GEU. I/ INTRODUCTION : Définition : implantation ectopique de l œuf, hors de la cavité utérine

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1 O.Y N.I GEU I/ INTRODUCTION : Définition : implantation ectopique de l œuf, hors de la cavité utérine II/ EPIDEMIOLOGIE: A/ Fréquence : - Fréquence = 1 3% des grossesses - Taux de récidive après 1 GEU = 10-20% - Responsable d une stérilité définitive (terrain) = 20-30% B/ FDR ++++ QE infections génitales hautes : IST Salpingites, pelvipéritonites - Autres : AVT septiques, infection du PP, IVG. - Germes, surtout : Chlamydia, Mycoplasme, Gono,. 2. Infertilité : = FDR en rapport avec la plupart des causes de GEU 3. Chirurgie : Chirurgie tubaire : plastie ou GEU Trauma ajouté aux lésions préexistantes Chirurgie pelvienne adhérences (exp. appendicite) 4. Tuberculose génitale endométriose tubaire malformations tubaires ( Diverticules, Coudures, )

2 5. Tabac : Nicotine mvts ciliaires, E2. 6. contraception - D.I.U Semblent RR - Micro progestatifs - C.O OP rôle plutôt protecteur 7. La stimulation ovarienne (FIV, ICSI) : la part entre l indication de ces techniques de PMA et ces moyens est difficile à préciser III/ ETIOPATHOGENIE : - 50% : étiologie inconnue - 3 mécanismes retenus : A. Ralentissement de la migration de l œuf : Obstruction ou dilatation des trompes - Atteinte des cils vibratoires - Altération du mvt tubaire B. Retard de la captation de l œuf : - Fécondation croisée : fécondation dans la cavité abdominale œuf capté avec retard nidation au stade de blastocyste avant l arrivée dans la cavité utérine. C. Facteurs hormonaux : - œstrogènes : contractions musc et freinent la migration de l œuf. - progestérone : relâchement musc et accélèrent la migration de l œuf. Tout asynchronisme et perturbation de ces deux hormones pourrait expliquer une nidation ectopique Rôle des micro progestatifs Pilule du lendemain Inducteurs d ovulation

3 D/ Autres facteurs : - Anomalies chromosomiques de l œuf? - Reflux du blastocyste (FIV) IV/ LOCALISATION DE LA GEU : Tubaires ou extra tubaires : A/ Tubaire : 95% ++ a/ Ampullaire : 75% +++ b/ Isthmique : 20% c/ Pavillonnaire : 5% d/ Interstitielle ou cornuale : 1 2% B/ Ovarienne : = 1% I re ou II re (après avortement tubaire) C/ Abdominale : 2 3%. Ire ou II re +++ (avortement tubaire- abdominale). Intestin, épiploon, foie, rate, D/ Cervicale : exceptionnelle V/ DIAGNOSTIC : A/ Clinique : TDD : hématosalpinx non compliqué 1. SF : 3 signes principaux : Douleurs pelviennes : +++ (le + constant 90% ) - Unilatérale : colique ou coup de poignard - +/- simple endolorissement Métrorragies : 80% - Typiquement : minimes brunâtres - sépia - + abondantes rouges, ou avec caduque Aménorrhée : Moins cste - qqs jours qqs semaines - Règles précédentes anormales

4 - Autres signes : II res, mais évocateurs. Signes de grossesse (N, V, ). Tendance lipothymique, syncopes. CMT (stérilité) : plateau thermique prolongé 2. L interrogatoire : - Age, G-P, situation familiale (célibataire) - FDR : +++ infertilité, ATCD d IGH, d IVG, tuberculose, chirurgie tubaire. - Mode contraceptif : DIU, micropilule, - Cycle menstruel, DDR - Induction d ovulation 3. L examen : - Général : - pâleur asthénie - hypo TA - subfebril - Abdomen : - souple - sans défense - ni contracture - SP : - Col violacé - Origine endo-utérine du saignement - TV + palper abdominal: - Col : fermé - légèrement ramolli - Utérus : taille légèrement - MLU : sensible séparée de l utérus / sillon - / empâtement dlreux Ô d un CDSV - Douglas : à ce stade, peu ou pas dlreux B/ Les examens complémentaires : 1. Marqueurs biologiques : a/ TIG : douteux, faux - et + b/ B hcg : plasmatique : test spécifique : - Méthode RIA ou immunoenzymatique - Confirme l état gravidique, sans localiser la grossesse - Se (+) en cas de gsse vers le 10 ème j post ovulation - Valeur seuil de visibilité à l écho : UI/L

5 c/ La progestérone plasmatique : - Sécrétée par le corps jaune. - Bon reflet de l évolutivité de la grossesse - Intérêt : choix du traitement médical Echographie : ++++ QE Voie abdominale ou mieux vaginale Signes directs : rares ++ - Sac gestationnel + echo.embryonnaire + AC+ : = Diagnostic de certitude - MLU hétérogène de φ variable sensible au contact de la sonde vaginale Signes indirects : les plus fréquents - Utérus vide!! - Endomètre épaissi > 10mm - Pseudo sac utérin (image oblongue, non tonique) ô cavité utérine - Epanchement minime ô Douglas 3. Curetage avec examen extemporané : rarement indiqué En cas de doute entre GIU non évolutive (PNE < 5) et GEU GIUT Trophoblaste GEU Atypies d Arias Stella 4. Cœlioscopie diagnostic : clé diagnostic ++ = 1 er tps opératoire Conditions strictes, respect des CI (chgie abdominale majeure : occlusion, péritonite,...) Bilan lésionnel pelvien + Evaluer la trompe controlat (Dc, Pc, ttt) Aspects endoscopiques : - Hématosalpinx : Trompe distendue violacée (Aubergine) - Rupture tubaire : Issue de trophoblaste par brèche + saignement + caillot - Hématocèle enkystée : trompe noyée dans un magma adhérentiel + caillot - Du sang ô CDS Douglas

6 5. Autres examens : a/ Bilan pré-opératoire : NFS, Groupage ABO - Rhésus, demande de sang si nécessaire b/ Ponction du Douglas : peu indiquée, car ( ) en cas de GEU non rompue. VI/ LES FORMES CLINIQUES : A/ Formes anatomiques 1. GEU interstitielles et tubaires : Rupture précoce hgie +++ Douleurs svt intenses 2. GEU ampullaires : Conditions plus favorable à un DVP + prolongée (élasticité) Hématosalpinx Formes abdominales : Hémorragique Tableau de sub-occlusion, occlusion Evolution prolongée 4. GEU cervicale : exceptionnelle : Métrorragies abondantes Col en barillet B/ Formes trompeuses : 1. Formes pauci symptomatiques : - De + en + fréquentes - Avant l apparition de la douleur et des métrorragies - Généralement : terrain à risque averti 2. Formes pseudo-abortives : - Expulsion de la caduque prise à tort pour produit de conception - Ou hgie abondante après aménorrhée 3. Formes pseudo salpingitiques : - O - Empâtement annexiel - Pertes hgiques malodorantes - En fait c est le lit de la GEU

7 4. GIU + GEU 5. GEU après FIV intérêt de la surveillance 6. Formes méconnues : - Découverte fortuite (cœlio, HSG, écho) d une GEU ancienne organisée C/ Formes compliquées ou évolutives : 1. Hémopéritoine aigu : - Par rupture cataclysmique de la trompe - Inaugural Pc vital Douleurs pelviennes syncopales en coup de poignard - Etat de choc : pâleur, TA, II, soif,.. - Examen : Abdomen distendu sensible. - TV : Douglas bombant + dlreux (cris du Douglas) Réanimation en urgence + LMSO urgente 2. Hémopéritoine sub-aigu : F plus fréquente - Hgie progressive ou par épisode à travers pavillon ou la brèche tubaire +/- colmatée par des caillots. - SF : attirent l attention vers une origine gynéco. - Examen : signes d irritation péritonéale : sensibilité défense, MLU ou empâtement pelvien - Diagnostic : Echo, BhCG, voire coelio (si doute) 3. Hématocèle :Souvent rétro utérin. - clinique : Polymorphisme. Signes de compression. Signes d irritation péritonéale. Signes rectaux. Signes urinaires,. - Diagnostic : écho : Masse rétro utérine Coelio D/ GEU prolongée abdominale : exceptionnelle - Peut évoluer vers momification / calcifications

8 VII/ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : A/ Métrorragies : - Métrorragies : d autres origines ou même fonctionnelles - AVS précoce +++ (Dlr, Métror, Amén, BhCG) B/ MLU +/- dlr : - K.O, fibrome sous séreux pédiculé - Hydrosalpinx - Torsion d annexe C/ Hémopéritoine : CJ hgique +++ (βhcg -) - Diagnostic souvent à la laparotomie (Hémostase) Tout abdomen chirurgical aigu D/ Hématocèle - Fibrome sous séreux - Endométriose du Douglas - Abcès du Douglas

9 VIII/ STRATEGIE DIAGNOSTIC : (ANA) Urgence thérapeutique suspicion clinique Pas de grossesse : (-) BhCG plasmatique + GIU + E Echographie GEU certaine (GEU exclue) SG + E AC+ en Extra-utérin +++ Doute écho βhcg < 3000 UI/L βhcg > 1500 UI/L (< 1500 endovag) + Pas de SG intra-utérin 2 èrme dosage 48h GEU Ou AVS Tx Tx Fx d arguments -- + AVS - GEU arrêtée Refaire écho Surveillance Coelio - Surveillance βhcg GIU GEU - si non explorer

10 IX/ TRAITEMENT : But : - Supprimer la GEU - Prévenir l hémorragie interne - Préserver la fertilité si possible A/ Méthodes : 1. Traitement chirurgical : a/ Laparotomie classique : - extrême urgence (Hémopéritoine ++) - CI à la coelio (adhérence+++) b/ Cœlio chirurgie +++ : ttt de choix Par les 2 voies, on peut réaliser : Ttt radical +++ : Salpingectomie Ttt conservateur : Salpingotomie + ablation du trophoblaste et hémostase - Nécessité de surveillance en post-op : βhcg (Echec = 5%) 2. Traitement médical : - MTX en I M - Ou MTX en intra tubaire sous coelio ou sous écho Ne se conçoit que si GEU à faible activité - Pas de douleur - Pas d épanchement - GEU de petite taille BhCG < 5000 UI/l PNE < 10ng/ml

11 B/ Indication : dépendant de : Age- Parité Etat anatomique de la trompe Désir de fertilité du couple 1. traitement conservateur per-ceolio : Traitement de choix : - GEU non rompue - Trompe de bonne qualité 2. salpingectomie : - Trompe rompue ou de mauvaise qualité - GEU récidivante sur la même trompe. 2. Hémopéritoine abondant : Laparotomie (LMSO) urgente + mesures de réanimation 4. Traitement médical / MTX - GEU peu évolutives et petites (critère cités) - échecs du traitement conservateur. 4. En fonction de la parité : Multipare Traitement radicale Nullipare Traitement conservateur

12 X / PRONOSTIC :. Risque de récidive : 10 à 20 %. Infertilité IIère Facteurs Pronostic : - Existence de FDR. - Etat anatomique des trompes et du pelvis évalué par cœlio XI / PROPHYLAXIE - Dépistage et traitement des infections génitales - lutte contre les IST. et avortements clandestins (y compris IVG ) CONCLUSION : - GEU : même si on y pense, on y pense jamais assez Polymorphisme clinique - Pc vital dans l immédiat il faut l évoquer au moindre signe chez - Pc obstétrical dans l avenir une femme en activité génitale