médicament: constats Iatrogénie SA Des chiffres Prescriptions et consommations FMC du 07/02/13 FMC 07 février 2013 A. Terminet, A.

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1 Iatrogénie SA FMC 07 février 2013 A. Terminet, A.Di castri Personne âgée et médicament: constats A. di CASTRI 7 février 2013 Des chiffres 16% de la population française (>65ans) consomme 39% de la dépense pharmaceutique française (Cour des comptes 2003) Plus de 20% des hospitalisations chez les sujets de plus de 80 ans sont liées, en tout ou partie, à un accident iatrogénique L impact d un défaut d observance des traitements est mal évalué, mais serait responsable d environ 10% des hospitalisations chez le sujet très âgé. Prescriptions et consommations 51% des PA ont acheté en un mois au moins un M. cardiovasculaire: IEC + sartan > hypolipémiants i + antiathéromateux thé t > digitaliques + antiarythmiques + vasodilatateurs nitrés Classement des médicaments en terme de volume: Diantalvic (2,2%) > Kardegic > Doliprane Vastarel Classement des médicaments en terme de dépense: Mopral > Zocor > Vastarel > Tanakan Auvray et Sermet Gérontologie et Société

2 Prescriptions et consommations (2) 75% des consultations «de ville» chez les âgés sont le fait des généralistes 83% des consultations aboutissent à une ordonnance dont 91 % généralistes vs 56 % spécialistes 1 ordonnance = 3,4 lignes (3,7 géné. versus 2,2 sp) soit 8 boites de médicaments soit 71 euros (73 généralistes, 95 cardiologue ou psychiatre) Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002 Déterminants consommation médicamenteuse Polypathologie (qui augmente avec l âge), facteurs «culturels» (Benzo en France) Consommation/j de médicaments à domicile: 3,3 pour ans, 4,0 pour ans, 4,6 pour 85 ans et plus, Pour > 65 ans: femmes 3,8 versus hommes 3,3 3 Consommation médicaments prescrit augmente avec âge (57% à 50 ans passe à 87% > 80 ans), automédication diminue (5,9% à 50 ans, 1,4% > 80) Observance Près de 10% des hospitalisations chez le sujet de plus de 70 ans seraient en rapport avec un défaut d'observance. En milieu ambulatoire, une étude prospective a analysé 1523 accidents médicamenteux survenus chez des sujets âgés sur un an. Ils ont été imputés à un défaut d'observance dans 21.1% des cas. L'âge en soi ne serait pas un facteur de mauvaise observance. Observance (2) La polymédication est le plus souvent retrouvée dans les études comme un facteur de risque indépendant, d ainsi i que certaines comorbidités : la dépression, les troubles cognitifs, mais aussi l'hta du fait de son caractère asymptomatique. La sévérité de la maladie améliorerait l'observance des traitements. Le défaut d'observance est souvent intentionnel chez le sujet âgé, mais sans doute moins que chez l'adulte jeune, en raison du rôle plus important des oublis. 2

3 Observance (3) Une meilleure connaissance du schéma thérapeutique améliorerait i l'observance, alors qu'une meilleure connaissance des effets indésirables pourrait la diminuer avis partagés! La complexité du traitement est un facteur de risque indépendant de mauvaise observance. Une prescription par un spécialiste conduirait à une meilleure observance que celle d'un généraliste. Iatrogénie Médicaments le plus souvent incriminés: - les anti-inflammatoires i t i non stéroïdiens (au premier chef l'acide acétyl-salicylique, même à faible dose), les diurétiques et la coumadine. Pirmohamed M, BMJ ceux du système cardiovasculaire i (43.7%) et les psychotropes (31.1%). Doucet J. Clin Drug Invest 2002 Iatrogénie (2) Facteurs augmentant le risque iatrogénique: - liés au sujet (modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées au grand âge, polypathologie, démence, insuffisance rénale, dénutrition, troubles locomoteurs, déficit sensoriel,..) - liés au traitement (polymédication, médicaments cardiovasculaires, psychotropes, médicaments à marge thérapeutique étroite, certaines formes galéniques comme les gouttes,..) - et le rôle précipitant des événements intercurrents. Iatrogénie (3) Evitable dans env. 27% des cas (domicile). Origine des «erreurs»: À domicile: au niveau de la prescription (erreur de choix du médicament, plus rarement de la dose, ou déficit d'éducation du malade), et du suivi du traitement (clinique et/ou biologique). En milieu hospitalier: les erreurs se situent essentiellement lors de la prescription, mais aussi lors de l'administration, et concernent le plus souvent la posologie du médicament. 3

4 Prescription : 3 écueils L'excès de traitements («overuse»): Il s'agit de l'utilisation de médicaments prescrits en l'absence d'indication (l'indication n'a na jamais existé ou n'existe plus), ou qui n'ont pas prouvé leur efficacité (service médical rendu insuffisant). La prescription inappropriée («misuse»): Le «misuse» est l'utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus. L'insuffisance de traitement ou «underuse»: Il est défini comme l'absence d'instauration d'un traitement t efficace chez les sujets ayant une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité. Cas clinique 1 Mme F, 90 ans, vous consulte pour dyspnée évoluant depuis 3 jours sans facteurs déclenchants évidents. Dans ses antécédents, cardiopathie hypertensive, une insuffisance rénale stade 3, une BPCO post tabagique, cataracte. Son traitement comporte : hypérium, amlor, sérétide, vastarel. A l examen clinique : TA=12/6, pouls=120/min, FR=20/min, sat=92%aa. Bdc irréguliers, OMI, TJ, crépitants bilatéraux Diagnostics et CAT? Votre ECG confirme une FA Probable décompensation cardiaque globale sur passage en FA Bilan biologique : ionogramme sanguin, urée créatinémie, BHC, calcémie, phosphorémie, albuminémie, CRP, NFS, TP, TCA, TSH Dans l attente du bilan cardiologique Dans l attente du bilan cardiologique, introduction anti-arythmique (digoxine?, β bloquant?, cordarone?), traitement diurétique et discussion anticoagulation curative 4

5 Devant un risque de chute estimé important, t vous optez pour un traitement t par digoxine, lasilix et kardégic Comment avez-vous évaluez le risque de chute? Quels sont les FDR de chutes chez cette patiente? Quelle est votre surveillance? Facteurs précipitants extrinsèques 5

6 Appui unipodal - tenu 5 sec. sans aide : normal - tenu 5 sec. avec difficultés d équilibre : réponse adaptée - tenu < 5 sec. : anormal = risque de chute grave (fracture) adresser le malade en milieu spécialisé Stop walking when talking Mesure les arrêts lorsque le sujet parle Facteurs prédictifs de chute dans les 6 mois Surveillance du traitement Fonction rénale régulière et kaliémie+++ Risque de troubles du rythme grave sous digoxine et hypokaliémie Risque d insuffisance rénale sous diurétiques Si risque de chutes : prescription kinésithérapie voire ergothérapie pour adaptation du domicile et réévaluation du risque de chutes pour introduction AVK. digitaliques résorbée pour 50 à 70 % par voie orale peu liée aux protéines plasmatiques demi-vie d élimination plasmatique de 33 heures éliminée principalement par le rein. Marge thérapeutique étroite Attention ti si ATB, hypokaliémie, i ins rénale, SA. Surdosage = bradycardie, nausée, asthénie 6

7 Contrôle FC : recommandations Contrôle de la FC si FA permanente ou persistante Utilisation b-bloquants (métoprolol, propanolol) ou inh ca non dhp (vérapamil, diltiazem) ; attention si ins cardiaque ou hypotension Utilisation digoxine ou amiodarone si ins cardiaque Digoxine pour contrôler FC au repos si ins card ou dysfonction VG chez pers sédentaire ou en association 1 mois plus tard, Mme F est hospitalisée pour AVC sylvien gauche avec hémiplégie i Était ce prévisible? Sur quels critères? Pronostic : AVC Incidence AVC : 5 7% /an +++ si FA rhumatismal AVC X 2 7 chez FA = 1 AVC / 6 RR augmente avec l âge : 1,5% ans 23,5% ans 7

8 Risque cardio-embolique et FA Objectif INR Score 2 : anticoagulation orale Score = 1 : anticoagulation orale+++ ou aspirine Aucun facteur de risque : pas de traitement++ ou aspirine L âge est un FDR comptant 2 pts, comme l ATCD d AVC Anticoagulation orale et sujets âgés Mme F, revient à votre cabinet 2 mois plus tard pour fièvre. Elle est toujours sous AVK. A l examen clinique, poids = 50kg, température à 39, TA = 12/6, pouls = 120/min, foyer de crépitants base droite, pas signe fonctionnel urinaire, pas d autres points d appel. Vous notez quelques propos incohérents inhabituels. Existent-ils des facteurs de gravité motivant une hospitalisation? Quelle antibiothérapie mettez vous en route? Quelle surveillance? Siguret V, Am J Med

9 La patiente refuse une hospitalisation. Vous pratiquez quelques examens complémentaires : GB = CRP = 120 mg/l Urée = 8 mmol/l Créatinémie = 120 µmol/l Glycémie à jeun = 2,6g/l Êtes vous rassurés ou maintenez vous votre décision d hospitalisation? Quelle antibiothérapie mettez vous en route? Quelle surveillance? Traitement Antibiothérapie probabiliste large et couvrir systématiquement ti t le pneumocoque. Pas de critère de gravité Amox+Ac Clav FQAP si échec à 48H gravité : C3G + FQAP Durée courte : 7 à 10 J 9

10 Vous décidez de traiter Mme P en ambulatoire devant son refus catégorique d être hospitalisée Votre traitement comporte : tavanic 500mg /j, paracétamol 1g X 4/j. Vous la reconvoquez 2 jours plus tard, inquiet : Elle n a plus de fièvre, le foyer pulmonaire n a pas progressé elle reste confuse et elle vous signale des épistaxis CAT? Probable surdosage en tavanic car clairance < 50ml/min donc posologie réduite à 250mg/j Médicament confusiogène++++ Surdosage en AVK secondaire au tavanic et au paracétamol dosage INR, arrêt des AVK transitoirement, remplacement tavanic par augmentin Avril 2008 Fibrillation auriculaire PA Echelles de risques 10

11 CHA2DS2VASC (9) HAS-BLED (9) HERORR2AGES (11) Stroke (AVC, AIT) Cardiaque Ins. 1 HTA 1 1 Age >= Diabète 1 Vasculaire (pathologie) 1 Age entre 65 et (>=65) Sexe féminin 1 Ethanol 1 (+1 antiagg) 1 Malignité 1 Hépatique ou Rénale Ins. 1+1 (c > 200mmol) 1 Réduction f() plaquettaire 1 Ré saignement 1 2 Anémie 1 Génétique (facteur) 1 (Excessif) risque chute 1 INR labiles 1 Femme de 80 ans Fibrillation ill auriculaire i HTA ATCD transfusion Troubles de la marche (2 chutes 6 derniers mois) Exemple O CHA2DS2VASC : 4 pts, % saignement 4 /an O HAS BLED : 3 pts, % saignement 3,74 /an O HEMORR2AGES : 4 pts, % saignement t104/ 10,4 /an (51 (5,1 sous aspirine) Nom spécialité Comparatif anticoagulants Coumadine 2/5 mg Xarelto 10/15/20mg Pradaxa 75/110/150mg DCI warfarine rivaroxaban dabigatran Mécanisme d'action Inhibition Effet anti Xa Effet anti IIa synthèse fact. vitamine K d. Indications 1. Prévention des thromboses veineuses chez patients opérés pour PTH ou PTG 2. Prévention de l AVC et de l ES chez patients présentant une FA avec facteurs de risque 3. Traitement thrombose veineuse et prévention récidives Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui (FA non valvulaire) Oui Non Oui (FA non valvulaire) Non Non Nom spécialit é 4. Infarctus : complications thremb Pharmacocinétique Antidote spécifique Coumadine Xarelto 10/15/20mg Pradaxa 75/110/150mg Biodisponibilité env. 100% 97% liaison protéines Biodisponibilite 100% 2/3 dose = Métabolisation hépatique 1/3 Excrétion rénale sous plasmatiques forme inchangée 1/2 vie 35 à 45h Elimination 1 2 vie environ 10h rénale, Faible clairance métabolisé systémique (cytochrome P450, CYP 2C9) Substrat de la PGP et Traverse le des CYP 3A4, 2J2 placenta, passage dans lait maternel Vitamine K Concentré de complexe prothrombinique Non disponible Charbon actif pour limiter l'absorption Probablement non dialysable Facteur VII si gravité, Biodisponibilite 6.5% Dabigatran etexilate se transforme en dabigatran (forme active) Ne pas ouvrir les gélules, la biodisponibilité passe alors de 6.5% à 75% 35% liaison aux protéines plasmatiques 1 2 vie 11h (augmentée si atteinte rénale) Substrat de la PGP Elimination rénale sous forme inchangée Non disponible Mesure répétitives du temps de thrombine. Le temps de thrombine dilué permet de prévoir l'effet pharmacodynamique 11

12 Nom spécialité Effets indésirables fréquents Coumadine Xarelto 10/15/20mg Pradaxa 75/110/150mg Saignements, tout siège, anémie Très très nombreuses, dont: antibiotiques, paracetamol, tramadol, allopurinol, ISRS, antiépileptique s inducteurs enzymatiques Saignements (pas d antidote), anémie, hémorragies Nausées, Fièvre, œdèmes périphériques Élévation γgt, transaminases Tout médicament augmentant risque hémorragique Tout médicament responsable d Ins. Rénale fonctionnelle ou organique Avec les inhibiteurs de la Pgp Avec les inhibiteurs ou inducteurs du CYP3A4 Saignements (pas d antidote), anémie, hémorragies, épistaxis, Nausées, diarrhées, vomissement, douleurs abdominales, dyspepsie Anomalie de la fonction hépatique Tout médicament augmentant risque hémorragique Tout médicament responsable d Ins. Rénale fonctionnelle ou organique Avec les inhibiteurs de la Pgp Nom spécialité Coumadine Xarelto 10/15/20mg Interactions médicamenteuses Contreindications Hypersensibilité Insuffisance hépatique sévère Association avec: Aspirine dose > 500 mg, Miconazole, AINS pyrazolés Millepertuis Déconseillé: Lésion organique susceptible de saigner, Ulcère GD I. Rénale sévère ( l < 20 l/ i ) Hypersensibilité Saignement évolutif cliniquement significatif Atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif Grossesse et allaitement Pradaxa 75/110/150mg Hypersensibilité Saignement évolutif cliniquement significatif Atteinte hépatique ayant un impact sur la survie. Traitement concomitant : kétoconazole par voie systémique, ciclosporine, itraconazole, tacrolimus IR sévère (Cl<30ml/min) Altération spontanée ou pharmacologique de l'hémostase. Lésion organique susceptible de saigner. Patients porteurs de valves cardiaques Nom spécialité Coumadine Xarelto 10/15/20mg Pradaxa 75/110/150mg Précautions d'emploi Posologies strictement individuelles fonction de l INR Comorbidités Troubles cognitifs Associations médicamenteuses Risque de chute Risque de surdosage en début de traitement Chirurgie/geste s Dénutrition I. Rénale: - légère pas d'adaptation posologique - modérée à sévère: diminution i posologie à 15 mg/j - utilisation non recommandé chez patient dont la cl est < 15ml/min (augmentation des concentrations) Pas d'adaptation posologique si IH modérée mais utilisation avec prudence Poids: pas d adaptation Diminuer la posologie chez patients > 80 ans = 110mg x 2/j (surveiller fonction rénale) Diminuer la posologie chez patients t avec risque hémorragique élevé = 110mgx2/j Si IR modérée à 150mgx2/j maintenu sauf si autres facteurs de risque Diminuer posologie à 110mgx2/j si association avec certains inhibiteurs de la Pgp (vérapamil) Pas d'adaptation si association avec amiodarone et quinidine Cas clinique 2 12

13 Mme D, agée de 80 ans se rend à votre cabinet pour confusion. ATCD : diabète de type 2, HTA, syndrome dépressif. Traitement : daonil 5mg x 3/j, metformine 500mg x 2/j, coversyl 5 mg, séroplex 10mg/j HDM : depuis 7 jours, asthénie avec hyponatrémie à 130mmol/l traité par lasilix.. Depuis 2 jours, confusion aigue Qu en pensez vous..cat? Dextro car sulfamides hypoglycémiants Secteur extra cellulaire? Examen clinique complet Biologie en urgence : iono, urée, créat, NFS, CRP, calcémie, albuminémie ECG TDM cérébral Examens Mme D SEC normal Dextro : 0.6g/dl Ins rénale fonctionnelle Hyponatrémie à 125mmol/l Reste examens normaux CAT? Arrêt traitements++++ Metformine et daonil Lasilix et IEC Séroplex Hyponatrémie sur SIADH et IEC Déshydratation sur traitement diurétique non approprié et ins rénale fonctionnelle Surdosage en ADO 13

14 Mme D s améliore, son insuffisance rénale est stable à 40 ml/min Quels traitements anti diabétiques? Les antidiabétiques oraux Objectifs : Amélioration de l insulinosensibilité périphérique Glitazones Biguanides Glitazones Biguanides Stimulation de l insulinosécrétion Sulfonylurées, Glinides Amélioration de l insulinosensibilité hépatique Biguanides Glitazones Ralentissement de la digestion des hydrates de carbone Inhibiteurs des alpha-glucosidases Eviter les hypoglycémies chutes, démence. Objectif HbA1c : 7-8% Prendre en considération : Espérance de vie ± 5 ans. Soins Effets secondaires traitements 14

15 Glinides Repaglinide : Novonorm / Netaglinide : Starlix Insulinosécréteurs Début d action rapide durée courte, pris en début de repas Prise de poids Moins d hypoglycémies que SH Papa Diabetes Care 2006 Utilisation possible dans l insuffisance rénale sévère (élimination hépatique>90%) Utilisables avec analogues lents Sulfamides hypoglycémiants Préférer le gliclazide : Diamicron LM car moins d hypog Schernthaner G, Eur J Clin Invest 2004; GUIDE study Risque HypoG +++ liée à l âge / IR / dénutrition / saut repas / med potentialisateurs Interactions médicamenteuses, liaison forte aux protéines CI si cl< 50 ml/min Biguanides Metformine : Insulinosensibilisateur Diminue production hépatique G CI: I Cardiaque en décompensation, I Ren, I Resp, I H, alcool : risque ac lactique En pratique utilisable jusqu à Clairance 50 ml/min à faible posologie 500 mg à 850 mg/j Effets 2 nd digestifs++ Étude en cours dans K et insuf card Masoudi et al CIRCULATION 2005 TZD BG diminution mortalité insuff cardiaque Evans et al BMJ 2005 BG diminuent K 15

16 2 voies disponibles : Analogue GLP-I résistant à la DPP-IV: - Exenatide : byetta - Liraglutide : victoza Inhibiteur DPP-IV (gliptin): - Sitagliptin gp : januvia, xelevia - Vildagliptin : galvius - Saxagliptin : onglyza Effets secondaires Effets secondaires Analogue GLP-I Inhibiteur DDP-IV Hypoglycémie y Possible Possible Nausée Très fréquent Fréquent Vomissement Fréquent Rare Diarrhée Fréquent Rare Pancréatite Possible Rare Cancer médullaire thyroïde Possible Non Rhinopharyngite Non Fréquent Infection urinaire Non Fréquent Céphalée Fréquent Fréquent Contre-indication : insuffisance rénale sévère Études chez le sujet âgé? Analogue GLP-I : aucune étude chez SA Inhibiteur DDP-IV : Sitagliptin (5 études) : efficacité et tolérance chez > 65 ans (monoth ou bith Metformine et Pioglitazone) Vildagliptin ( 28 études) : efficacité et tolérance chez > 65 ans (monoth ou bith Metformine, pioglitazone, insuline) Saxagliptin (5 études) : efficacité et tolérance chez > 65 ans Inh DDP4 exenatide HAS. Recommandation de Bonne Pratique. Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Novembre

17 Histoire de la maladie Cas clinique 3 Mr M 89 ans, est hospitalisé pour confusion. Dans la nuit, sa femme l a trouvé déambulant dans son salon, cherchant ses clefs de voiture alors qu il ne conduit plus depuis 2 ans. Il a comme antécédents : une cardiomyopathie ischémique dilatée traité par Rythmodan à libération prolongée : 1 matin et soir une BPCO post tabagique (60 Paquets/année sevrés depuis 10 ans) une coxarthrose droite évoluée é HDM : bronchite depuis 4 jours traitée par Isilox, prise de contramal pour coxarthrose. Depuis 1 ans, apparition de troubles de la mémoire Définition confusion aigue (afssaps) Que recherchez-vous à l examen clinique? Perturbation de la conscience de soi et de son environnement (DST DST, non reconnaissance des proches) ; Trouble de l attention (distraction extérieure) ; Troubles cognitifs (troubles de la mémoire faits récents, désorientation temporo-spatiale, discours parfois décousu, voire incohérent) ; Trouble de la vigilance (obnubilation, perturbation du cycle normal veille/sommeil, inversion du rythme nycthéméral) ; Troubles psychiatriques (interprétation erronée des perceptions sensorielles, hallucinations). D apparition récente caractère fluctuant de la symptomatologie Examen complet et systématique Température/ tension/ saturation Poids,taille, IMC tachycardie/une bradycardie Signes de déshydratation Signes neurologiques de focalisation Globe urinaire/ fécalome Point d appel infectieux Signes d hypercapnie: sueurs, hypertension, somnolence, coma 17

18 Bilan initial en urgence (afssaps): Interrogatoire : chute, traitements, facteurs déclenchants Examen clinique : 1. Globe urinaire 2. Fécalome (TR) 3. Douleur 4. Infection (BU, température,saturation ) afssaps Examens complémentaires : 1. Ionogramme sanguin, urée, protides totaux, créatininémie avec calcul de la clairance de la créatinine ; calcémie ; glycémie capillaire ; hémogramme ; CRP ; 2. ECG 3. TDM cérébral Examens de Mr M Le patient est conscient, mais obnubilé et désorienté dans l espace, apyrétique. Reste examen neuro normal. La TA est de 106/65 avec un pouls à 50 /min. L examen cardiaque retouve de légers oedèmes. L examen abdominal est normal. L auscultation pulmonaire retrouve des ronchii sans foyer. Biologie : RAS ECG : bradycardie sinusale Causes confusion chez Mr M? Troubles cognitifs sous jacents dénutrition Bradycardie sous rythmodan Médicaments anticholinergiques : rythmodan, DiAntalvic Introduction FQ Bronchite récente Évoquer épilepsie car FQ Si alitement et dyspnée : TVP? EP? 18

19 En quoi consiste votre PEC : Arrêt de tous traitements confusiogènes Ttt ttcouteduée( courte durée 24 à 48h) )si tr comportements pote e ts sévères ou émotionnels, mise en danger patient ou autrui Classe? 1. Neuroleptiques? Rispéridone faible dose 2. Benzodiazépines? Durée action courte Surveillance : globe vésical ou constipation, somnolence ; hypotension orthostatique ; chutes ; glycémies chez les patients diabétiques en cas de prescription d un neuroleptique atypique ; anomalies à l ECG. Suite cas clinique Mr M Le patient s est stabilisé ; Le bilan neuropsychologique retrouvait une démence de type alzheimer,un traitement par anti-démentiel et benzodiazépine a été introduit. 3 mois après, après une notion de rétention d urine sur hypertrophie bénigne de la prostate et sans autre point d appel, il vous est adressé à la consultation ti pour agitation. ti Les examens cliniques et examens complémentaires sont normaux. Que faut il rechercher? Enquête médicamenteuse (afssaps) : Prise médicament anti-cholinergiques. Modification de prescription récente (introduction ou arrêt traitement) Polymédication Surdosage 19

20 Interrogatoire : Prescription de ditropan pour instabilité vésicale éi Arrêt d un traitement par seresta car somnolence Quels sont le ou les facteurs pouvant contribuer à favoriser un surdosage médicamenteux? Une insuffisance rénale Une dénutrition protéino-énergétique Une insuffisance hépato-cellulaire Une infection Un autre traitement médicamenteux Médicaments anti cholinergiques : Anafranil laroxyl 20

21 Autres médicaments confusiogènes : REDACTION ORDONNANCE SUJET AGE Ordonnance de Mme P ATCD : cardiopathie hypertensive, alzheimer, diabète Amlor 5 mg Lasilix 40 mg pour des OMI Metformine 500mg x2 daonil 5mg x 3 Aricept 10mg/j Inexium 20mg Smecta ALD car diarrhée Ginkor fort x 3/j Vastarel pour une ins veineuse Seroplex Rivotril V gouttes au coucher Noctran 1 cp au coucher Polymédication ordonnance revisitée ARA 2 type aprovel voire coaprovel si besoin Metformine Novonorm Exelon patch Séroplex Seresta au coucher Bas de contention 21

22 Exemple des IPP Selon les études, jusqu à 70%de prescriptions non conformes Non indications : Prévention ulcère peptique sous AINS sans FDR Prévention ulcère peptique sous anticoagulant ou corticothérapie Prévention secondaire d un UGD Anémie sans symptôme digestif CAPP info n 51.oct

23 Effets indésirables IPP Diarrhée, infection GI (CD) Confusion, agitation hallucination SA Fracture ostéoporotique (diminution absorption CA ) Pneumopathies communautaires ( ph favorisant colonisation estomac et cavité buccale) Inhibition cyt2c19 : taux médicaments métabolisés par ce cyt (coumadine, phénytoine, citalopram, valium..) Diminution absorption méd ph acide dépendant (itraconazole, digoxine..) Diminution absorption vit B12, L thyroxine Règles de prescription chez le sujet âgé Avant toute prescription médicamenteuse Les questions indispensables La pathologie :n est nest pas forcément liée à un plainte Pathologie documentée? Recommandations de bonnes pratiques (sociétés savantes de cardiologie, gériatrie ) Quelles classes médicamenteuses privilégier Le patient : apprécier ses aptitudes Troubles cognitifs connus ou pas : intérêt à réaliser un MMS? Observance : Y a-t-il un doute? Éducation : le patient peut-il être éducable quant à sa pathologie, son traitement et peut il rapporter les éventuels effets secondaires? Règles de prescription chez le sujet âgé Avant toute prescription médicamenteuse Les questions indispensables Bénéfices éfi /risques du traitement t Exemple : AVK Risque d accident hémorragique versus AVC chez un patient en ACFA chronique Les modalités du suivi du traitement Efficacité : objectifs cliniques, quand réévaluer Exemple : traitement antidépresseur, à réévaluer à un mois de l introduction Tolérance : critères cliniques et paracliniques Exemple : traitement antidépresseur par IRS : surveillance de survenue d une hypotension orthostatique et surveillance du ionogramme pour éliminer une hyponatrémie Règles de prescription chez le sujet âgé Avant toute prescription médicamenteuse Quelques recommandations de prescription Les choix médicamenteux doivent être guidés par la comorbidité et les médicaments associés. Rechercher l automédication, pommades et collyres. Éviter les médicaments récents (pas de recul sur les effets indésirables, pas d études détudes chez le sujet âgé polymédiqué, peu de pharmacovigilance) Éviter la redondance d effets pharmacologiques ex : anticholinergiques (Neuroleptiques, Antidépresseurs imipraminiques, Antiparkinsoniens, Correcteurs des neuroleptiques, Antihistaminiques H1, Oxybutyrine, Scopolamine, Collyres contenant de l atropine). 23

24 Règles de prescription chez le sujet âgé Règles de prescription chez le sujet âgé Avant toute prescription médicamenteuse Quelques recommandations de prescription Conformité : - posologie : optimale pour antibiotiques ou antalgiques, minimale pour psychotropes - posologie à adapter à la clairance de la créatinine et au statut nutritionnel -galénique (attention aux blisters) -horaires (passage d une IDE) -durée Schéma thérapeutique simplifié Définir le suivi et la surveillance avec l adhésion du patient Éducation : Conduite à tenir si oubli Situations où il doit consulter : effets secondaires ou épisode aiguë (diarrhées, fièvre) 24