Demande de reconnaissance/réévaluation de formateur/trice de formation postgrade FPH en pharmacie hospitalière

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1 Commission FPH Hôpital /bw-bd Demande de reconnaissance/réévaluation de formateur/trice de formation postgrade FPH en pharmacie hospitalière Demande de reconnaissance de formateur/trice de formation postgrade FPH en pharmacie hospitalière Demande de réévaluation de formateur/trice de formation postgrade FPH en pharmacie hospitalière Je renonce à la réévaluation comme formateur/trice de formation postgrade FPH en pharmacie hospitalière et je donne mon accord à l annulation comme formateur/trice. Pour la reconnaissance/réévaluation, le formateur/trice doit répondre aux exigences conformément à l'annexe V du programme de formation postgrade FPH en pharmacie hospitalière. Données personnelles Nom: Titre: Prénom: Fonction: Position dirigeante à la pharmacie: Oui Non si oui, depuis: Taux d'activité en %: Membre GSASA: Oui Non Adresse de l institution Hôpital: Adresse de la pharmacie: Rue: NP/Lieu: Téléphone: Fax: La pharmacie est reconnue comme établissement de formation postgrade en pharmacie hospitalière Oui Non Si oui, depuis quand:

2 Formation universitaire et postgrade (Pour la réévaluation seulement remplir s il y a eu un changement depuis la première demande) Diplôme de pharmacien: Université: Titre/Diplôme: Année d obtention du diplôme: Titre de spécialiste FPH en pharmacie hospitalière, année: Autre formation postgrade effectuée: - Etablissement: - Titre/Diplôme: - Année du diplôme: Si vous disposez d'autres titres de formation postgrade, prière de les mettre en annexe. Doctorat: Oui Non Si oui: Université, Faculté: Domaine: Sujet de la thèse: Année de l'obtention du titre: Habilitation/Professorat: Oui Non Si oui: Domaine: Titre du sujet d'habilitation: Année d'obtention du titre: Activité d'enseignement, branche: Domaine de recherche: Université:

3 Activité scientifique (recherche) / expertise professionnelle (dans les 5 dernières années) Direction ou responsabilité principale des projets scientifiques avec rapport / publication Oui Non Si oui, lesquels: Activité scientifique régulière et continue liée à la pratique de la pharmacie hospitalière (documentation dans des rapports officiels, publications, demandes de projets etc.) Oui Non Si oui, prière de les mettre en annexe. Expert/e reconnu/e au plan national ou international en pharmacie hospitalière (publications, enseignement, membres de comités scientifiques de sociétés) Oui Non Publications scientifiques: Oui Non Si oui, prière de joindre une liste des articles originaux, abstracts et/ou chapitres d ouvrages. Enseignement pour la formation de base, postgrade et continue (attestations dans les 5 ans écoulés) Activité régulière d enseignement à l université, à des cours professionnels, écoles professionnelles. Oui Non Si oui, lesquels:

4 Orateur ou responsable d ateliers dans les sociétés professionnelles ou lors de cours officiels. Oui Non Si oui, lesquels et quels thèmes: Accompagnement ou direction de thèse ou travaux de diplôme. Oui Non Si oui: Thèse Travail de diplôme: Autres: Quels thèmes: Membres dans les commissions et sociétés Membre de commissions internes à l'hôpital: Oui Non Commissions Oui Non Médicaments Dispositifs médicaux Hygiène hospitalière Nutrition clinique Elimination des déchets Informatique médicale Catastrophe Autres commissions, préciser:

5 Membre de commissions/groupes de travail externes à l'hôpital: Oui Non Si oui, lesquels: Membre de sociétés professionnelles: Oui Non Si oui, lesquelles: Sociétés professionnelles Oui Non European Society of Hospital Pharmacy (EAHP) European Society of Clinical Pharmacy (ESCP) European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) Féderation internationale de Pharmacie (FIP) Société Suisse des Pharmaciens (SAV/SSPh) Swiss Association of Pharmaceutical Professionals (SwAPP) Société Suisse d Hygiène Hospitalière (SGSH/SSHH) Société Suisse d Histoire de la Pharmacie (SGGP) Société Suisse pour la Politique de la Santé (SGGP/SSPS) Société Suisse de Santé Publique (SGPG/SSSP) Société Suisse de Nutrition Clinique (GESKES/SSNC) Société cantonale de pharmacie Autres, préciser: Divers Le/la candidat/e s'engage à participer à la réunion annuelle des formateurs en pharmacie hospitalière organisée par la Commission FPH Hôpital. Le/la candidat/e' atteste avoir pris connaissance de cet engagement Lieu et date: Signature: Annexes

6 Annexe Curriculum vitae Copie diplôme de pharmacien (seulement lors de la première demande) Copie diplôme de spécialiste FPH en pharmacie hospitalière (seulement lors de la première demande) Certificats Liste des publications Oui Autres: