AUDIT «HYGIENE DES MAINS» Partie I Observance / pertinence

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1 AUDIT «HYGIENE DES MAINS» Partie I Observance / pertinence RESULTATS NATIONAUX FEVRIER 2011

2 GROUPE DE TRAVAIL THEMATIQUE ELABORATION DE LA METHODOLOGIE ET DE L OUTIL NATIONAL DU GREPHH Daniel ZARO-GONI...Responsable du groupe CCLIN Sud-Ouest Sylvie ARSAC...CCLIN Sud-Est Dr. Martine AUPÉE...CCLIN Ouest Nadine GARREAU...CCLIN Ouest Danièle LANDRIU...CCLIN Paris-Nord Dr. Hubert TRONEL...CCLIN Est Dr. Delphine VERJAT-TRANNOY...CCLIN Paris-Nord EXPLOITATION DES RESULTATS Fabien DANIEL...CCLIN Paris-Nord Nadine GARREAU...CCLIN Ouest Muriel PEFAU...CCLIN Sud-Ouest Karine SABY...CCLIN Est REDACTION DU RAPPORT Muriel PEFAU (CCLIN Sud-Ouest), Dr Martine AUPÉE (CCLIN Ouest), GROUPE DE PILOTAGE ET DE VALIDATION : GREPHH Pr Pascal ASTAGNEAU (CCLIN Paris-Nord) Dr Martine AUPÉE (CCLIN Ouest) Pr Jean-Michel CHABOT (HAS) Valérie DROUVOT (Ministère de la santé et des sports) Dr Catherine LALAND (CCLIN Sud-Ouest) Marie-Alix ERTZSCHEID (CCLIN Ouest) Dr Marine GIARD (CCLIN Sud-Est) Nathalie VERNIER (CCLIN Est) Danièle LANDRIU (CCLIN Paris-Nord) Elizabeth LAPRUGNE-GARCIA (CCLIN Sud-Est) Pr Benoist LEJEUNE (CCLIN Ouest) Pr Christian RABAUD (CCLIN Est) Dr Loïc SIMON (CCLIN Est) Dr Delphine VERJAT-TRANNOY (CCLIN Paris-Nord) Daniel ZARO-GONI (CCLIN Sud-Ouest) 2/58

3 SOMMAIRE INTRODUCTION ET CONTEXTE... 4 Page METHODOLOGIE... 5 I Type d audit... 5 II Champs d'application... 5 III Critères d'inclusion... 5 IV Situations à observer... 5 V Analyse des données... 6 RESULTATS DE L'AUDIT... 8 I Participation des établissements... 8 II Description des observations... 9 III Observance de l'hygiène des mains IV Types d'hygiène des mains observés V Mesures de la conformité DISCUSSION SYNTHESES DES RESULTATS ANNEXES Annexe 1 : Grilles d audit Annexe 2 : Thésaurus et critères de conformité Annexe 3 : Modalités de calcul Annexe 4 : Liste des établissements participant /58

4 INTRODUCTION ET CONTEXTE Les infections nosocomiales sont toujours associées à une morbidité et à des coûts, humain et matériel, importants. L'hygiène des mains est la première mesure de prévention de ces infections. Sa stricte observance est indispensable. L'hygiène des mains bénéficie désormais des nombreux avantages des produits hydroalcooliques : amélioration de l'observance, bonne tolérance, meilleure efficacité/activité. Le 5 décembre 2001, le CTIN (Comité Technique des Infections Nosocomiales) a émis un avis sur la place de la friction hydro-alcoolique dans l hygiène des mains lors des soins : il recommande la friction des mains par les solutions hydro-alcooliques (SHA) "en remplacement" du lavage des mains. Les recommandations 2002, de la Société Française d Hygiène Hospitalière ainsi que les axes de travail du Ministère de la Santé sur le sujet ont depuis rappelé l intérêt des SHA. L expérience acquise avec l organisation récente de l audit d utilisation des solutions hydroalcooliques dans les établissements de santé et l importance de l hygiène des mains dans la maîtrise des infections nosocomiales ont déterminé le choix du GREPHH pour la préparation d un protocole d évaluation de l hygiène des mains. Ce protocole a été mis en ligne en avril Entre octobre 2008 et mars 2009, les CCLIN ont invité les établissements de santé à participer à un audit national. OBJECTIFS DE L AUDIT En s appuyant sur les recommandations 2002 de la SFHH 1 : - Évaluer l observance des gestes d hygiène des mains au cours des soins c'est-à-dire vérifier qu un geste d hygiène des mains est réalisé quand il est attendu. - Évaluer la pertinence des gestes d hygiène des mains c'est-à-dire vérifier que le type d hygiène des mains utilisé est adapté à la situation observée en terme de gestion du risque infectieux. - Mesurer la répartition des différents types d hygiène des mains et évaluer la place de la friction hydro-alcoolique. - Repérer les points à améliorer et définir des axes d amélioration pour lesquels des actions pourront être menées. 1 Société Française d'hygiène Hospitalière. Recommandations pour l'hygiène des mains. 2002: 27 pages 4/58

5 METHODOLOGIE I - TYPE D AUDIT Par observation directe visant à évaluer l observance et la pertinence de l hygiène des mains dans un nombre limité de situations. Cet audit a été réalisé de façon programmée, les personnels audités étant prévenus de sa réalisation et de sa thématique. II - CHAMPS D'APPLICATION - Tous les établissements de santé quels que soient leur statut et leur catégorie. - Tous les services, pôles ou UF. III - CRITERES D'INCLUSION - Population étudiée : les catégories professionnelles concernées par l hygiène des mains : médecins, sages-femmes, infirmières spécialisées, infirmières, aidessoignantes, auxiliaires de puériculture, agents de service, kinésithérapeutes, manipulateurs en électroradiologie médicale, étudiants apparentés, autres - Soins, gestes et actes évalués : tout acte, geste ou soin parmi les 7 situations proposées. - Types d hygiène des mains évalués : désinfection par friction (friction hydroalcoolique), lavage simple, désinfection par lavage (lavage hygiénique). IV - SITUATIONS A OBSERVER Plutôt que d utiliser une liste d opportunités conséquente et forcément non exhaustive, il a été demandé aux établissements d évaluer 7 situations pour lesquelles une observance de 100 % est attendue. Ces situations ont été choisies sur les arguments suivants. Il s agit d une liste de situations : - fréquentes, afin que l audit s applique à un nombre maximum d établissements et de services ; - observables aisément dans la plupart des établissements et des services, quel que soit le type d hygiène des mains utilisée ; - permettant d observer toutes les catégories professionnelles des services de soins et des plateaux médico-techniques ; 5/58

6 - présentant un risque infectieux pour le patient ou de contamination de l environnement ou encore pouvant être à l origine d une transmission croisée manuportée. - permettant d évaluer différents niveaux de risque infectieux : niveaux bas et intermédiaire tels que décrits dans le guide SFHH 2002 ; - donnant lieu à des gestes potentiellement contaminants pour les mains ; - pour lesquelles le type d hygiène des mains attendu est connu et consensuel d où la possibilité d introduire une notion de conformité. Les 7 situations sont les suivantes : - Manipulation des déchets, excréta et linges souillés. - Soins sur peau saine (ex : kinésithérapie, examen clinique tel que l auscultation et la palpation, ). - Change de patients. - Pose de voie veineuse périphérique ou voie sous-cutanée. - Injections intraveineuses et toute manipulation d un dispositif intra vasculaire. - Pose d une sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur. - Prise en charge d un patient nécessitant des précautions complémentaires type «contact» (soin ou «contact» avec le patient ou son environnement) à l'exclusion de tout patient nécessitant des précautions complémentaires en raison d'une infection à Clostridium difficile ou d'une gale. V- ANALYSE DES DONNEES Afin de rester cohérent avec la méthodologie et d'éviter des biais dans l'analyse des données, il a été procédé: - à la suppression des fiches pour lesquelles il y avait des données manquantes; - à la suppression des fiches pour lesquelles l'indication ne correspondait pas à ce qui était défini dans la méthodologie; - au recodage de la conformité avant/après en fonction de la conformité avant et de la conformité après déclarées. Au total, 5% des fiches ont été supprimées. 6/58

7 Rappel des définitions des paramètres évalués OBSERVANCE Quand un geste d hygiène des mains, attendu dans une situation donnée, est réalisé. L observance peut se décliner de la façon suivante : - Observance «avant soin» : pour un soin ou une situation donné, réalisation d une hygiène des mains (quand elle est indiquée) avant soin qu il y ait ou non observance après (cas des situations 2 à 7). - Observance «après soin» : pour un soin ou une situation donné, réalisation d une hygiène des mains (quand elle est indiquée) après le soin qu il y ait ou non observance avant (cas des situations 1 à 7). - Observance «avant et après soin» : pour un soin ou une situation donné, réalisation d une hygiène des mains avant et après (encadrement du soin) quand il y a une indication d hygiène des mains avant et après soin (cas des situations 2 à 7). PROPORTION DES DIFFERENTS TYPES D HYGIENE DES MAINS - Proportion «globale» : pour tous les gestes d hygiène des mains réalisés avant ou après soin - Proportion «avant soin» : pour tous les gestes d hygiène des mains réalisés avant soin - Proportion «après soin» : pour tous les gestes d hygiène des mains réalisés après soin CONFORMITE OBSERVANCE/PERTINENCE Dans cet audit, la conformité repose sur la réalisation d une hygiène des mains quand elle est attendue/indiquée (observance) avec une technique adaptée au niveau de risque infectieux (pertinence). En effet, il ne suffit pas de réaliser une hygiène des mains au bon moment, encore faut-il que le produit utilisé soit adéquat. Ainsi, le lavage simple n est pas suffisant dans la plupart des situations évaluées. Pour chaque situation, la conformité a été évaluée avant soin, après soin puis globalement. La conformité avant et après soin peut être affirmée si l hygiène des mains est conforme avant soin et conforme après soin. 7/58

8 RESULTATS DE L'AUDIT I PARTICIPATION DES ETABLISSEMENTS Au total, 4 CCLINs ont proposé l audit "Hygiène des mains : observance/pertinence". Le tableau 1 présente la répartition des établissements et des observations par CCLIN. TABLEAU 1: Participation des établissements par inter-région Inter-région Nombre d établissements % Nombre d observations Paris-Nord , ,5 Sud-Ouest , ,4 Est , ,4 Ouest 84 11, ,8 Total , ,0 % On note que 762 établissements ont participé à l audit et retourné des données exploitables aux CCLINs. La répartition des établissements participants est présentée dans les tableaux 2 et 3. TABLEAU 2 : Répartition des établissements participants selon leur type Type d établissement Nombre d'établissements participants % de participation CHU 28 3,7 Centres hospitaliers ,4 Etablissements psychiatriques 52 6,8 Hôpitaux locaux 75 9,8 Cliniques MCO ,1 HIA 7 0,9 SSR/SLD ,5 CLCC 12 1,6 EHPAD 13 1,7 HAD 9 1,2 Autres 18 2,4 Total ,0 Les établissements les plus représentés dans cet audit sont les cliniques MCO (28,1%), et les centres hospitaliers (26,4%). On note également une représentation importante des SSR/SLD de 17,5%. 8/58

9 TABLEAU 3: Répartition des établissements participants selon leur statut Statut Nombre d'établissements participants % de participation Public ,6 Privé ,7 PSPH ,7 Total ,0 II DESCRIPTION DES OBSERVATIONS On compte services participants pour un total de observations. Ce qui représente gestes d'hygiène des mains attendus parmi lesquels ont été réalisés, soit 81,2% d observance globale, avant ou après soin. TABLEAU 4 : Répartition des observations selon la discipline Discipline N % Médecine ,6 Chirurgie ,1 Maternité-Obstétrique ,9 Réanimation/Soins Intensifs ,5 SSPI ,7 Bloc Opératoire ,1 Médico-Technique ,1 Hémodialyse ,1 Urgences ,2 Psychiatrie ,5 SSR ,8 SLD ,3 Consultations 818 0,8 EHPAD ,4 Total ,0 Les observations réalisées dans des services de médecine, de chirurgie et de soins de suite et de réadaptation représentent plus de 58% des observations. 9/58

10 TABLEAU 5 : Répartition des observations selon la période Période N % Matin ,4 Après-midi ,6 Nuit ,0 Total ,0 La majorité des observations a eu lieu le matin, à peine un quart l après-midi et seulement 5% la nuit. TABLEAU 6 : Répartition des observations selon la catégorie de personnel Catégorie de personnel N % Infirmière et IDE spécialisée ,9 Médecin ,1 Sage-Femme ,0 Kinésithérapeute ,0 Manipulateur radio ,6 Aide-Soignante / auxiliaire puériculture ,2 Agent Hospitalier ,1 Ambulancier 115 0,1 Brancardier ,0 Etudiant ,1 Autre 973 1,0 Total ,0 Plus de 68% des observations concernent des IDE et des AS/AP et 10% des médecins. Ambulanciers, brancardiers, sages-femmes, manipulateurs radio sont les catégories les moins représentées. TABLEAU 7 : Répartition des observations selon la situation Situation observée N % Manipulation des déchets, excréta et linges souillés ,2 Soins sur peau saine ,3 Change de patient ,7 Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée ,4 Injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV ,6 Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur ,1 Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires ,9 Total ,0 Les soins sur peau saine ont été les plus observés des 7 situations (38,3%). Les gestes invasifs (situations 4 à 6) représentent 23% des observations. 10/58

11 TABLEAU 8 : Répartition des observations (en %) selon la catégorie de personnels et la situation observée (N=99 414) Catégorie professionnelle Infirmière et IDE spécialisée Déchets, excréta linge sale Situation observée Inj. IV Peau Pose Change Manip Sonde saine VVP, SC DIV Précautions contact Total 10,0 30,5 6,7 17,5 29,0 2,1 4,3 100,0 Médecin 1,0 85,4 0,7 4,7 4,6 0,9 2,7 100,0 Sage-Femme 5,0 51,2 5,5 12,9 15,3 8,5 1,7 100,0 Kinésithérapeute 0,9 94,7 0,6 0,3 0,2 0,1 3,3 100,0 Manipulateur radio 6,6 53,3 1,1 15,7 21,1 0,1 2,0 100,0 Aide-Soignante/ Aux. puériculture 29,6 26,5 39,3 0,2 0,3 0,1 3,9 100,0 Agent Hospitalier 61,9 13,4 21,3 0,0 0,1 0,0 3,2 100,0 Ambulancier 9,6 75,7 0,9-0,9-13,0 100,0 Brancardier 13,0 75,9 5,5 0,3-0,2 5,1 100,0 Etudiant 17,5 39,0 13,5 9,0 15,8 1,0 4,2 100,0 Autre 17,2 51,0 12,6 3,6 12,2-3,4 100,0 Les situations observées se répartissent, comme on pouvait s y attendre, différemment selon les catégories professionnelles, tout en restant cohérentes. Dans toutes les catégories professionnelles, les observations lors de soins sur peau saine sont les plus représentées sauf chez les AS/AP et les agents hospitaliers. Chez ces derniers 62% des observations portaient sur la situation 1 et pour les AS/AP, 39% portent sur la situation 3 «change des patients». 11/58

12 TABLEAU 9 : Répartition des observations (en %) selon la discipline et la situation observée (N=99 414) Situation observée Discipline Déchets, excréta linge sale Peau saine Change Pose VVP, SC Inj. IV Manip DIV Sonde Précautions contact Total Médecine 15,6 39,2 14,2 8,2 17,8 0,7 4,3 100,0 Chirurgie 18,8 37,9 13,8 8,6 16,5 1,1 3,3 100,0 Maternité- Obstétrique 16,7 47,2 13,9 7,5 10,5 2,9 1,1 100,0 Réanimation/Soins 13,2 38,5 13,6 6,0 20,4 1,7 6,7 100,0 Intensifs SSPI 11,1 35,3 3,2 20,3 28,4 0,8 1,0 100,0 Bloc Opératoire 21,3 22,3 2,7 29,1 19,8 3,6 1,2 100,0 Médico-Technique 11,7 53,2 2,8 11,8 17,4 1,1 2,0 100,0 Hémodialyse 20,5 16,9 1,5 18,4 40,4 0,2 2,1 100,0 Urgences 11,8 46,9 7,1 15,9 15,3 1,6 1,6 100,0 Psychiatrie 36,1 31,3 19,0 4,7 6,9 0,3 1,6 100,0 SSR 18,3 43,9 18,0 5,4 6,1 1,4 6,9 100,0 SLD 19,7 26,9 40,2 5,6 3,0 0,6 4,0 100,0 Consultations 10,0 71,9 2,1 5,6 5,6 2,8 2,0 100,0 EHPAD 22,4 29,7 37,7 4,7 2,9 0,5 2,1 100,0 Total 18,2 38,3 16,7 8,4 13,6 1,1 3,9 100,0 Les soins sur peau saine correspondent à la situation la plus observée en fonction de la discipline, sauf pour certains secteurs où elle vient en seconde position, après les injections et manipulation de dispositifs intra vasculaires (hémodialyse), pose de voie veineuse (bloc opératoire), change des patients (SLD et EHPAD) et manipulation de déchets, linge sale (psychiatrie). III OBSERVANCE DE L'HYGIENE DES MAINS L'observance est calculée en rapportant le nombre de gestes d hygiène des mains réalisés au nombre de gestes d'hygiène des mains attendus (indiqués). Dans les tableaux suivants, pour l'observance globale «avant et après soin» et l observance «avant soin», la situation 1 (manipulation de déchets ) n'est pas prise en compte puisqu'un geste d hygiène des mains n'est pas attendu avant (cf. page 7 et annexe 3). 12/58

13 TABLEAU10 : Observance de l'hygiène des mains Observance Situations N % Observance avant et après soin 2 à ,2 Observance avant soin 2 à ,1 Observance après soin 1 à ,8 Absence d'hygiène avant et après 2 à ,1 L observance avant et après soin est de 67,2%. On note que l observance après soin est meilleure que l observance avant soin. Dans 10% des situations observées, il n y a aucun geste d hygiène des mains, ni avant, ni après le soin. TABLEAU 11 : Observance de l'hygiène des mains selon la discipline Avant et après soin Avant soin Après soin Discipline N % N % N % Médecine , , ,5 Chirurgie , , ,8 Maternité-Obstétrique , , ,1 Réanimation/Soins Intensifs , , ,0 SSPI , , ,9 Bloc Opératoire , , ,7 Médico-Technique , , ,5 Hémodialyse , , ,8 Urgences , , ,0 Psychiatrie , , ,2 SSR , , ,7 SLD , , ,4 Consultations , , ,8 EHPAD , , ,7 Les meilleures observances (autour de 70%) avant et après soin sont observées en maternité obstétrique, hémodialyse, EHPAD, SSR et réanimation. L observance la plus faible est celle des secteurs de consultations (46,6%) et des blocs opératoires (48,5%). A noter qu au bloc opératoire, l observance est calculée sur les différents types d hygiène des mains mais pas sur la désinfection chirurgicale (Cf. exclusions). L observance après soin est globalement meilleure que l observance avant soin, hormis en maternité obstétrique, en bloc opératoire et hémodialyse. 13/58

14 TABLEAU 12 : Observance de l'hygiène des mains selon la période Avant et après Avant soin Après soin Période N % N % N % Matin , , ,9 Après-midi , , ,8 Nuit , , ,1 L observance est meilleure la nuit que ce soit avant soin, après ou avant et après soin (p<0,05; test du chi-deux). TABLEAU 13 : Observance de l'hygiène des mains selon la catégorie de personnel Avant et après soin Avant soin Après soin Catégorie de personnel N % N % N % Infirmière et IDE spécialisée , , ,9 Médecin , , ,2 Sage-Femme , , ,4 Kinésithérapeute , , ,4 Manipulateur radio , , ,7 Aide-Soignante/ Auxiliaire puériculture , , ,3 Agent Hospitalier , , ,4 Ambulancier 18 17, , ,7 Brancardier , , ,0 Etudiant , , ,5 Autre , , ,8 L observance la meilleure avant et après soin est observée chez les sages-femmes (77,4%), les IDE (73,3%) et les étudiants (71,2%). C est chez les ambulanciers que l observance est la plus faible (17,3%). Chez ces derniers l observance est plus importante après soin (41,7%). Après soin, ce sont les IDE, les AS/AP, les étudiants et les sagesfemmes qui sont les plus «observants». 14/58

15 TABLEAU 14 : Observance de l'hygiène des mains selon la situation de soins Avant et après soin Avant soin Après soin Situation N % N % N % Manipulation des déchets, excréta et linges souillés ,9 Soins sur peau saine , , ,0 Change de patient , , ,0 Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée , , ,0 Injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV , , ,1 Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur , , ,8 Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires , , ,5 C est pour les gestes d hygiène des mains avant gestes invasifs que l observance avant et après soin est la meilleure, variant de 73,9 à 84,3%. Pour ces gestes, l observance est meilleure après le soin qu avant, hormis pour la pose de voie veineuse périphérique. Pour les soins sur peau saine, l observance avant et après est de 58,9%. Lors de la prise en charge d un patient nécessitant des précautions complémentaires de type «contact», l observance après soin est de 88,5%. L'observance avant geste invasif est de 85,4 % ( / ). Elle témoigne de la prise en compte du risque infectieux pour le patient, elle a été calculée sur les situations de pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée, d'injection IV et de pose de sonde urinaire. La prévention de la transmission croisée, calculée sur les situations de soins sur peau saine, de change de patient et de prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires, est de 80,9 % ( / ) après soin. Le tableau suivant propose la répartition des gestes d hygiène des mains réalisés selon la situation de soins dans le cas où une hygiène des mains était attendue avant et après le soin. TABLEAU 15 : Observance de l'hygiène des mains selon la situation de soins (situations 2 à 7) Avant et après soin Avant soin uniquement Après soin uniquement Absence d'hdm Situation N % N % N % N % Soins sur peau saine , , , ,8 Change de patient , , , ,8 Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée , , , ,1 Injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV , , , ,5 Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur ,3 68 6,2 71 6,5 33 3,0 Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires , , , ,7 15/58

16 On remarque que l observance avant et après soin varie de 58,9% à 84,3% selon les situations. Mais on constate que dans 10% des observations d injection IV et manipulation de dispositif IV et 6,6% des poses de VVP ou sous cutanée, l hygiène des mains est réalisée uniquement après soin. Quant à l absence d hygiène des mains, elle atteint 14,8% pour les soins sur peau saine et varie de 3 à 6,5% lors des gestes invasifs. Lors de la prise en charge d un patient nécessitant des précautions complémentaires de type contact, il y a absence d hygiène des mains dans 6,7% des observations (N=255). TABLEAU16 : Absence d HDM selon la situation Absence d'hygiène des mains AVANT Absence d'hygiène des mains APRES Situation observée N % N % Manipulation des déchets, excréta et linges souillés ,1 Soins sur peau saine ,0 Change de patient ,0 Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée ,7 - - Injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV ,8 - - Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur 104 9,5 - - Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires ,5 Si l on s attache à analyser plus finement l absence d hygiène des mains, elle varie de 9,5 à 16,8% avant un geste invasif et de 11,5 à 23% après une situation à risque de transmission croisée. IV TYPES D'HYGIENE DES MAINS OBSERVES La proportion d'utilisation des différents types d'hygiène des mains est calculée en rapportant le nombre de gestes d'hygiène des mains d'un type donné (friction hydro-alcoolique, lavage simple, lavage hygiénique) au nombre de gestes d'hygiène des mains réalisés selon le type d'hygiène des mains recommandé (friction hydro-alcoolique+lavage simple+lavage hygiénique) (cf. Annexe 3). Cette mesure est faite indépendamment de l'indication. 16/58

17 TABLEAU 17: Proportion des différents types d'hygiène des mains Globale Avant soin Après soin Type d'hygiène des mains N % N % N % Friction hydro-alcoolique (FHA) , , ,6 Lavage simple (LS) , , ,2 Lavage hygiénique (LH) , , ,2 Dans 75% des gestes d hygiène des mains observés, la friction hydro-alcoolique est utilisée. Les soins encadrés par une friction hydro-alcoolique représentent 63,2 % (soit / ) des soins pour lesquels une hygiène des mains est réalisée avant et après. Le lavage hygiénique des mains est utilisé dans 2,7% des situations, avant et après le soin. TABLEAU 18 : Proportion globale des différents types d'hygiène des mains selon la discipline Friction hydroalcoolique Lavage simple Lavage hygiénique Discipline N % N % N % Médecine , , ,5 Chirurgie , , ,4 Maternité-Obstétrique , , ,7 Réanimation/Soins Intensifs , , ,5 SSPI , , ,9 Bloc Opératoire , , ,0 Médico-Technique , , ,4 Hémodialyse , , ,6 Urgences , , ,3 Psychiatrie , , ,1 SSR , , ,5 SLD , , ,2 Consultations , ,3 41 4,2 EHPAD , , ,5 C est dans les SLD, les services de chirurgie, les SSR et les services de médecine que les produits hydro-alcooliques sont les plus utilisés (77,3 à 80,5% des gestes d HDM observés). Les SSPI, les blocs opératoires et les secteurs d hémodialyse utilisent encore le lavage hygiénique des mains dans 6,9 à 9,6 % des gestes d HDM observés. TABLEAU 19 : Proportion globale des différents types d'hygiène des mains selon la période Friction hydro-alcoolique Lavage simple Lavage hygiénique Période N % N % N % Matin , , ,6 Après-midi , , ,6 Nuit , , ,3 Quelque soit la période, la part d utilisation des produits hydro-alcooliques est assez voisine. 17/58

18 TABLEAU 20 : Proportion globale des différents types d'hygiène des mains selon la catégorie de personnels Friction hydroalcoolique Lavage simple Lavage hygiénique Catégorie de personnel N % N % N % Infirmière et IDE spécialisée , , ,0 Médecin , , ,3 Sage-Femme , , ,3 Kinésithérapeute , ,6 81 1,4 Manipulateur radio , ,7 31 1,4 Aide-Soignante/ Auxiliaire puériculture , , ,3 Agent Hospitalier , , ,5 Ambulancier 53 79, ,4 1 1,5 Brancardier , ,2 7 0,7 Etudiant , , ,0 Autre , ,5 14 1,1 Brancardiers, manipulateurs en électroradiologie et médecins sont les catégories professionnelles chez lesquelles on observe la plus forte proportion d utilisation de la friction hydro-alcoolique, (81,2 à 88,1% des observations). Dans 7,3% des observations, les sagesfemmes utilisent encore le lavage hygiénique. TABLEAU 21 : Proportion globale des différents types d'hygiène des mains selon la situation de soins Friction hydroalcoolique Lavage simple Lavage hygiénique Situation N % N % N % Manipulation des déchets, excréta et linges souillés , , ,9 Soins sur peau saine , , ,3 Change de patient , , ,3 Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée , , ,4 Injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV , , ,3 Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur , , ,3 Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires , , ,1 Lors de la prise en charge d un patient nécessitant des précautions complémentaires de type «contact», la proportion d utilisation de la friction hydro-alcoolique est de 78,1% ; mais un lavage simple est observé dans 15,8% des cas. Un lavage simple des mains est également observé lors de la pose d une sonde urinaire à demeure ou lors d un sondage évacuateur dans 21,2% des observations. 18/58

19 TABLEAU 22 : Proportion des différents types d'hygiène des mains, avant ou après soin, selon la situation AVANT SOIN Friction hydro-alcoolique Lavage simple Lavage hygiénique Situation N % N % N % Soins sur peau saine , , ,3 Change de patient , , ,0 Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée Injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires , , , , , , , , , , , ,7 APRES SOIN Friction hydro-alcoolique Lavage simple Lavage hygiénique Situation N % N % N % Manipulation des déchets, excréta et linges souillés , , ,2 Soins sur peau saine , , ,2 Change de patient , , ,5 Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée Injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires , , , , , , , ,4 63 6, , , ,3 L analyse plus fine des types d HDM utilisés avant ou après soin en fonction des différentes situations, confirme que les savons antiseptiques sont surtout utilisés avant geste invasif, et plus particulièrement avant sondage urinaire ou sondage évacuateur. 19/58

20 V MESURES DE LA CONFORMITE CONFORMITE OBSERVANCE/PERTINENCE Ce calcul s'effectue en rapportant le nombre de situations conformes au nombre de situations observées (cf. Annexe 3). TABLEAU 23 : Conformité observance/pertinence Conformité N % Conformité avant et après soin ,7 Conformité avant soin ,4 Conformité après soin ,7 La conformité avant et après soin est de 66,7%. Comme pour l observance, la conformité est meilleure après soin (79,7%) qu avant (77,4%). TABLEAU 24 : Conformité observance/pertinence selon la discipline Avant et après soin Avant soin Après soin Discipline N % N % N % Médecine , , ,6 Chirurgie , , ,6 Maternité-Obstétrique , , ,0 Réanimation/Soins Intensifs , , ,8 SSPI , , ,9 Bloc Opératoire , , ,1 Médico-Technique , , ,9 Hémodialyse , , ,2 Urgences , , ,4 Psychiatrie , , ,6 SSR , , ,8 SLD , , ,6 Consultations , , ,2 EHPAD , , ,2 La conformité la meilleure avant et après soin est observée en EHPAD (72,7%) et SSR (70,7%), la plus faible en secteurs de consultations (48,3%), bloc opératoire (49,7%) et SSPI (53,2%). Les conformités sont globalement meilleures «après soin», sauf en maternitéobstétrique, bloc opératoire, hémodialyse et psychiatrie. 20/58

21 TABLEAU 25 : Conformité observance/pertinence selon la période Avant et après soin Avant soin Après soin Période N % N % N % Matin , , ,8 Après-midi , , ,7 Nuit , , ,6 La conformité avant et après soin est meilleure la nuit que le jour, il en est de même pour la conformité après soin (p<0,05; test du chi-deux). La conformité avant soin est meilleure le matin (p<0,05; test du chi-deux). TABLEAU 26 : Conformité observance/pertinence selon la catégorie de personnel Avant et après soin Avant soin Après soin Catégorie de personnel N % N % N % Infirmière et IDE spécialisée , , ,3 Médecin , , ,8 Sage-Femme , , ,0 Kinésithérapeute , , ,1 Manipulateur radio , , ,5 Aide-Soignante/ Auxiliaire puériculture , , ,3 Agent Hospitalier , , ,0 Ambulancier 21 18, , ,0 Brancardier , , ,1 Etudiant , , ,7 Autre , , ,8 Les catégories professionnelles chez lesquelles la conformité «avant et après soin» est la meilleure sont les AS/AP, les étudiants, les IDE, les sages-femmes. C est chez les ambulanciers et les brancardiers qu elle est la plus faible (18,3 et 39,3%). 21/58

22 TABLEAU 27 : Conformité observance/pertinence selon la situation de soins Avant et après soin Avant soin Après soin Situation N % N % N % Manipulation des déchets, excréta et linges souillés ,3 Soins sur peau saine , , ,8 Change de patient , , ,6 Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée , , ,3 Injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV , , ,6 Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur , , ,9 Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires , , ,2 Selon la situation de soins observée, la conformité avant et après soin varie de 59,6% pour les soins sur peau saine à 72,6% lors du change des patients. La conformité avant geste invasif varie de 73,3% (pose de voie veineuse périphérique) à plus de 77% (injection IV et pose de sonde urinaire). Après prise en charge d un patient nécessitant des précautions complémentaires de type «contact», la conformité est de 75,2%. CONFORMITE DANS L'ENCHAINEMENT DES SOINS Il s'agit du pourcentage de situations où il y a conformité de l'hygiène des mains entre deux soins, c'est-à-dire une conformité "après" le premier soin associée à une conformité "avant" le second soin. Cette conformité est évaluée dans le cas de non changement de chambre (qu'il y ait changement de patient ou non) (cf. Annexe 3) L'hygiène des mains réalisée est conforme (observance et pertinence) dans 79,7% des cas lors de l'enchaînement des soins (9 612 / ). 22/58

23 NON-CONFORMITES Les non-conformités concernent : - l'utilisation d'une association non recommandée de deux types d'hygiène des mains. Les associations lavage simple + friction hydro-alcoolique ou lavage hygiénique + friction hydro-alcoolique ont été utilisées dans 2,2 % des cas d'hygiène des mains réalisés (soit / ). - l'utilisation du lavage simple au lieu du lavage hygiénique pour l'hygiène des mains "avant geste" dans 3 situations de soins invasifs: pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée, injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV, pose sonde urinaire à demeure et sondage évacuateur. TABLEAU 28 : Non pertinence du lavage simple avant certaines situations Lavage Simple avant Situation N % Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée ,5 Injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV ,5 Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur ,0 Sur l'ensemble de ces situations la non pertinence globale est de 14,0 % (soit / ). - l'utilisation du lavage simple au lieu du lavage hygiénique pour l'hygiène des mains "après soin" dans la situation de prise en charge d'un patient nécessitant des précautions de type contact»». Dans ce cas, la non pertinence est de 13,9 % (471 / 3 391). 23/58

24 DISCUSSION Suite à la Circulaire n DGS/SD5C - DHOS/E2/2005/384 du 11 août 2005 relative à la stratégie nationale d audit des pratiques en hygiène hospitalière, des audits d observance de l hygiène des mains avaient été proposés en 2006 par les 5 CCLINs, mais avec des méthodologies différentes. Le premier audit sur l hygiène des mains réalisé en France avec une méthodologie commune a porté sur l observance et la pertinence des gestes d hygiène des mains. Proposé par le Groupe d Evaluation des Pratiques en Hygiène Hospitalière, il s est déroulé entre octobre 2008 et mars Il a été réalisé par observation directe ce qui est considéré comme le «gold standard» mais est très coûteux en temps et personnel comme le souligne M.P. Stevens 2. Si l observation directe permet de connaître précisément l observance et la pertinence, elle a pour limite l effet Hawthorne qui veut que l individu observé modifie son comportement. Autre limite, des observateurs peuvent avoir des appréciations différentes, d où l importance que les auditeurs aient une formation à l audit et une parfaite connaissance de l hygiène des mains. Enfin la façon d organiser l audit, période prédéfinie, affichage et programmation dans les établissements, a pu introduire des biais concourant à améliorer les taux d observance. Participation Même si la participation a été assez hétérogène selon les interrégions, 762 établissements ont réalisé cet audit, permettant l observation de gestes d hygiène des mains, ce qui représente un effectif conséquent. Dans une récente revue de la littérature, incluant 97 articles, Erasmus 3 note des échantillons d observations variant de 19 à La plupart des études comportent 500 à observations. Il fait état d un taux d observance moyen de 40% (moins de 20 à plus de 80% selon les travaux). De même T. Dierssen-Sotos 4, sur opportunités, montre que l observance globale sur 3 établissements espagnols passe entre 2006 et 2007 de 40,5% à 46,1%. Les échantillons les plus importants publiés sont ceux des audits de M.P. Stevens et du CCLIN Sud-Ouest 5 qui portent sur plus de observations. Résultats globaux observance /pertinence Pour la première fois, une conformité globale a été étudiée, c est à dire l observance associée à la pertinence (on a réalisé un GHM alors qu il était indiqué et en utilisant le produit adapté), on constate que la conformité avant et après soin est de 66,7%. Elle est obtenue dans 77,4% des observations avant soin et dans 79,7% après soin. Il n est pas observé de réelle différence de conformité selon la période de travail, mais dans tous les cas, elle était bien meilleure après le soin qu avant chez toutes les catégories de personnel sauf chez les AS/AP et les agents hospitaliers. On note que la conformité avant et 2 Stevens MP et al. Watching them wash. Description of a hand hygiene observation program. Control Hosp Epidemiol 2010;31(2) : Erasmus V ; et al. Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(3): Dierssen-Sotos et al. Evaluating the impact of a hand hygiene campaign on improving adherence.am J Infect control 2010;38(3) : Venier AG et al. Performance of hand hygiene in 214 healthcare facilities in South-western France. J Hosp Infect 2009,71(3) : /58

25 après est meilleure (71,6%) chez les AS/AP. Lors d enchaînements de soins, la conformité a été obtenue dans 79,7% des observations (9 612 / ). Ces résultats sont sensiblement identiques à ceux obtenus pour l observance avant et après soins, l observance après soin est également meilleure (82%) que l observance avant soin (75%). V. Erasmus, souligne également que peu d études évaluent l observance avant et après le soin, et qu elle est meilleure après le «contact» avec le patient qu avant (taux médian 30 à 40% vs 20%). C est dans les unités de soins intensifs que l observance est la moins bonne. Entre octobre 2007 et septembre 2008, sur la base de observations, M.P. Stevens 6 évalue à 84% l observance pour l hygiène des mains non pas avant et après un soin, mais à l entrée et à la sortie de la chambre. Cette étude nationale rapporte que dans 10,1% des cas, il n y a aucune observance de l hygiène des mains. L absence d hygiène des mains est également rapportée par A.G. Venier 7 sur 214 établissements de santé de l inter-région Sud Ouest. Elle met en évidence que 24% des soins ne sont encadrés par aucune hygiène des mains. Lors des actes invasifs, l hygiène des mains visant à prévenir le risque infectieux pour le patient est réalisée dans 55% des observations dans cette même étude. Catégories professionnelles/discipline /Situations de soins Dans notre rapport d audit, la catégorie professionnelle la plus «observante» avant et après soin est celle des sages-femmes suivie par les IDE puis par les étudiants. L observance des médecins est inférieure à 50% avant et après soin. Nous avons noté l observance la plus faible chez les ambulanciers et les brancardiers. Hormis pour les sages-femmes, l observance est toujours meilleure après le geste observé qu avant. L observance avant et après soin est plus importante pour les IDE que pour les médecins (73% vs 47%). Pour Erasmus 8, les infirmier(e)s sont plus observant(e)s que les médecins (48% vs 32%), quant aux autres catégories professionnelles, elles ne sont pas analysées assez finement pour permettre une comparaison. L observance par catégorie professionnelle varie pour Stevens 9 de 66,3% pour les médecins à 87,5% pour les kinésithérapeutes respiratoires, dans un hôpital de 820 lits. En considérant l observance par service, il remarque que c est dans les services d urgence qu elle est la moins bonne (53%). L observance la meilleure (93%) est obtenue dans un secteur de greffe de moelle osseuse. Il note que les médecins de ce secteur atteignent un taux d observance de 100%. Si l observance avant et après soin reste globalement meilleure que celle que les auteurs précédemment cités ont mise en évidence, elle varie également selon la discipline du service. Les services dans lesquels l observance «avant-après» est la moins bonne sont les secteurs de consultations (46,6%), le bloc opératoire (48,5%), les salles de surveillance postinterventionnelle (55,2%) et les urgences (59,9%). La meilleure observance est enregistrée dans les services de maternité (71,1%), puis dans les EHPAD (70,3%). 6 Stevens MP et al. Op cité 7 Venier AG et al. Performance of hand hygiene in 214 healthcare facilities in South-western France. J Hosp Infect 2009,71(3) : Erasmus V ; et al. Op cité 9 Stevens MP et al. Op cité 25/58

26 L observance varie selon la situation de soins observée. Pour les gestes invasifs, nous avons montré que l observance de l hygiène des mains avant et après soin, varie de 73,9 à 84,3%. Elle est de 88,3% avant la pose d une voie veineuse périphérique, de 90,5% avant la pose d une sonde urinaire et de 83,2% avant injection intraveineuse ou manipulation de dispositif intravasculaire. Après la prise en charge d un patient nécessitant des précautions complémentaires de type «contact», elle est de 88,5%. Dans le travail publié par le CCLIN Sud-Ouest 10, l observance après prise en charge d un patient nécessitant des précautions complémentaires «contact» était de 71%. Type d hygiène des mains/ solutions hydro-alcooliques Dans le travail que nous présentons, 75% des GHM observés avant ou après un soin sont des frictions hydro-alcooliques alors que seules 63,2% des situations sont encadrées par une friction hydro-alcoolique. Peu d études évaluent l utilisation des produits hydro-alcooliques, A.G. Venier 11 observe que la proportion globale d utilisation des PHA passe de 15,3% à 48,4% entre deux études réalisées en 1999 et Les médecins, les manipulateurs en électroradiologie et les brancardiers sont les plus gros utilisateurs des PHA (respectivement 81,2%, 81,8% et 88,1% des gestes d hygiène des mains pour chacune de ces catégories professionnelles). Les services de longue durée (SLD), de chirurgie, de soins de suite et réadaptation (SSR) et de médecine sont les plus utilisateurs de PHA (respectivement 80,1%, 79,4%, 77,8% et 77,3%). Dans les situations retenues pour cet audit, le lavage hygiénique est pratiqué dans une faible proportion (2,7%). C est pour la pose de sonde urinaire ou sondage évacuateur, la pose de voie veineuse et la prise en charge d un patient nécessitant des précautions complémentaires de type «contact» qu il est le plus observé. Il concerne essentiellement les sages-femmes et les IDE. Les services concernés par cette pratique sont essentiellement les services d hémodialyse, les blocs opératoires et les SSPI. Il est certainement utile de rappeler que dans les recommandations récentes, la friction avec un produit hydro-alcoolique est la technique d hygiène des mains à privilégier Les non conformités mises en évidence tiennent soit à des associations non recommandées, soit à l utilisation du lavage simple au lieu de la friction hydro-alcoolique ou du lavage hygiénique, notamment pour des actes invasifs ou après la prise en charge d un patient nécessitant des précautions complémentaires de type contact. L analyse des conformités en fonction de la situation observée amène à s interroger sur la perception du risque. On remarque que pour les gestes invasifs, la conformité avant le soin est inférieure à la conformité après soin, comme s il n y avait pas de prise de conscience du risque auquel on expose le patient en réalisant le geste. Ce point avait également 14 été 10 Venier AG et al. Op cité 11 Venier AG et al. Op cité 12 Société Française d'hygiène Hospitalière. Recommandations pour l'hygiène des mains. Juin 2009: 100 pages. 13 OMS. Résumé des recommandations de l OMS pour l hygiène des mains au cours des soins: pages. 14 Erasmus V ; et al. Op cité 26/58

27 relevé par V. Erasmus. C est particulièrement vrai pour la pose de sonde urinaire où la conformité avant pose est de 77,5% alors qu elle est de 86,9% après la pose. CONCLUSION Pour la deuxième fois depuis sa création, le GREPHH a proposé aux établissements de santé un audit national de pratiques. Après la préparation cutanée de l opéré, le thème «observance-pertinence» de l hygiène des mains a été retenu. Tous les établissements volontaires ont eu la possibilité de transférer leurs données à leur CCLIN de rattachement. C est ainsi que 762 ES répartis sur 4 inter-régions ont participé à cet audit entre fin 2008 et mars 2009, réalisant plus de observations de gestes d hygiène des mains. Il a permis de constater la place prise par les PHA qui ont été utilisés dans les ¾ des observations. Par contre, l observance et la conformité avant et après soin, bien que s améliorant progressivement, restent voisines de 67%, donc encore loin des 100% attendus. Des variations des taux d observance et de conformité sont observables selon les catégories professionnelles ou les disciplines des services audités. La perception du risque pour le personnel reste un facteur plus important de conformité de l hygiène des mains que la protection du patient. Des non-conformités ont pu être mises en évidence, notamment la non pertinence lors de la réalisation de gestes invasifs et de la prise en charge d un patient nécessitant des précautions complémentaires de type «contact». Ces différents constats permettront aux établissements de proposer des actions correctives visant à améliorer la qualité des soins. Le GREPHH remercie l ensemble des participants à cet audit. 27/58

28 SYNTHESE DES RESULTATS Résultats de l'audit Inter-CCLIN "Hygiène des mains " Participation : Résultats Nombre d'établissements : 762 Observance avant et après soin Nombre de services participants: Observance avant soin Observance après soin 67,2% 75,1% 81,8% Description des observations : Les résultats attendus pour l'observance : 100 % Nombre d'observations : Conformité avant et après soin Répartition par situation N % Conformité avant soin Manipulation des déchets ,2% Conformité après soin 66,7% 77,4% 79,7% Soins sur peau saine ,3% Les résulats attendus pour l'observance globale : 100 % Change de patient ,7% Les résultats attendus pour la conformité : 100 % Pose de voie veineuse ,4% Injection IV et manip. DIV ,6% Proportion utilisation FHA globale Pose sonde urinaire à demeure ,1% Proportion utilisation FHA avant soin Prise en charge patient ,9% Proportion utilisation FHA après soin Proportion utilisation FHA avant et après soin Répartition par catégorie de personnel N % Résultats spécifiques 75,1% 76,9% 73,6% 63,2% Infirmière et IDE spécialiée ,9% Médecin ,1% Avant geste invasif 85,4% Aide-Soignante/ aux. Puer ,2% Prévention transmission croisée 80,9% Autres ,9% Audit "Hygiène des mains" Les résultats détaillés figurent dans le rapport d'analyse. 28/58

29 ANNEXES ANNEXE 1 : ANNEXE 2 : ANNEXE 3: ANNEXE 4 : Grilles d audit Thésaurus et critères de conformité Modalités de calcul Liste des établissements participants 29/58

30 ANNEXE 1 GRILLES D AUDIT FICHE ETABLISSEMENT Code de l établissement : C-CLIN : 1. Paris-Nord 2. Ouest 3. Est 4. Sud-Est 5. Sud-Ouest Type d établissement : 1. CHR/CHU 2. CH/CHG 3. CHS/Psy 4. Hôp. Local 5. Clinique MCO 6. H. I. Armées 7. SSR/SLD 8. CLCC 9. EHPAD 10. HAD 11. Autre Statut : 1. Public 2. Privé 3. PSPH Nombre total de lits : Nombre total de services : FICHE VALIDEE : Oui Non 30/58

31 FICHE OBSERVANCE / PERTINENCE Code ETS : Code service : Nom (ou code) de l auditeur : Date : / / CODAGE Période d observation CODAGE Discipline du service. Catégorie de personnel. 1 Matin 2 Après-midi 3 Nuit OBSERVATION N 1 CODAGE OBSERVATION N 2 CODAGE Situation observée (1 à 7) Changement de patient 1 Oui 2 Non Changement de chambre 1 Oui 2 Non Hygiène des mains indiquée pour la situation observée AVANT CODAGE AVANT CODAGE 1 Oui 2 Non 1 Oui 2 Non Hygiène des mains réalisée 1 Oui 2 Non 1 Oui 2 Non Si réalisée : type d hygiène utilisé 1 Friction alcoolique 2 Lavage simple 3 Lavage hygiénique 1 Friction alcoolique 2 Lavage simple 3 Lavage hygiénique Conformité AVANT 1 Oui 2 Non 1 Oui 2 Non Hygiène des mains indiquée pour la situation observée APRES CODAGE APRES CODAGE 1 Oui 2 Non 1 Oui 2 Non Hygiène des mains réalisée 1 Oui 2 Non 1 Oui 2 Non Si réalisée : type d hygiène utilisé 1 Friction alcoolique 2 Lavage simple 3 Lavage hygiénique 1 Friction alcoolique 2 Lavage simple 3 Lavage hygiénique Conformité APRES 1 Oui 2 Non 1 Oui 2 Non Conformité AVANT/APRES AVANT/APRES CODAGE AVANT/APRES CODAGE 1 Oui 2 Non 1 Oui 2 Non FICHE VALIDEE : Oui Non N DE SAISIE FICHE : 31/58

32 ANNEXE 2 THESAURUS ET CRITERES DE CONFORMITE Liste et codes des disciplines de service DISCIPLINE DU SERVICE CODES Médecine 1 Chirurgie 2 Maternité-Obstétrique 3 Réanimation / Soins intensifs 4 SSPI 5 Bloc opératoire 6 Médico-technique 7 Hémodialyse 8 Urgences 9 Psychiatrie 10 SSR 11 SLD 12 Consultations 13 EHPAD 14 32/58

33 Liste et codes des catégories de personnel CATEGORIE DE PERSONNEL CODES Infirmière et IDE spécialisée 1 Médecin 2 Sage-Femme 3 Kinésithérapeute 4 Manipulateur Radio 5 Aide-Soignante / auxiliaire puériculture 6 Agent Hospitalier 7 Ambulancier 8 Brancardier 9 Etudiant 10 Autre 11 33/58

34 Liste et codes des catégories de situation CATEGORIE DE SITUATION CODES Manipulation des déchets, excréta et linges souillés 1 Soins sur peau saine : examen clinique (auscultation, palpation), kinésithérapie, 2 Change de patient 3 Pose de voie veineuse périphérique et sous-cutanée 4 Injections IV et toute manipulation d un dispositif intra-vasculaire 5 Pose d une sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur 6 Prise en charge d un patient nécessitant des précautions complémentaires type «contact» (soin ou «contact» avec le patient ou son environnement) 7 34/58

35 Liste et codes des différents types d hygiène des mains observables TYPES D HYGIENE DES MAINS CODES Fortement recommandé Friction hydro-alcoolique (FHA) 1 Recommandé Lavage simple (LS) 2 Lavage hygiénique (LH) 3 Non recommandé LS puis FHA 12 LH puis FHA 13 35/58

36 Indications pour un geste d hygiène des mains dans les 7 situations proposées SITUATIONS A OBSERVER INDICATION POUR UNE HYGIENE DES MAINS AVANT APRES 1 Manipulation des déchets, excréta et linges souillés 2 Soins sur peau saine : examen clinique (auscultation, palpation), kinésithérapie, NON OUI OUI OUI 3 Change de patient OUI OUI 4 Pose de voie veineuse périphérique et souscutanée 5 Injections IV et toute manipulation d un dispositif intra-vasculaire 6 Pose d une sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur 7 Prise en charge d un patient nécessitant des précautions complémentaires type «contact» (soin ou «contact» avec le patient ou son environnement) OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI 36/58

37 Critères de conformité pour l hygiène des mains dans les 7 situations proposées AVANT APRES Situations 1 Hygiène des mains réalisée oui ou non Type d hygiène des mains utilisé Conformité «avant» Hygiène des mains réalisée Type d hygiène des mains utilisé Conformité «après» Conformité «avant/après FHA* oui oui FHA* oui oui 2 et 3 oui FHA* oui oui FHA* oui oui 4, 5 et 6 oui 7 oui FHA ou LH oui oui LS NON FHA* *ou à défaut lavage (LS ou LH) oui oui FHA* oui oui FHA ou LH oui oui NON oui oui LS NON NON 37/58

38 ANNEXE 3 MODALITES DE CALCUL L'analyse est constituée: 1. D une description des conditions de l audit La répartition des observations par discipline, par période (matin, après-midi, nuit), par catégorie de personnel et par situation. 2. D une évaluation de l hygiène des mains selon 5 critères Les 5 critères d évaluation proposés sont les suivants : 1. observance de l hygiène des mains 2. proportion d utilisation des différents types d hygiène des mains 3. conformité observance/pertinence 4. conformité dans l enchaînement des soins 5. non-conformité 2.1. Observance de l hygiène des mains C est la mesure du pourcentage de réalisation de l hygiène des mains (HDM). Ce pourcentage est calculé en rapportant le nombre de gestes d hygiène des mains réalisés (quand il y a indication) au nombre de gestes d hygiène des mains attendus (indiqués). Dans cet audit, quatre mesures relatives à l observance sont proposées : une observance globale «avant et après soin» (encadrement d un soin par deux gestes d hygiène des mains), l observance «avant soin», l observance «après soin», la non observance (ni avant, ni après). L observance globale «avant et après soin» est calculée comme suit : Nombre de situations où une HDM est réalisée avant et après soin quand indiquée avant et après Nombre de situations où une hygiène des mains est attendue (indiquée) avant et après soin La situation 1 n est pas prise en compte dans cette formule puisqu un encadrement du geste par deux hygiènes des mains n est pas attendu. L observance «avant soin» est calculée comme suit : Nombre de situations où une HDM est réalisée avant soin quand indiquée avant Nombre de situations où une HDM est attendue (indiquée) avant soin 38/58

39 L observance «après soin» est calculée comme suit : Nombre de situations où une HDM est réalisée après soin quand indiquée après Nombre de situations où une HDM est attendue (indiquée) après soin Non observance de l hygiène des mains C est la mesure du pourcentage de non réalisation de l hygiène des mains (ni avant, ni après). Nombre de situations où une HDM n est réalisée ni avant ni après soin quand indiquée avant et après Nombre de situations où une hygiène des mains est attendue (indiquée) avant et après soin Ces différentes mesures de l observance sont déclinées selon la période de la journée, les catégories professionnelles et les situations de soin proposées Proportion d utilisation des différents types d hygiène des mains C est la mesure du pourcentage des différents types d hygiène des mains réalisé. Ce pourcentage est calculé en rapportant le nombre de gestes d hygiène des mains d un type donné (FHA ou LS ou LH) au nombre de gestes d hygiène des mains réalisés avec des types d hygiène des mains recommandés (FHA + LS + LH). Cette mesure est faite indépendamment de l indication (qu il y ait indication ou non pour une hygiène des mains). Les valeurs retrouvées sont déclinées selon la période de la journée, les catégories professionnelles et les situations de soin proposées. Exemple : pour la friction hydro-alcoolique (FHA) : Proportion globale d utilisation : Nombre de FHA réalisées «avant soin» + Nombre de FHA réalisées «après soin» Nombre total d HDM réalisées (avec un type d hygiène des mains recommandé) Proportion d utilisation «avant soin» : Nombre de FHA réalisées avant soin Nombre d HDM réalisées avant soin (avec un type d hygiène des mains recommandé) Proportion d utilisation «après soin» : Nombre de FHA réalisées après soin Nombre d HDM réalisées après soin (avec un type d hygiène des mains recommandé) 39/58

40 Proportion d utilisation* «avant et après soin» (pourcentage de soins encadrés par deux frictions hydro-alcooliques) : Nombre de situations où une FHA est réalisée avant et après soin Nombre de situations où une HDM est réalisée avant et après soin *Uniquement pour la friction alcoolique 2.3. Conformité observance/pertinence Il s agit de mesurer le taux de conformité du type d hygiène des mains en terme d observance et de pertinence. Cette mesure est faite indépendamment de l indication (qu il y ait indication ou non pour une hygiène des mains). Taux de conformité «avant et après» (conformité globale) : pourcentage de situations où le soin est encadré par deux gestes d hygiène des mains dont la nature est adaptée au soin observé. Nombre de situations avec conformité «avant/après» Nombre de situations observées Taux de conformité «avant soin» : pourcentage de situations où il y a conformité «avant». Nombre de situations avec conformité «avant» Nombre de situations observées Taux de conformité «après soin» : pourcentage de situations où il y a conformité «après». Nombre de situations avec conformité «après» Nombre de situations observées Ces taux sont déclinés selon la période de la journée, les catégories professionnelles et les situations de soin proposées Conformité dans l enchaînement des soins au sein d une même chambre Il s agit du pourcentage de situations où il y a conformité de l hygiène des mains entre deux soins, c est-à-dire une conformité «après» le premier soin associée à une conformité «avant» le second soin. Cette conformité n est évaluée que dans les cas de non changement de chambre (qu il y ait changement de patient ou non). Nombre de fiches «sans changement de chambre» pour lesquelles il y a conformité «après» pour l observation 1 et conformité «avant» pour l observation 2 Nombre de fiches «sans changement de chambre» à 2 observations 40/58

41 2.5. Non-conformité Trois mesures particulières sont proposées : utilisation d une association non recommandée de deux types d hygiène des mains, utilisation de lavage simple au lieu de lavage hygiénique pour l hygiène des mains «avant geste» dans 3 situations de soins invasifs ou «après geste» dans la situation 7. Ces mesures sont faites indépendamment de l indication (qu il y ait indication ou non pour une hygiène des mains). Utilisation d une association de 2 types d hygiène des mains : Nombre d hygiène des mains [LS+FHA] + nombre d hygiène des mains [LH+FHA] Nombre total d hygiène des mains réalisées Utilisation de lavage simple «avant» certaines situations (non pertinence) Pour les situations nécessitant une friction hydro-alcoolique ou un lavage hygiénique «avant soin», le pourcentage de cas où un lavage simple est réalisé à la place est calculé. Pour chaque situation 4, 5 ou 6 d une part et pour l ensemble des situations 4,5 et 6 d autre part : Nombre de situations où une hygiène des mains est réalisée par lavage simple (LS) «avant soin» Nombre de situations où une hygiène des mains est réalisée «avant soin» Utilisation de lavage simple «après» la situation 7 (non pertinence) A défaut de réalisation d une friction, la prise en charge d un patient en isolement type «contact» nécessite un lavage hygiénique «après soin». Le pourcentage de cas où un lavage simple est réalisé à la place est calculé. Pour cette situation : Nombre de situations où une hygiène des mains est réalisée par lavage simple (LS) «après soin» Nombre de situations où une hygiène des mains est réalisée «après soin» 41/58

42 ANNEXE 4 LISTE DES ETABLISSEMENTS PARTICIPANTS (RESULTATS REÇUS) ALSACE ALTKIRCH BISCHWILLER CERNAY COLMAR COLMAR DANNEMARIE ENSISHEIM ERSTEIN GOERSDORF GUEBWILLER HAGUENAU HAGUENAU HAGUENAU ISSENHEIM KAYSERSBERG MASEVAUX MOOSCH MULHOUSE MULHOUSE MUNSTER NEUENBERG NEUF BRISACH OBERHAUSBERGEN ODEREN PFASTATT ROUFFACH SARRE UNION SCHILTIGHEIM SCHILTIGHEIM SENTHEIM SIERENTS STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG THANN TROIS EPIS TURCKHEIM Centre Hospitalier Hôpital local Hôpitaux Civils Centre Départemental de Repos et de Soins Hôpital local Etablissement Public de Santé Etablissement Médical de Liebfrauenthal Clinique Saint-François Polyclinique Ste Odile hôpital intercommunal Soultz Résidence hospitalière de la Weiss Hôpital local Résidence Juncgk Émile Muller Clinique du Diaconnat Hôpital local Loewel Haslach Hôpital local Hôpital Local AMRESO BETHEL St Vincent Centre Hospitalier Hôpital local SIHCUS - CMCO Clinique du Ried Maison de convalescence St Jean Hôpital local CLCC Paul Strauss CLINIQUE ADASSA Groupe Hospitalier St Vincent Clinique Ste Odile Strasbourg Clinique de l'orangerie Clinique des Diaconesses Clinique St Damien AURAL Centre Médical MGEN EHPAD 42/58

43 AQUITAINE AGEN Centre Hospitalier d'agen AGEN C.H.D la Candélie ANGLET Clinique Mirambeau ARCACHON Clinique d'arcachon ARES Fondation Wallerstein ARESSY Clinique Néphrologique M. Basse BAYONNE CHIC de la Côte Basque BAYONNE Clinique Lafargue BAYONNE Santé - Service - Bayonne et Région BAZAS Centre Hospitalier de Bazas BELVES Hôpital Local de Belvès BIARRITZ Polyclinique d'aguiléra BORDEAUX Maison de Santé des Dames du Calvaire BORDEAUX Hôpital d'instruction des Armées R. Picqué BORDEAUX Institut Bergonié BORDEAUX Association Villa Pia BORDEAUX Polyclinique Bordeaux Tondu BORDEAUX Clinique Ophtalmologique THIERS BORDEAUX Clinique Saint Antoine de Padoue BORDEAUX Clinique Tivoli BORDEAUX Polyclinique Bordeaux Nord BORDEAUX Clinique Anouste BRANTOME Clinique Pierre de Brantôme BRUGES Aquitaine Santé - Polyclinique Jean Villar CADILLAC SUR GARONNE Centre Hospitalier de Cadillac CAMBES HORIZON 33 CAMBO LES BAINS La Maison Basque CAMBO LES BAINS Centre Médical de Cambo - Beaulieu CAMBO LES BAINS Association Centre Médical Toki Eder CAMBO LES BAINS CRRF Mariénia CAMBO LES BAINS MRC Argia CASTELJALOUX Hôpital Local de Casteljaloux CENON Polyclinique Bordeaux Rive Droite CENON MRC Domaine de Hauterive DAMAZAN La Paloumère DAX Centre Hospitalier de Dax DAX Clinique Jean le Bon DAX Clinique Saint Vincent DAX Santé Service Dax FUMEL Hôpital Local "Elisabeth Desarnauts" GAN MRC Les Acacias HENDAYE Maison Saint Vincent - Villa Concha ISPOURE Fondation Luro ISTURITZ Maison de Retraite "Pausa Lekua" JURANCON MECS Nid Béarnais LA REOLE Centre Hospitalier de La Réole LA TESTE DE BUCH Centre Hospitalier d'arcachon LANGON Centre Hospitalier Pasteur LANGON Clinique Sainte Anne LE BOUSCAT Hôpital Suburbain du Bouscat LEGE CAP-FERRET Centre Médical LA PIGNADA LEOGNAN CSSR Châteauneuf 43/58

44 LESPARRE LIBOURNE LIBOURNE LORMONT LORMONT MARMANDE MARMANDE MARMANDE MAULEON-LICHARRE MONSEGUR MONTFORT EN CHALOSSE MONTPON MENESTEROL NARROSSE NERAC OLORON SAINTE MARIE ORTHEZ PAU PAU PAU PENNE D'AGENAIS PENNE D'AGENAIS PERIGUEUX PERIGUEUX PESSAC PESSAC SAINT AULAYE SAINT JEAN DE LUZ SAINT MEDARD DE MUSSIDAN SAINT PALAIS SAINT PRIVAT DES PRES SAINT SEVER SARLAT TALENCE Clinique Mutualiste du Médoc Centre Hospitalier Robert Boulin Clinique du Libournais CSSR Les Lauriers Polyclinique 4 Pavillons CHIC Marmande Tonneins Clinique Magdelaine Polyclinique du Marmandais Hôpital Local de Mauléon-Licharre Hôpital Local de Monségur Centre Médical Infantile Montpribat Centre Hospitalier Vauclaire Clinique Maylis Centre Hospitalier de Nérac Centre Hospitalier d'oloron Clinique Labat Centre Hospitalier des Pyrénées Polyclinique de Navarre Clinique Marzet Hôpital de Penne d'agenais Centre Delstraint-Fabien Centre Hospitalier de Périgueux Clinique Francheville Clinique Mutualiste de Pessac Clinique Saint Martin Hôpital Local Chenard Polyclinique Côte Basque Sud Centre Médical "Le Château de Bassy" Polyclinique Sokorri Centre Hospitalier "La Meynardie" Centre Hospitalier de St Sever Centre Hospitalier Jean Leclaire MSPB Bagatelle 44/58

45 BASSE-NORMANDIE BAGNOLES DE L'ORNE BELLEME CAEN CAEN CAEN CHERBOURG OCTEVILLE COUTANCES FALAISE FLERS GRANVILLE HONFLEUR LA FERTE MACE L'AIGLE MORTAIN SAINT HILAIRE DU HARCOUET SAINT LO VILLEDIEU LES POELES Centre de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle Hôpital Local Clinique de la Miséricorde HAD Croix Rouge Française CRLCC François Baclesse Centre Hospitalier Public du Cotentin Centre Hospitalier Centre Hospitalier Centre Hospitalier Centre Hospitalier AVRANCHES-GRANVILLE Centre Hospitalier de la Côte Fleurie Centre Hospitalier Intercommunal des Andaines Centre Hospitalier Hôpital Local Centre Hospitalier Centre Hospitalier Mémorial Hôpital Local Jean Gasté BOURGOGNE AUTUN AUTUN AUXERRE BEAUNE CHAGNY CHALON SUR SAONE CHÂTEAU CHINON CLAMECY CLUNY COSNE SUR LOIRE COSNE SUR LOIRE DECIZE DIJON DIJON DIJON DIJON DRACY LE FORT FONTAINE LES DIJON JOIGNY LA CHARITE SUR LOIRE LA CHARITE SUR LOIRE LE CREUSOT LE CREUSOT LORMES LOUHANS LUZY LUZY MACON MESSIGNY ET VANTOUX MIGENNES Clinique du Parc Hôpital local William Morey Centre Hospitalier Hôpital local Clinique Centre de Médecine Physique Les Rosiers Centre Georges François Leclerc La Chartreuse Clinique La Roseraie Centre Orthopédique Medico-Chirurgical Clinique de Fontaine Centre Hospitalier Henri Dunant spécialisé EPHAD Fondation Hôtel Dieu Hôpital local Les Cygnes Clinique du Val de Seille Clinique du Morvan Centre de long séjour Polyclinique du Val de Saône La maison de jouvence Croix Rouge Française -USSR de Migennes 45/58

46 MONTBARD MONTCEAU LES MINES NEVERS PARAY LE MONIAL SAINT PIERRE LE MOUTIER SAINT REMY SAIZY SAULIEU SEMUR EN AUXOIS SENS SENS SEVREY TOURNUS VILLENEUVE SUR YONNNE VITTEAUX CHI Chatillon-Montbard Syndicat Inter hospitalier Centre de long séjour Clinique médicale Maison de convalescence Le Réconfort Hôpital local R. Morlevat Clinique Paul Picquet Centre Hospitalier Gaston Ramon spécialisé Hôpital local Hôpital local Roland Bonnion Hôpital local BRETAGNE ANTRAIN Hôpital Local BAGUER MORVAN Maison de Convalescence St Thomas de Villeneuve BEGARD CH Bon Sauveur BREST H.I.A. Clermont Tonnerre CESSON SEVIGNE Polyclinique Sévigné CHARTRES DE BRETAGNE Association Hôpital à Domicile 35 COMBOURG Clinique St Joseph DINAN CH René Pleven DOUARNENEZ Centre Hospitalier JANZE Hôpital Local LA GUERCHE DE BRETAGNE Hôpital Local Saint Jean LEHON-DINAN Hôpital St Jean de Dieu PLOEMEUR Centre Mutualiste de Kerpape QUIMPER CHIC Cornouaille QUIMPER Clinique St Michel - Ste Anne QUIMPER Polyclinique Quimper Sud QUIMPERLE Maison St Joseph RENNES Pôle MPR St HELIER SAINT BRICE EN COGLES Hôpital Local SAINT MEEN LE GRAND Hôpital local Docteur de Tersannes VITRE Centre Hospitalier 46/58

47 CENTRE AMBOISE BLOIS CHARTRES CHATEAUROUX GIEN LA CHAUSSEE SAINT VICTOR MAINVILLIERS NOGENT LE ROTROU OLIVET ORLEANS SULLY SUR LOIRE Centre Hospitalier Centre Hospitalier Association des Insuffisants Rénaux Beauce-Perche Centre de Néphrologie Centre Hospitalier Pierre Dezarnaulds Polyclinique de Blois Clinique St François Centre Hospitalier Clinique de l'archette Centre Hospitalier Régional Hôpital Local CHAMPAGNE-ARDENNE CHALONS EN CHAMPAGNE CHALONS EN CHAMPAGNE CHALONS EN CHAMPAGNE CHARLEVILLE MEZIERES CHARLEVILLE MEZIERES CHARLEVILLE MEZIERES CHAUMONT FUMAY JOINVILLE LANGRES LANGRES MONTIER EN DER REIMS REIMS REIMS REIMS REIMS REIMS RETHEL SAINT DIZIER SAINT DIZIER SAINTE MENEHOULD SEDAN TROYES TROYES WASSY Polyclinique Priollet Courlancy général EPSDM Bélair Etablissements de réadaptation des Ardennes Hôpital local Hôpital local Clinique de la Compassion Hôpital local CHU Polyclinique Courlancy Polyclinique Saint André Polyclinique Les Bleuets Institut Jean Godinot Association pour la Promotion de la Dialyse à Domicile (ARPDD) Groupe Hospitalier Sud-Ardennes Centre Hospitalier de la Haute-Marne Hôpital André Breton d'argonne Clinique de Champagne CRRF PASTEUR Hôpital local 47/58

48 FRANCHE COMTE BEAUJEU BELFORT BESANCON BESANCON CHAMPAGNOLE DOLE DOLE DOLE GRAY HERICOURT LEVIER LONS LE SAUNIER MONTBELIARD MORTEAU MOUTHE NOVILLARS NOZEROY PONTARLIER SAINT REMY SALINS LES BAINS VESOUL VESOUL Clinique médicale Brugnon Agache Centre Hospitalier de Belfort-Montbéliard CHU Centre de soins des Tilleroyes Polyclinique du Parc CH Louis Pasteur CHS du Jura Centre Hospitalier du Val de Saône CRF E. Bretegnier EHPAD Cliniques LAENNEC et MIOTTE Hôpital local Paul Nappez Hôpital local EPSM Hôpital local Association Hospitalière de Franche-Comté La Béline - Centre de Traitement de l'obésité Infantile CRF de NAVENNE CHI de la Haute Saône GUADELOUPE BOUILLANTE BOUILLANTE GOURBEYRE POINTE NOIRE Centre Hospitalier Maurice Selbonne Centre de SSR Gériatrique Manioukani Clinique Manioukani Centre Hospitalier L.D. Beauperthuy GUYANE CAYENNE KOUROU Centre Hospitalier Andrée Rosemon Centre Médico Chirurgical de Kourou HAUTE-NORMANDIE BOIS GUILLAUME BOLBEC BOURG ACHARD DIEPPE DIEPPE ELBEUF EVREUX EVREUX EVREUX EVREUX FÉCAMP FÉCAMP Clinique Saint Antoine Hôpital Fauquet Bolbec Hôpital Local Pierre Hurabielle Centre Hospitalier de Dieppe ADIR HAD Caux Maritime CHI Elbeuf Louviers Val de Reuil Centre Hospitalier Spécialisé de Navarre Clinique Pasteur CHI Eure-Seine Clinique Bergouignan Centre Hospitalier Intercommunal du Pays des Hautes Falaises Clinique de L'Abbaye 48/58

49 GAINNEVILLE GISORS GOURNAY EN BRAY GRAND COURONNE LES ESSARTS HARFLEUR LE HAVRE LE HAVRE LE HAVRE LE HAVRE LES ANDELYS LILLEBONNE LILLEBONNE NEVILLE NOYERS PONTAUDEMER ROUEN ROUEN ROUEN SAINT VALERY EN CAUX SAINTE ADRESSE SOTTEVILLE LES ROUEN ST AUBIN SUR SCIE ST ROMAIN DE COLBOSC YVETOT Centre de Convalescence des Jonquilles Pôle Sanitaire du Vexin Hôpital Local Clinique des Essarts Clinique du Petit Colmoulins Clinique François 1er Groupe Hospitalier du Havre Clinique des Ormeaux Centre de Rééducation de La Hève Hôpital Saint Jacques CH Lillebonne Clinique Tous Vents Les Broussailles L'Hostrea CH de La Risle Centre Henri Becquerel Clinique Saint Hilaire Clinique Mathilde Hôpital Local le Grand Large Centre de Convalescence de La Roseraie Centre Hospitalier du Rouvray Clinique Megival Hôpital Local Clinique Chirurgicale d'yvetot ILE-DE-FRANCE ARPAJON Centre Hospitalier d'arpajon ASNIERES Centre Chirurgical d'asnieres ATHIS MONS HPAM Site Valles AULNAY SOUS BOIS CHI Robert Ballanger AVON Le Prieuré BAGNOLET Centre Medicochirurgical Floreal BAGNOLET Clinique de la Dhuys BEAUMONT SUR OISE C.H.I. des Portes de l'oise BOBIGNY CHU Avicenne BOBIGNY CMPR BOIS LE ROI CRFI Château de Brolles BOISSISE LE ROI Clinique les Trois Soleils BONDY CEDEX Hôpital Jean Verdier ( AP-HP) BOUFFEMONT Centre Médical et Pédagogique Jacques Arnaud BOULOGNE BILLANCOURT Clinique Marcel Sembat BOULOGNE BILLANCOURT Les Abondances Boulogne Billancourt BOULOGNE-BILLANCOURT Centre Clinique de la Porte de Saint-Cloud BRUNOY Clinique les Jardins de Brunoy BULLION Hôpital de Pédiatrie de Bullion CHAMPCUEIL Georges Clemenceau CHEVREUSE Centre de Gérontologie et d'accueil Spécialisé CHOISY LE ROI CSS de Choisy le Roi CLAMART Hôpital d'instruction des Armées Percy CLAMART CHU Antoine Beclere CLAMART Clinique du Plateau 49/58

50 CLICHY CLICHY CLICHY LA GARENNE CLICHY LA GARENNE COLOMBES COULOMMIERS COURBEVOIE COURBEVOIE / NEUILLY SUR SEINE CROSNE DAMMARIE LES LYS DOURDAN CEDEX DRAVEIL EAUBONNE ERMONT ETAMPES FLEURY MEROGIS FONTAINEBLEAU FONTENAY AUX ROSES FRESNES GENNEVILLIERS GONESSE HENDAYE HOUDAN HYÈRES ISSY LES MOULINEAUX JOUARS - PONTCHARTRAIN JUVISY SUR ORGE CEDEX LA QUEUE EN BRIE LA VERRIERE LE KREMLIN BICÊTRE LE MESNIL-SAINT-DENIS LE PORT MARLY LE VESINET LE VESINET LIMEIL-BRÉVANNES L'ISLE ADAM L'ISLE-ADAM LONGJUMEAU CEDEX MAISONS LAFFITTE MANTES LA JOLIE MELUN MEUDON LA FORET MONTEREAU FAULT YONNE MONTFORT L'AMAURY MONTMORENCY MONTMORENCY - EAUBONNE MONTREUIL SOUS BOIS NANTERRE NEUFMOUTIERS EN BRIE NEUILLY-SUR-MARNE NOGENT SUR MARNE OSNY Beaujon Fondation Roguet Arpege Hopital Gouin Louis Mourier CH. Coulommiers Cité Des Fleurs Centre Hospitalier Courbevoie - Neuilly Sur Seine Clinique de L'Isle- Le Moulin Clinique Saint Jean l'ermitage C.H. de Dourdan Groupe Hospitalier les Cheminots de Ris Orangis et Draveil Clinique Mirabeau Mont d'eaubonne Capio Clinique Claude Bernard EPS Barthélémy Durand Centre Hospitalier F H Manhes Polyclinique de la Foret Clinalliance Etablissement Public de Santé Hôpital Saint Jean Centre Hospitalier de Gonesse Hôpital Marin (AP-HP) Hôpital Local de Houdan Hôpital San Salvadour Hôpital Suisse de Paris Hôpital de Jouars Pontchartrain Syndicat Interhospitalier Centre Hospitalier les Murets Résidence Denis Forestier CHU Bicêtre Clinique du Mesnil CMC Europe Clinique Villa des Pages Hôpital le Vesinet Hôpital Emile Roux Clinique Conti Fondation Chantepie-Mancier Hôpital Privé Gériatrique les Magnolias Clinique Medicale MGEN Polyclinique de la Région Mantaise CH Marc Jacquet Clinique de Meudon la Foret Centre Hospitalier Hôpital Local de Montfort l'amaury Clinique des Sources Hôpital Simone Veil CMJE de Montreuil Hopital Max Fourestier Centre Médical et Pédagogique pour Adolescents (CMPA) EPS Ville-Evrard Hopital Privé Armand Brillard Clinique Sainte Marie Centre Médico-Chirurgical Paris V Groupe Hospitalier Armand Trousseau La Roche Guyon 50/58

51 PLAISIR PLAISIR PONTAULT COMBAULT PONTAULT COMBAULT PROVINS CEDEX RAMBOUILLET - CEDEX RIS ORANGIS ROSNY SOUS BOIS SAINT DENIS SAINT DENIS SAINT MAURICE SAINT MAURICE SAINT RÉMY L'HONORÉ SAINT-CLOUD SAINT-DENIS SAINT-FARGEAU SAINT-MANDE CEDEX SAINT-OUEN SAINT-OUEN L'AUMÔNE SARCELLES SEVRAN Institut De Puériculture et de Périnatalogie Clinique E.Rist Clinique Dautancourt Clinique la Jonquière HIA du Val de Grâce Clinique Mont Louis Maternité Sainte Félicité Clinique Blomet Institution Nationale des Invalides Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle la Châtaigneraie Hôpital Vaugirard Gabriel Pallez Groupe Hospitalier St Perine Chardon Lagache Rossini Clinique Bachaumont Centre Hospitalier Sainte-Anne Le Relais Médical Clinique Milan Institut Curie Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon Tenon Hôpital Rothschild- APHP GH Lariboisiere F Widal Hôpital des Métallurgistes (Bluets) Clinique Clinique Jouvenet Clinique Sainte Thérèse Clinique du Parc Monceau Clinique Sainte Geneviève Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild Centre Sainte Marie Hôpital Privé des Peupliers Hôpital Leopold Bellan Maison de la Chirurgie Turin Institut Mutualiste Montsouris Groupe Hospitalier HEGP-BROUSSAIS H.G.M.S. de Plaisir-Grignon EPS Charcot PRO BTP Retraite Clinique la Francilienne Centre Hospitalier Leon Binet Centre Hospitalier Clinique Pasteur Clinique Hoffmann Centre Cardiologique du Nord CCN Porte de Paris Hôpital Esquirol Hôpital national de Saint Maurice Clinique de Convalescence de l'ouest Clinique Chirurgicale Val d'or CH de Saint-Denis Fondation Ellen Poidatz HIA Bégin Clinique du Landy Clinique Médicale du Parc Hôpital Privé Nord Parisien Hôpital René Muret (AP-HP) 51/58

52 ST CLOUD Centre René Huguenin STAINS Clinique de l'estrée SURESNES Hôpital Foch TREMBLAY EN FRANCE Hôpital Privé du Vert Galant VERSAILLES Clinique des Franciscaines Versailles VILLEJUIF Paul Brousse VILLENEUVE LA GARENNE Hôpital Nord 92 VILLENEUVE ST GEORGES Centre Hospitalier Intercommunal VILLIERS SUR MARNE CRF Villiers Sur Marne VILLIERS SUR ORGE Clinique de Réeducation Fonctionnelle Clinalliance VIRY CHATILLON Abbaye YERRES Hôpital Privé du Val d'yerres LIMOUSIN AUBUSSON BEAULIEU SUR DORDOGNE BORT LES ORGUES BRIVE LA GAILLARDE GUERET LIMOGES LIMOGES MOUTIER ROZEILLE SAINT LEONARD DE NOBLAT TULLE USSEL Centre Hospitalier d'aubusson Centre Hospitalier Gériatrique de Beaulieu Hôpital Local de Bort les Orgues Centre Médico-Chirurgical Les Cèdres Clinique de la Marche Hôpital de jour BAUDIN ALURAD Association Clinique de la Croix Blanche Hôpital Monts et Barrages Centre Hospitalier de Tulle Centre Hospitalier d'ussel LORRAINE ABRESCHVILLER BLAMONT BOULAY BUSSANG CHARLEVILLE SOUS BOIS CHATEL SUR MOSELLE COMMERCY CORNIMONT DIEUZE EPINAL ESSEY LES NANCY FAINS VEEL FAULX FLAVIGNY SUR MOSELLE FORBACH FORBACH FRAIZE FREYMING MERLEBACH GERARDMER GORZE HAYANGE JURY LES METZ Centre St Luc Hôpital local 3H SANTE Le Secq de Crépy Hôpital local Centre de moyen séjour Hôpital local Centre Hospitalier St Charles Résidence Le Couaroge Hôpital St Jacques Jean Monnet Clinique Louis Pasteur CHS CMS & EHPAD OHS Centre Hospitalier Marie Madeleine Ste Barbe Hôpital local Hôpital local E.P.D.S. Hôpital médico-chirurgical ALPHA Santé 52/58

53 LE THILLOT LORQUIN LUNEVILLE METZ METZ METZ METZ MIRECOURT MONT SAINT MARTIN NANCY NANCY NANCY NEUFCHATEAU NEUVES MAISONS NOVEANT PONT A MOUSSON REMIREMONT SAINT AVOLD SAINT AVOLD SAINT AVOLD SAINT MIHIEL SARRALBE SARREBOURG THIONVILLE THIONVILLE TOUL VANDOEUVRE LES NANCY VERDUN VITTEL Hôpital local Centre Hospitalier de Lorquin CHR Metz-Thionville Hôpital d'instruction des armées Legouest Hôpitaux privés Clinique Claude Bernard Ravenel AHBL SINCAL Centre Psychothérapique Polyclinique de Gentilly Association Hospitalière St Eloi Maison de santé Ste Marguerite Clinique St Nabor Hospitalor Ste Barbe Lemire Hôpital Sainte Anne CHG Clinique Ambroise Paré Clinique Notre Dame CLCC Alexis Vautrin MARTINIQUE BASSE POINTE CARBET FORT DE FRANCE FORT DE FRANCE FORT DE FRANCE LE LAMENTIN LE MARIN LE MARIN SAINT ESPRIT SAINT JOSEPH SAINT PIERRE TRINITE TRINITE CHI Lorrain Basse Pointe Centre Hospitalier du Carbet CHU Centre de dialyse ambulatoire - STEER Clinique SAINT PAUL Centre Hospitalier du Lamentin Hôpital du Marin E.T.E.E.R. Centre Hospitalier de Saint-Esprit Hôpital Romain BLONDET Hôpital de Saint Pierre Centre Hospitalier Louis Domergue FCES CSSR "La Valériane" 53/58

54 MIDI-PYRENEES ALBI ALBI ALBI ALBI ALBI AUCH AUCH AX LES THERMES BAGNERES DE BIGORRE BAGNERES DE BIGORRE BAGNERES DE LUCHON BRETENOUX CAHORS CAHORS CAHUZAC CARMAUX CASTRES CASTRES CAUSSADE COLOMIERS COLOMIERS CONDOM CORNEBARRIEU DECAZEVILLE FIGEAC FOIX GAILLAC-TOULZA GOURDON GRAMAT GRAULHET LAVAUR LAVELANET LOMBEZ LOURDES LOURDES MERCUES MILLAU MOISSAC MONTAUBAN MONTAUBAN MONTAUBAN MONTAUBAN MONTFAUCON MURET NOGARO REVEL RODEZ RODEZ RODEZ RODEZ SAINT BLANCARD SAINT CERE Centre Hospitalier d'albi Fondation Bon Sauveur d'alby Centre Mutualiste de Rééducation Fonctionnelle d'albi CMC Claude Bernard Clinique Toulouse Lautrec Clinique d'embats Clinique Chirurgicale du Dr CARLIER Hôpital Saint Louis Centre Hospitalier de Bagnères de Bigorre Centre Médical MGEN l'arbizon Hôpitaux de Luchon CSSR Notre Dame Centre Hospitalier de Cahors Clinique du Querçy Centre Médical de Cahuzac Polyclinique Sainte-Barbe CHIC Castres-Mazamet Polyclinique du SIDOBRE Hôpital Local "Le Jardin d'emilie" Clinique des Pyrénées Clinique du Cabirol Centre Hospitalier de Condom Clinique des Cèdres Centre Hospitalier de Decazeville Centre Hospitalier de Figeac du Val d'ariège Clinique de Verdaich Centre Hospitalier Jean Coulon Hôpital Local Louis Conte Hôpital Local de Graulhet Centre Hospitalier de Lavaur de Lavelanet Hôpital Local de Lombez Centre Hospitalier de Lourdes Centre de dialyse Saint Jean le Baptiste Beauséjour Centre Hospitalier de Millau CHIC Castelsarrasin - Moissac Centre Hospitalier de Montauban Clinique du Docteur Cave Clinique Croix Saint Michel Clinique du Pont de Chaume C.R.F. "La Roseraie" Hôpital Local de Muret Hôpital Local de Nogaro Hôpital Local de Revel Centre Hospitalier de Rodez Centre Hospitalier Sainte Marie de Rodez Clinique Saint Louis - Saint Michel UDSMA - Mutualité de l'aveyron CRF de Saint Blancard Centre Hospitalier de St Céré 54/58

55 SAINT GAUDENS SAINT GIRONS SAINT JEAN SAINT JEAN DELNOUS SAINT NAUPHARY SEVERAC LE CHATEAU TARASCON SUR ARIEGE TARBES TOULOUSE TOULOUSE TOULOUSE TOULOUSE TOULOUSE TOULOUSE TOULOUSE TOULOUSE VALENCE D'AGEN VALENCE D'ALBIGEOIS VIC-FEZENSAC VILLEFRANCHE DE LAURAGAIS VILLEFRANCHE DE ROUERGUE Centre Hospitalier Comminges Pyrénées Centre Hospitalier Ariège - Couserans Nouvelle Clinique de l'union Maison de "La Clauze" Clinique La Pinède Centre Médical Maurice Fenaille Hôpital Local Jules Rousse Centre Hospitalier de Bigorre CHU Institut Claudius Regaud Hôpital Joseph Ducuing Clinique Saint-Jean Languedoc Clinique Ambroise Paré Polyclinique du Parc Clinique Saint-Nicolas Clinique Néphrologique Saint-Exupéry Hôpital Local de Valence d'agen Centre de Réadaptation pour personnes âgées Hôpital Local de Vic-Fezensac Clinique Monié Centre Hospitalier de Villefranche de Rouergue NORD-PAS-DE-CALAIS ARMENTIERES ARMENTIERES ARRAS AVESNES-SUR-HELPE BAILLEUL BAILLEUL BAILLEUL BEAUVOIS EN CAMBRÉSIS BERCK BERCK BERCK BÉTHUNE BETHUNE CÉDEX BEUVRY BOIS BERNARD BOULOGNE SUR MER BRIASTRE BRUAY LA BUISSIÈRE BRUAY-LA-BUISSIÈRE CALAIS CAMBRAI CAMBRAI CAMBRAI CAMBRAI CAMBRAI CEDEX COMINES CROIX DECHY CH Armentieres EPSM Lille Métropole Clinique Bon Secours Centre Hospitalier du Pays d'avesnes EPSM des Flandres Centre Hospitalier de Bailleul Clair Séjour Hôpital à Domicile du Cambrésis Calvé Calot-Hélio HAD du Littoral Clinique Anne d'artois CH Germon et Gauthier Clinique Ambroise Paré Polyclinique de Bois Bernard CH Dr Duchenne Centre de Soins de Suite Readaptation Les Abeilles HAD du Béthunois Clinique Médico-Chirurgicale Centre Hospitalier de Calais Clinique du Cambresis Clinique Sainte-Marie Maternité Catholique Centre Hospitalier de Cambrai Clinique Saint Roch CMPR l'adapt Hôpital Maison de Retraite de Comines Clinique du Parc Centre Léonard De Vinci 55/58

56 DENAIN DENAIN CEDEX DIVION DOUAI CEDEX DUNKERQUE FACHES-THUMESNIL FOUQUIÈRES LEZ LENS FOURMIES FRELINGHIEN FREVENT HAUBOURDIN HELLEMMES HENIN BEAUMONT HENIN BEAUMONT HESDIN LA CHAPELLE D'ARMENTIÈRES LALLAING LAMBERSART LE CATEAU LENS CEDEX LESQUIN LIEVIN LILLE LILLE LILLE LOMME LOOS MARCHIENNES MARCONNE - HESDIN MARCQ EN BAROEUL MAUBEUGE MAUBEUGE CEDEX OIGNIES RAIMBEAUCOURT RANG DU FLIERS RANG DU FLIERS RONCQ ROUBAIX ROUBAIX SAINT OMER SAINT POL SUR TERNOISE SAINT POL SUR TERNOISE SAINTE-CATHERINE LEZ ARRAS SAINT-SAULVE SECLIN SOMAIN TOURCOING TOURCOING VALENCIENNES VALENCIENNES VALENCIENNES VILLENEUVE D'ASCQ ZUYDCOOTE Clinique Saint Roch Villars Centre Hospitalier de Denain Polyclinique la Clarence Centre Hospitalier de Douai Centre Hospitalier de Dunkerque Clinique Maison Fleurie Sainte Barbe Centre Hospitalier de Fourmies Maison Médicale Jean XXIII Centre Hospitalier de Frevent CH Jean de Luxembourg C.R.F. l'espoir Polyclinique Henin Beaumont ADH Association pour le Développement de l'hémodialyse Hopital Local Hesdin BTP-RMS Pont Bertin Etablissement Carmi Nord Clinique de Lambersart Centre Hospitalier de Le Cateau Centre Hospitalier Dr Schaffner - Lens Clinique Lille Sud Polyclinique de Riaumont Polyclinique du Bois / Pavillon du Bois Clinique Ambroise Paré Polyclinique de la Louvière E.S. St Philibert (GH-ICL) CH Loos Clinique Saint Roch Unité de Gérontologie Clinique d'hesdin Clinique du Croisé Laroche Clinique du Parc Polyclinique du Val de Sambre Centre de Réadaptation Fonctionnelle "Les Hautois" Centre Hélène Borel Clinique du Littoral Centre Hospitalier de l'arrondissement de Montreuil Clinique Saint Roch Clinique Saint Jean Centre Hospitalier Victor Provo CH de la Région de Saint Omer Hôpital Local Polyclinique du Ternois Clinique Sainte-Catherine Polyclinique du Parc Centre Hospitalier de Seclin Institut Ophtalmique Clinique la Victoire CH Tourcoing Clinique Médico-Chirurgicale Teissier CH de Valenciennes Polyclinique Vauban Clinique Cotteel Maternité de Villeneuve d'ascq Hôpital Maritime 56/58

57 PAYS DE LA LOIRE AIZENAY ALLONNES ANGERS ANGERS ANGERS BLAIN CARQUEFOU CHATEAU GONTIER DONGES EVRON GUERANDE GUERANDE LA ROCHE SUR YON LA TURBALLE LE MANS MONTBERT NANTES NANTES NANTES NANTES NANTES NANTES NANTES PONTCHATEAU PORNIC PORNICHET SAINT CALAIS SAINT GEMMES SUR LOIRE SAINT HERBLAIN SAINT HERBLAIN SAINT NAZAIRE SAINT NAZAIRE SAUMUR SAVENAY VIGNEUX-DE-BRETAGNE Mer et Pins Centre Hospitalier Spécialisé de la Sarthe CRLCC Paul Papin Centre de la Main Maison de Convalescence de l'anjou Centre Hospitalier Spécialisé Centre Hospitalier de Maubreuil Centre Hospitalier du Haut Anjou Résidence le clos fleuri Hôpital Local Hôpital Local Intercommunal de la Presqu 'île de G Clinique Psychiatrique La Brière Clinique St Charles Centre Hélio Marin Pen Bron Centre Hospitalier Centre Hospitalier Spécialisé CHU Nouvelles Cliniques Nantaises Clinique Sourdille Clinique Jules Verne Clinique Brétéché Centre Catherine de Sienne Clinique St Augustin Centre de Convalescence Hôpital Intercommunal Pays de Retz CRF Les Océanides Centre Hospitalier CESAME Centre de Santé Mentale Angevin CRLCC René Gauducheau Polyclinique de l'atlantique Centre Hospitalier Polyclinique de l'océan - Pôle Hospitalier Mutual Clinique de la Loire Hôpital Local Loire et Sillon Centre de Convalescence Le Bois Rignoux PICARDIE ABBEVILLE AMIENS BEAUVAIS CHATEAU-THIERRY CIRES LES MELLO CLERMONT COMPIEGNE COMPIÈGNE CORBIE DOULLENS LIANCOURT NOYON Clinique Ste Isabelle Polyclinique de Picardie Clinique du Parc Saint-Lazare Centre Hospitalier de Château-Thierry Maison de Convalescence Spécialisée Centre Hospitalier Interdépartemental CH De Compiegne Polyclinique Saint Côme Centre Hospitalier de Corbie CH Doullens Hôpital Paul Doumer Centre Hospitalier de La Haute Vallée de l'oise 57/58

58 PERONNE PONT SAINTE MAXENCE SAINT-QUENTIN SOISSONS VERVINS Centre Hospitalier Hôpital Georges Decroze Centre Hospitalier Clinique Saint Christophe / Courlancy Centre Hospitalier POITOU-CHARENTES BARBEZIEUX BRIEUIL SUR CHIZE CHAMBON CHATEAUNEUF SUR CHARENTE CHATELLERAULT CHERVEUX CIVRAY COGNAC JARNAC LA ROCHEFOUCAULD LA ROCHELLE LOUDUN MONTMORILLON NIORT NIORT PARTHENAY POITIERS POITIERS POITIERS PUILBOREAU ROCHEFORT ROYAN RUFFEC SAINT JEAN D'ANGELY SAINT MAIXENT L'ECOLE SAINT MARTIN DE RE SAINT MICHEL SAINT PIERRE DE L'ISLE SAINT PIERRE D'OLERON Hôpitaux du Sud Charente Château de Parsay Maison de repos de Marlonges Hôpital Local de Châteauneuf Centre Hospitalier Camille Guérin Le logis des Francs Centre de Convalescence Orégon Clinique Arc en Ciel de Cognac Clinique Villa Bleue Hôpital Local du Pays d'horte et Tardoise Cliniques du Mail Hôpital Renaudot Centre Hospitalier de Montmorillon Centre Hospitalier de Niort Polyclinique Inkermann Centre Hospitalier Nord Deux Sèvres CHU Clinique Saint Charles Polyclinique de Poitiers CRF Cardiocéan Centre Hospitalier de Rochefort Centre Hospitalier de Royan Centre Hospitalier de Ruffec Centre Hospitalier de St Jean d'angély Hôpital Local de St Maixent Hôpital Local Saint Honoré Centre Hospitalier d'angoulême Château de Mornay Hôpital Local Saint Pierre 58/58