Comment je traite une personne âgée ayant un CBNPC métastatique. Elisabeth Quoix

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1 Comment je traite une personne âgée ayant un CBNPC métastatique Elisabeth Quoix

2 PLAN Généralités sur les personnes âgées Peut on transposer les avancées faites chez les patients d âge inférieur à70 ans à ceux ayant plus de 70 ans? Le nombre de cycles d induction La maintenance Les thérapeutiques ciblées La deuxième ligne

3 QU EST CE QU UNE PERSONNE AGEE? Limites : 65 ans? 70 ans? 75 ans? Etat civil et âge physiologique Définitions et problèmes liés à l âge

4 Age médian de diagnostic d un cancer du poumon ~65 70 ans Problèmes communs ou potentiels Modifications physiologiques et biologiques Comorbidités, Polymédication Biais médical et/ou familial concernant le diagnostic et le traitement de la maladie Nihilisme Crainte des toxicités Fausse croyance d une indolence des cancers chez les personnes âgées Très faible participation aux essais cliniques Définitions et problèmes liés à l âge 28,766 patients inscrits dans 55 essais d enregistrement Talarico, L. et al. J Clin Oncol;2004;22:

5 Modifications physiologiques liées à l âge Augmentation de la masse graisseuse, diminution de l eau corporelle et de la masse musculaire Diminution physiologique des fonctions rénale, hépatique et hématopoiétique Comorbidités, polymédications Conséquences pharmacodynamiques surtout pour les drogues requérant une activation métabolique Augmentation de la toxicité de la chimiothérapie

6 LES CONSEQUENCES Difficultés àétablir des recommandations pour le traitement des personnes âgées Sous traitement fréquent des personnes âgées D où un plus mauvais pronostic Définitions et problèmes liés à l âge

7 ELEMENTS D UNE EVALUATION GERIATRIQUE GLOBALE Evaluation gériatrique

8 Recommandations concernant la première ligne de chimiothérapie chez les patients <70 ans et de PS 0 1 Doublets possibles : cisplatine vinorelbine, cisplatine gemcitabine, cisplatine pemetrexed, carboplatine paclitaxel (ce dernier doublet peut être utilisé chez les patients de PS 2) M.Socinski et al. Chest 2013; 143

9 «Third generation single agent treatment is considered the standard of care for patients with advanced / metastatic disease!» Monothérapie ou bithérapie? Les agents les plus utilisés : vinorelbine, gemcitabine Annals of Oncology 2010; 21:

10 Quid des doublets àbase de sels de platine chez la personne âgée? R Monothérapie ou bithérapie? Stratification par centre, PS 0 1 vs. 2, âge 80 vs. >80 et stade III vs. IV *Choix du centre au début de l étude ** En cas de progression ou de toxicité excessive E. Quoix et al. Lancet 2011;378:

11 P R O B A B I L I T E Survie globale (ITT) Médiane = 10.3 mois (95% CI Survie à1 an 44.5% (95% CI ) Médiane = 6.2 mois (95% CI ) Survie à1 an: 25.4% (95% CI ) p= Monothérapie ou bithérapie D E S U R V I E E. Quoix et al. Lancet 2011;378:

12 Analyses exploratoires par sous groupes Monothérapie ou bithérapie? E. Quoix et al. Lancet 2011;378:

13 Treatment of Stage IV Non small Cell Lung Cancer:Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines In elderly patients (age years) with stage IV NSCLC who have good PS and limited co morbidities, treatment with the two drug combination of monthly carboplatin and weekly paclitaxel is recommended (Grade 1A). M.Socinski et al. Chest 2013; 143

14 Nombre de cycles d induction? Chez les patients d âge <70 ans et de PS 0 1 : 4 6 cycles d un doublet àbase de cisplatine Bithérapies àbase de sels de platine : essais dédiés aux personnes âgées Etude IFCT : 4 Etude Esogia : 4 cycles Miles 3 et Miles 4 : 4 cycles MODEL : 4 cycles M.Socinski et al. Chest 2013; 143 E. Quoix et al. Lancet 2011;378: R. Corre WCLC 2013 abstr. O15.03 C. Gridelli Clin Lung Cancer 2013; Your date come here

15 La maintenance La règle est actuellement de faire un traitement de maintenance par une monothérapie chez les patients jeunes et en bon état général ayant eu une réponse ou une stabilisation après les 4 cycles de traitement d induction

16 Étude PARAMOUNT Étude randomisée comparant une maintenance de continuation par pémétrexed versus placebo 939 patients enregistrés CBNPC non épidermoïdes PS 0 1 Première ligne n = 359 Pémétrexed 500 mg/m² J1 J21 + BSC Cisplatine 75 mg/m² Pémétrexed 500 mg/m² J1 J21, 4 cycles R 2:1 n = 539 n = 180 Placebo i.v. J1 J21 + BSC Jusqu à progression ou toxicité Stratification : stade, PS, réponse en première ligne Objectif principal : SSP Tous les patients ont reçu acide folique et Vit. B12 Paz-Ares L G et al. JCO 2013;31:

17 Étude PARAMOUNT Survie globale finale depuis la randomisation Pémétrexed Placebo 81 SG médiane (mois) [IC 95 ] 13,9 (12,8-16,0) 11,0 (10,0-12,5) Données censurées (%) 28,7 21,7 Taux de survie (%) [IC 95 ] 1 an 58 (53-63) 45 (38-53) 2 ans 32 (27-37) 21 (15-28) Pémétrexed HR = 0,78 ; IC 95 : 0,64 0,96 (p = 0,191) Placebo Patients à risque (n) Pém. + BSC Placebo + BSC Paz-Ares L G et al. JCO 2013;31:

18 Overall survival hazard ratios (pemetrexed over placebo) in subgroups according to baseline characteristics. Paz-Ares L G et al. JCO 2013;31:

19 IFCT Schéma de l étude MODEL Induction Maintenance 2 ème ligne A Surveillance Prog Inclusion Paclitaxel Carboplatine x 4 cycles R* Erlotinib B Nonépidermoïde Pemetrexed Prog épidermoïde Gemcitabine Prog * Patients répondeurs ou stables

20 Doublet à base de sel de platine avec adjonction de Bévacizumab Chimiothérapie Carboplatine AUC 6 J1, Paclitaxel 200 mg/m 2 J1 / 3 sem.max 6 cycles Bevacizumab 15 mg/kg IV J1/3 wk Bevacizumab et personnes âgées Sandler, New Engl J Med 2006; 355:

21 B (n=417) CT (n=433) p %RO <0.001 OS (mos) year 51% 44% 2-years 23% 15% PFS (mos) Sandler, New Engl J Med 2006; 355:

22 Chimiothérapie + bévacizumab In 2006, the antiangiogenesis agent bevacizumab was approved by the US Food and Drug Administration for use with carboplatine and paclitaxel chemotherapy only in patients with non squamous cell carcinoma Bevacizumab et personnes âgées M.Socinski et al. Chest 2013; 143

23 Bevacizumab chez la. personne âgée Bevacizumab et personnes âgées Sandler, New Engl J Med 2006; 355:

24 Bevacizumab chez la personne âgée R A N D O M AVAIL Bevacizumab et personnes âgées CBNPC stade IIIB/IV, non épidermoide, chimio naïfs, PS 0 1 Exclusion : hémoptysie, CNS, risque hémorragique Leighl NB et al. J Thor Oncol 2010; 5:1970 6

25 Analyse des personnes âgées incluses dans AVAIL Bevacizumab et personnes âgées Leighl NB et al. J Thor Oncol 2010; 5:1970 6

26 Les inhibiteurs de TKI en première ligne chez les plus de 75 ans ayant une mutation activatrice de l EGFR Personnes âgées et thérapies ciblées e s Maemondo M JTO 2012;7:

27 Copyright 2014 Journal of Thoracic Oncology. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 27 Maemondo M JTO 2012;7:

28 Peut on utiliser les ITK sans avoir la preuve d une mutation? Probabilité pour une femme de 90 ans non fumeuse, ayant un adc papillaire de stade IV d être mutée pour EGFR: 0,8 N Girard ERJ, 2012; 39:

29 La deuxième ligne chez les patients de moins de 70 ans : Alimta vs docétaxel L A HR = 0,99 95% IC (0,82 1,20) 2 è me Survie MS : 7,9 mois S 1 an : 29.7% MS : 8,3 mois S 1 an : 29.7% L I G N E Mois Pemetrexed (n=283) 29 Docétaxel (n=288) Hanna, JCO 2004 ; 22 :

30 La 2ème ligne chez les patients âgés de moins de 70 ans. Essai comparant erlotinib à placebo L A R A N D O M I S A T I O N ERLOTINIB* 150 mg/d per os *Randomisation 2/1 PLACEBO 150mg/d per os 2 è me L I G N E Shepherd F et al. N Engl J Med 2005;353:123 32

31 1.00 L A Probabilité de survie Tarceva TM Placebo Médiane de survie 6,7 mois vs 4,7 mois Survie à 1 an 31% vs 21% HR* = 0.73, p< è me L I G N E Durée de survie (mois) *HR et valeur de p ajustés sur les variables de stratification à la randomisation et sur le statut HER1/EGFR 31 Shepherd F et al. N Engl J Med 2005;353:123 32

32 Essai BR 21 Résultats chez les patients selon que l âge est > 70 ans ou en dessous Deuxième ligne chez les personnes âgées Wheatley-Price P et al. JCO 2008;26:

33 Deuxième ligne par erlotinib Essai IFCT pts/451 (64.7%) ont reçu une 2 ème ligne par erlotinib Durée médiane de traitement 2 mois Médiane de survie : 6.8 mois [ mois] pour ceux ayant initialement eu le doublet carboplatine + paclitaxel E. Quoix et al. ERJ 2013 ce qui est similaire àcelle observée dans BR21 (6.7 mois) L A 2 è me L I G N E

34 Messages pour la maison Le traitement d induction chez les personnes âgées de plus de 70 ans ayant un cbnpc métastatique : carboplatine mensuel + paclitaxel hebdomadaire Nb de cycles d induction : 4 Maintenance? Essai IFCT en cours Thérapeutiques ciblées : rapport bénéfice/risque pour le bévacizumab défavorable et a priori pas d avantage dans cette tranche d âge Traitement par ITK chez les mutés aussi efficace que chez les patients plus jeunes Deuxième ligne : non codifiée. L erlotinib est faisable et donne a priori les mêmes résultats que chez les patients plus jeunes

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