¹ Service de Radiologie Urinaire et Vasculaire Pav P ² Service de Chirurgie Vasculaire Pav M Hôpital Edouard Herriot CHU de LYON - France

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1 ASPECTS ARTERIOGRAPHIQUES DE L ENDOFIBROSE ARTERIELLE DU SPORTIF DE HAUT NIVEAU John PALMA ¹ Olivier ROUVIERE ¹ Patrick FEUGIER 2 Jean-Michel CHEVALIER 2 ¹ Service de Radiologie Urinaire et Vasculaire Pav P ² Service de Chirurgie Vasculaire Pav M Hôpital Edouard Herriot CHU de LYON - France JFR 2010

2 OBJECTIFS 1. Connaître la clinique et les hypothèses pathogéniques de l endofibrose artérielle du sportif de haut niveau 2. Comprendre les principes de la prise en charge 3. Connaître les aspects artériographiques de cette pathologie

3 1. L endofibrose artérielle du sportif de haut niveau Pour tout savoir en moins de 5 minutes

4 ENDOFIBROSE ARTERIELLE Walder J : Première description en 1985 Helv Chir Acta 1985; 51:793 Atteinte artérielle sténosante non-athéromateuse Sujets jeunes sportifs, surtout cyclistes, parfois marathoniens Localisations Principale : Artère iliaque externe Plus rarement Artère iliaque primitive Branches de la fémorale profonde (artère quadricipitale) Prédominance gauche +++ (2/3 des cas)

5 DEFINITION HISTOLOGIQUE Il s agit d une fibrose intimale peu cellulaire, oblitérant progressivement la lumière artérielle

6 CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE Lésions homogènes (85%) Lésions compliquées (15%) Lésion asymétrique (58%) + athérome (9%) Lésion circulaire (20%) + thrombose (4%) Lésion à plusieurs couches (22%) + dissection (2%)

7 ETIOPATHOGENIE Plusieurs facteurs semblent participer à la genèse de cette pathologie 1. Facteurs mécaniques 2. Facteurs hémodynamiques 3. Facteurs métaboliques 4. Facteurs anatomiques

8 FACTEURS MECANIQUES Plicatures répétées des axes iliaques lors des mouvements de pédalage Rôle probablement déterminant Mais n explique pas les lésions chez les marathoniens ou les atteintes du réseau fémoral profond.

9 FACTEURS HEMODYNAMIQUES Pourraient expliquer les atteintes des segments fixes (fémorale profonde) Débit cardiaque et pression systémique élevés Sollicitation extrême du quadriceps dans les mouvements de pédalage

10 FACTEURS METABOLIQUES DOSAGE DES ACIDES AMINES SOUFRES Il semble que les patients atteints d endofibrose présentent une augmentation de l homocystéinémie et de l homocystéinurie de manière significative par rapport à une population normale. Le lien entre ces troubles métaboliques et la fibrose intimale restent obscurs

11 FACTEURS ANATOMIQUES L artère ou les artères de psoas (63.4%) Limite la partie mobile de l AIE et induit plus de mouvements de cisaillement et de plicature Division haute du carrefour aortique (L2 L3) Déplacerait la lésion sur l iliaque primitive

12 SYMPTOMATOLOGIE Claudication d effort supra-maximal +++ Montées de côtes Attaques Courses contre la montre Courses poursuites sur piste Sprints longs Plus rarement Claudication à la marche Ischémie sub- aiguë (thrombose d effort)

13 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Sans atteinte artérielle Pathologies musculaires : cicatrices, ossification Syndrome de loges de la cuisse Pathologies tendineuses, osseuses fémorales Pathologies de la hanche : dysplasie mineures Avec atteinte artérielle Athérosclérose (cyclotouristes!) Dysplasie fibromusculaire

14 EXAMENS COMPLEMENTAIRES EPREUVE D EFFORT SUR VELO ERGONOMIQUE Mesure de la TA au membre supérieur (humérale) et aux deux membres inférieurs (tibiale postérieure) En cas d endofibrose, chute transitoire de la TA tibiale postérieure pendant les premières minutes de l effort puis mécanisme de compensation normalisant la TA

15 EPREUVE D EFFORT SUR VELO ERGONOMIQUE Confirme le diagnostic mais ne détecte que les lésions iliaques (les lésions fémorales profondes ne retentissent pas sur la TA tibiale postérieure)

16 EXAMENS COMPLEMENTAIRES L artériographie reste indispensable pour : Confirmer le diagnostic Apprécier l extension de la maladie

17 En cas de doute, l endoscopie artérielle peut confirmer le diagnostic et /ou la localisation des plaques

18 TRAITEMENT Traitement surtout chirurgical Traitement conservateur Endofibrosectomie Raccourcissement artériel Angioplastie saphène de fermeture Pontage par greffe veineuse Traitement associés Traitement antiagrégant plaquettaire Programme de rééducation Angioplastie percutanée inefficace +++

19 TRAITEMENT CHIRURGICAL Endofibrosectomie +Angioplastie Pontage veineux calibré

20 2. Aspects artériographiques de l endofibrose artérielle du sportif de haut niveau Etude rétrospective de 134 Cas

21 OBJECTIFS DE L ETUDE Etudier rétrospectivement les aspects artériographiques des endofibroses artérielles opérées et prouvées histologiquement entre 1998 et 2008 Définir les types d atteinte les plus courants

22 134 Sportifs Opérés POPULATION Cyclisme 111 (82%) Cycliste professionnel 26.1% Cycliste amateur 67.2% Cyclotouriste 6.7% Course à pied 8 ( 6%) Triathlon 15 (11%) Sexe Ratio 16 Femmes (11.9%) / 118 Hommes (88.1%) Age Moyen 31 ans ( ) Latéralisation Gauche 93 (69.4%) Droite 34 (25.4%) Bilatérale 7 (5.2%)

23 ENDOFIBROSE ARTERIELLE Age de début des symptômes 27 ans ( ans ) Kilométrage moyen parcouru avant le début des symptômes Kms. ( )

24 SYMPTOMATOLOGIE Claudication d effort supra-maximal 97 % Douleur paralysante (49.7%) Impression de gonflement (25.3%) Association des 2 symptômes (25%) Claudication à la marche 1.5 % Ischémie sub- aiguë 1.5 % Thrombose artérielle Dissection artérielle

25 RESULTATS 141 ARTERIOGRAPHIES 114 atteintes de l artère iliaque externe (85%) Gauches : 75 Droites : 39 Forme Sténose en sablier : 103 (90,4%) Pourcentage moyen : 32% de réduction en diamètre Longueur moyenne : 55% de la longueur totale de l artère Thrombose : 11

26 RESULTATS Formes de localisation atypique 15% Atteintes de lartère l artère iliaque primitive (n=19) Atteintes artérielles quadricipitales (n=8)

27 RESULTATS 19 atteintes de l artère iliaque primitive Gauches : 18 Droites : 1 Isolée (n=2) Associées à une atteinte typique de la artère iliaque externe (n=17) Forme Sténose en sablier 100% Pourcentage moyen : 18,3% Longueur moyenne : 39,7%

28 RESULTATS 8 atteintes artérielles quadricipitales Gauches : 5 Droites : 3 Sténose en diaphragme Isolées (n=5) Associées à une atteinte typique de l artère iliaque externe (n=3)

29 PROPOSITION DE CLASSIFICATION Nous proposons deux grands types : I (atteinte iliaque) et F (atteinte des branches fémorales profondes) Chaque grand type est subdivisé i en sous types Un sous-type I et un sous-type F peuvent être associés sur le même membre d un même patient

30 TYPE I Type I1 : Sténose iliaque externe I1a Atteinte de l iliaque externe proximale (< 66% de longueur) I1b Atteinte de l iliaque externe distale (< 66% de longueur) ± fémorale commune I1c Atteinte de l iliaque externe proximale et distale (>66% de longueur) ± fémorale commune I1d Atteinte du tiers moyen de l iliaque externe sans atteinte du tiers supérieur ou du tiers inférieur Type I2 : Thrombose iliaque externe Type I3 : Sténose iliaque primitive (± iliaque externe) I3a Atteinte avec plicature de l iliaque primitive. Absence d atteinte de l iliaque externe I3b Atteinte de la fin de l iliaque primitive et du début de l iliaque externe I3c Atteinte de l iliaque primitive avec plicature permanente et du début de l iliaque externe

31 TYPE F F1 Sténose en diaphragme de l origine du tronc commun quadricipitale / circonflexe F2 Sé Sténose en diaphragme de l origine i de la quadricipitale F3 Thrombose quadricipitale ou fémorale profonde

32 TYPE I 1a 47,5 % Noter l aspect rigide de la zone sténosée Atteinte iliaque externe proximale (<66%)

33 TYPE I 1b 3,5 % Atteinte de l iliaque externe distale (<66%) ± fémorale commune

34 TYPE I 1c 19,3 % Atteinte de l iliaque externe proximale et distale (>66%) ± fémorale commune

35 TYPE I 1d 2,8 % Atteinte du tiers moyen de l iliaque externe (sans ou avec plicature) Absence d atteinte du tiers supérieur ou inférieur

36 TYPE I2 7,8 % Thrombose de l iliaque externe

37 TYPE I3a Noter la bifurcation iliaque haute avec iliaques primitives longues 1,4 % Atteinte isolée de l iliaque primitive Absence d atteinte de l iliaque externe

38 TYPE I3b 5 % Atteinte de la fin de l iliaque primitive et du début de l iliaque externe

39 TYPE I3c 7,1 % Atteinte de la l iliaque primitive (avec plicature permanente) et du début de l iliaque externe

40 TYPE F1 2,8 % Sténose en diaphragme de l origine du tronc commun quadricipitale / circonflexe

41 TYPE F2 2,8 % Noter l artère circonflexe normale Sténose en diaphragme de l origine de la quadricipitale

42 FREQUENCE DES SOUS-TYPES Dans notre série, la proportion relative des sous-types était la suivante Type I1 : 73.1% I1a : 47.5% I1b : 3.5% I1c : 19.3% I1d : 2.8% Type I2 : 7.8% Type I3 : 13.5% I3a : 1.4% I3b : 5% I3c : 7.1% Type F1 : 2.8% Type F2 : 2.8% Type F3 : 0% Le total est supérieur à 100% car plusieurs sous-types étaient associés chez un même patient

43 CONCLUSION L endofibrose artérielle est une pathologie du sportif de haut niveau Le cyclisme est le sport le plus exposé L endofibrose touche surtout l artère iliaque externe. Les autres sites concernent l artère iliaque primitive et l artère quadricipitale. L artériographie reste un élément majeur du diagnostique

44 QCM 1 En cas d endofibrose artérielle, quel est le résultat de l épreuve d effort sur vélo ergonomique? 1. Chute transitoire de la TA humérale pendant les premières 30 minutes de l effort 2. Chute prolongée de la TA tibiale postérieure pendant les 15 premières minutes de l effort 3. Chute transitoire de la TA tibiale postérieure pendant les premières minutes de l effort 4. Augmentation de la TA tibiale postérieure pendant les premières 30 minutes de l effort 5. Augmentation de la TA humérale pendant les premières minutes de l effort

45 QCM 2 Quelle est la localisation principale de l endofibrose artérielle? 1. Artère rénale 2. Artère quadricipitale 3. Artère iliaque externe 4. Aorte abdominale 5. Artère iliaque primitive

46 QCM 3 Quelles sont les atteintes artériographiques de l endofibrose? 1. Atteinte isolée de l artère iliaque primitive 2. Sténose en sablier de l artère iliaque externe 3. Thrombose de l artère quadricipitale 4. Sténose en diaphragme isolée de la artère quadricipitale 5. Thrombose de l artère iliaque externe

47 REPONSES QCM 1 = 3 QMC 2 = 3 QMC 3 =