ligature de préférence si grade III) Hémorroïdes de grade III (Prolapsus manuellement réductible) ÉCHEC Traitement chirurgical (hémorroïdopexie ou ligature Doppler) ÉCHEC OU DÉCISION ÉCLAIRÉE DU PATIENT Hémorroïdectomie selon Milligan et Morgan Hémorroïdes de grade IV (Prolapsus permanent et irréductible) Tromboses hémorroïdaires externes répétées Saignements hémorroïdaires avec anémie met de faire le diagnostic, mais le toucher rectal ainsi que l anuscopie doivent alors être évités car ils sont inutiles et douloureux. Plusieurs profils cliniques La pathologie hémorroïdaire dans son ensemble est une maladie bénigne, mais son histoire naturelle n est pas précisément connue. Toutefois, l expérience clinique suggère que l aggravation n est pas inéluctable et que certains patients constatent une régression, voire une disparition des saignements avec le temps. De plus, il existe plusieurs profils cliniques de pathologie hémorroïdaire : les patients sujets aux saignements répétés sans prolapsus majeur, les prolapsus très importants mais sans saignement, les patients présentant des thromboses hémorroïdaires à répétition Ces profils peuvent naturellement être intriqués ou se succéder chez un même patient. Un traitement guidé par la gêne du patient Quatre attitudes peuvent se discuter en cas de pathologie hémorroïdaire interne : l abstention thérapeutique, les règles hygiéno-diététiques éventuellement associées au traitement médical, les traitements instrumentaux et le traitement chirurgical. En pratique, ces traitements peuvent être associés ou surtout se succéder. La stratégie thérapeutique est guidée par les constatations cliniques et par la gêne exprimée par le patient. Le traitement cherche avant tout à soulager les symptômes. Le rétablissement d une anatomie normale n est pas un objectif en soi. L abstention thérapeutique Elle est tout à fait justifiée en l absence de plainte fonctionnelle, même en cas de pathologie hémorroïdaire anatomiquement évoluée, à condition d avoir éliminé un cancer colo-rectal, si le contexte l exige, et d avoir expliqué au patient qu une prise en charge était possible en cas de maladie ultérieurement considérée comme gênante. D ailleurs, de nombreux patients consultent essentiellement afin d être rassurés sur la bénignité de la pathologie en cause. LUNDI 15 NOVEMBRE 2010 N 8855 PAGES SPÉCIALES LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN 5

6 Règles hygiéno-diététiques et traitement médical Parmi les très nombreuses règles hygiéno-diététiques proposées, aucune n a fait la démonstration formelle de son intérêt. L augmentation de la ration quotidienne en fibres alimentaires et l éviction des efforts excessifs de poussée lors de la défécation peuvent sans doute limiter la survenue des symptômes. Une régulation du transit par laxatifs (idéalement un mucilage) ou ralentisseurs selon les cas est habituellement proposée d emblée ou si les règles hygiéno-diététiques seules s avèrent insuffisantes. Les topiques sont très largement utilisés en pommade, crème ou suppositoire. Ils doivent être classiquement prescrits en cure(s) courte(s) surtout comme traitement des douleurs et/ou des saignements. Certains ont fait l objet d études cliniques suggérant une efficacité, sans doute d avantage en raison d un effet lubrifiant que pharmacologique. Les principes actifs qu ils contiennent sont très variables : anesthésiques, corticoïdes, antiseptiques Leur prétendue toxicité en cas d usage prolongé n est pas démontrée. Les veinotoniques dont les flavonoïdes sont également d usage très répandu, généralement associés aux mesures citées plus haut. Leur mode d action reste imparfaitement élucidé. Leur efficacité est discutée et au mieux modeste. Les traitements instrumentaux Ils ont souvent pour but de différer, voire d éviter, la chirurgie. Ils peuvent être effectués en consultation souvent étalés sur plusieurs séances et ne nécessitent ni anesthésie, car ils sont totalement indolores, ni préparation colique ou rectale. Ce sont des traitements des hémorroïdes internes qui ont tous pour objectif d induire une fibrose cicatricielle supposée rétracter et fixer les hémorroïdes prolabées au plan musculaire sphinctérien sous-jacent. Les trois principaux traitements instrumentaux validés et disponibles en France sont : la sclérose (parfois appelée sclérothérapie), la photocoagulation infrarouge et la ligature élastique. Le choix de la technique instrumentale reste étroitement lié aux habitudes de chaque praticien. La sclérose et la photocoagulation infrarouge partagent globalement les mêmes indications (hémorroïdes de grades I-II) avec une efficacité similaire, évaluée à environ 50 % à moyen terme. La ligature élastique s adresse aux prolapsus plus Exposition des trois paquets hémorroïdaires au début d une hémorroïdectomie selon Milligan et Morgan avancés (grades II-III) et est probablement plus efficace environ 2/3 de patients satisfaits à moyen terme au prix de complications un peu plus fréquentes (possibilité d hémorragie retardée dont les patients doivent être avertis). Le traitement chirurgical Il concernerait environ 10 % des patients ayant une pathologie hémorroïdaire. Trois techniques chirurgicales peuvent actuellement être proposées : l hémorroïdectomie, l hémorroïdopexie (ou technique de Longo) et la ligature sous contrôle Doppler des artères hémorroïdales. L hémorroïdectomie selon Milligan et Morgan est la technique la plus ancienne, qui consiste à retirer les trois paquets hémorroïdaires et à laisser les plaies ouvertes pour une cicatrisation dirigée d une durée d un à deux mois. C est la technique de référence, définitivement efficace dans la grande majorité des cas. Elle a cependant mauvaise réputation en raison de suites parfois douloureuses et nécessitant un arrêt de travail prolongé. Une prescription postopératoire d antalgiques, d anti-inflammatoires non stéroïdiens et de laxatifs est constamment nécessaire. Les principales complications précoces après hémorroïdectomie sont la rétention aiguë d urines et l hémorragie postopératoire, qui survient dans moins de 5 % des cas. Une sténose postopératoire et une incontinence sont heureusement très rares si la technique est bien maîtrisée. L hémorroïdopexie ou technique de Longo (du nom du chirurgien italien qui l a inventée) est une méthode plus récente qui s est fortement développée au cours de la dernière décennie. Elle consiste non plus à retirer les hémorroïdes prola- 6 LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN PAGES SPÉCIALES N 8855 LUNDI 15 NOVEMBRE 2010

7 COMITÉ DE RÉDACTION Directeur médical : Dr Alain Marié. Rédacteur en chef : Dr Emmanuel de Viel. Rédacteur en chef adjoint : Dr Marie-Laure Diégo-Boissonnet. Confection de la bourse au cours d une hémorroïdopexie de Longo bées mais à les repositionner dans le canal anal à l aide d une pince agrafeuse spécialement conçue pour la technique. Les principaux avantages de cette méthode par rapport à l hémorroïdectomie classique sont la réduction de la douleur postopératoire et la prescription d arrêts de travail moins longs. Son efficacité à court et à moyen terme est comparable à l hémorroïdectomie, mais les récidives de prolapsus et de saignements sont plus fréquentes à long terme. De plus, elle ne doit pas être proposée en cas de prolapsus de grade IV en raison d un taux de récidives trop élevé et l hémorroïdectomie classique doit alors être préférée. La ligature sous contrôle Doppler des artères hémorroïdales est une technique d origine japonaise qui consiste à ligaturer les artères cheminant dans la paroi du bas rectum en direction des hémorroïdes internes après repérage à l aide d un rectoscope dédié, muni d un transducteur Doppler. Cette technique chirurgicale ne doit pas être confondue avec la ligature élastique qui est un traitement instrumental abordé plus haut. Après être restée relativement confidentielle pendant quelques années, la ligature sous contrôle Doppler des artères hémorroïdales s est bien répandue en Europe et notamment en France. Elle a l avantage de n être pas ou très peu douloureuse, et de ne nécessiter un arrêt de travail que pendant une courte période (moins de 3 jours en moyenne). Elle aurait une efficacité supérieure à 90 % RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES CONFLIT D INTÉRÊT : missions d enseignements pour les Laboratoires Servier. REMERCIEMENTS au Dr Vincent de Paredes pour sa relecture et ses conseils avisés. en cas d hémorroïdes de grade II-III. Ses effets à long terme doivent être évalués et sa place par rapport aux autres techniques chirurgicales en particulier par rapport à la technique de Longo n est pas encore bien définie. Quelle stratégie de prise en charge générale de la pathologie hémorroïdaire? Le shéma, page 5, présente un algorithme possible de stratégie thérapeutique reposant sur les données actuellement disponibles à propos des différents traitements de la pathologie hémorroïdaire. Il ne s agit nullement d une proposition figée puisque la place de certains traitements est assurément appelée à évoluer au cours des prochaines années. Matériel ligature Doppler Sonde spécifique Doppler introduite en position opératoire Acheson AG, Scholefield JH. Management of haemorrhoids. BMJ 2008 ; 336 : Cataldo P, Ellis CN, Gregorcyk S, Hyman N, Buie WD, Church J, et coll. Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revised). Dis Colon Rectum 2005 ; 48 : COMITÉ SCIENTIFIQUE Allergologie : Pr Jean Bousquet, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier. Cancérologie : Pr David Khayat, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris. Pr Jacques Rouëssé, centre René-Huguenin, Saint-Cloud. Dr Annie Gauvain-Piquard, institut Gustave-Roussy, Villejuif. Cardiologie : Pr Jean-Paul Bounhoure, hôpital Rangueil, Toulouse. Pr Jean-Marc Lablanche, hôpital cardiologique, Lille. Dermatologie : Pr Louis Dubertret, hôpital Saint-Louis, Paris. Pr Jacqueline Sayag, hôpital La Timone, Marseille. Diabétologie : Pr Philippe Passa, hôpital Saint-Louis, Paris. Endocrinologie : Pr Philippe Vague, hôpital La Timone, Marseille. Gastro-entérologie : Pr Marc-André Bigard, CHU Brabois, Nancy. Gériatrie : Dr Laurence Hugonot, Paris. Gynécologie : Dr Alain Tamborini, Paris. Hématologie : Pr Norbert-Claude Gorin, hôpital Saint-Antoine, Paris. Pr Michel Marty, hôpital Saint-Louis, Paris. Hépatologie : Pr Christian Trepo, hôpital Hôtel-Dieu, Lyon. HTA : Pr Xavier Girerd,hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris. Infectiologie : Pr Henri Portier, hôpital du Bocage, Dijon. Lipidologie : Pr Gérard Turpin, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris. Médecine interne : Pr Bernard Devulder, hôpital Claude-Huriez, Lille. Médecine légale : Dr Michel Godfryd, CHS Evreux. Médecine nucléaire : Pr Xavier Marchandise, CHU de Lille Néphrologie : Pr Jean-Pierre Grundfeld, hôpital Necker, Paris. Pr Alain Meyrier, HEGP, Paris. Dr Pierre Simon, centre hospitalier, Saint-Brieuc. Neurologie : Pr Mathieu Zuber, hôpital Sainte-Anne, Paris. Pr Pierre Loiseau, hôpital Pellegrin, Bordeaux. Obstétrique : Pr Serge Uzan, hôpital Tenon,Paris. Ophtalmologie : Dr Gilles Chaine, hôpital Avicenne, Bobigny. Dr Alain Hullo, hôpital Sud, Lyon. ORL : Pr Bernard Fraysse, hôpital Purpan, Toulouse. Pr Pierre Gehanno, hôpital Bichat-Claude-Bernard,Paris. Orthopédie : Pr Gérard Saillant,Paris. Pédiatrie : Pr Christophe Dupont, hôpital Saint Vincent-de-Paul, Paris. Pneumologie : Pr François-Bernard Michel, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier. Pr René Pariente, hôpital Beaujon, Clichy. Psychiatrie : Pr Frédéric Rouillon, CMME Sainte-Anne, Paris. Pr Philippe Parquet, clinique Michel Fontan, CHRU de Lille. Radiologie : Pr Guy Frija, HEGP, Paris. Rhumatologie : Pr Bernard Delcambre, hôpital B, Lille. Pr Xavier Le Loët, Rouen. Sida : Pr Willy Rozenbaum, hôpital Saint-Louis, Paris. Sport : Dr Gérard Porte, clinique du sport, Paris. Travail : Pr Jean-François Caillard, hôpital Charles-Nicolle, Rouen. Pr Jean Loriot, CFPH Montpellier. Urologie : Pr Marc-Olivier Bitker, hôpital Pitié-Salpétrière, Paris. Pr Alain Jardin, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre. 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