Veuillez remplir ce formulaire et le faire parvenir à Roberta Timothy avant le 9 septembre à l adresse suivante :

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1 Institut d apprentissage : Intersectionnalité, anti oppression et leadership collaboratif en pratique Les vendredi 30 septembre et samedi 1er octobre 2016 Formulaire de demande d aide financière Veuillez remplir ce formulaire et le faire parvenir à Roberta Timothy avant le 9 septembre à l adresse suivante : RTimothy@opha.on.ca Nous répondrons aux demandes d aide financière d'ici le 16 septembre. Les personnes qui recevront de l'aide financière devront nous confirmer leur participation à l Institut d apprentissage au plus tard le 20 septembre. Les montants versés tiendront compte des besoins financiers, de votre participation antérieure, actuelle ou éventuelle à une initiative de collaboration, de votre niveau de leadership au sein de votre organisme ou de votre communauté, ainsi que de votre travail antérieur, actuel ou éventuel lié aux pratiques intersectionnelles et anti oppressives dans les processus de leaderships collaboratifs. Les organisateurs viseront à garantir la participation de personnes dont le travail et les expériences vécues démontrent une volonté de contrer la violence sociale liée à l intersectionnalité et à l oppression. Raisons qui vous incitent à faire une demande d aide financière pour assister à l Institut d apprentissage 1. Est ce que vous ou votre organisme faites face à des contraintes financières qui pourraient vous empêcher de participer à l Institut d apprentissage? Veuillez fournir des détails. 2. Planifiez vous une initiative de collaboration ou faites vous actuellement partie d une initiative de collaboration? Veuillez fournir des détails. 3. Avez vous déjà joué un rôle de leadership dans votre organisme ou votre communauté? Avez vous l occasion de jouer un rôle de leadership dans votre organisme ou votre communauté? Veuillez fournir des détails. 4. Quel travail avez vous effectué dans le passé, ou quel travail effectuez vous actuellement lié aux pratiques intersectionnelles et antioppressives dans les processus de leaderships collaboratifs? 1

2 5. De quelle(s) façon(s) planifiez vous appliquer les connaissances acquises à la suite de votre participation à l Institut d apprentissage? 6. N hésitez pas à nous faire part de tout autre renseignement qui pourrait nous aider à déterminer votre admissibilité à l aide financière. POSITION SOCIAL Êtes vous touché(e) par la violence sociale liée à l intersectionnalité et à l oppression en fonction des questions ci contre? Veuillez fournir des détails. Race/racisme : Indigénéité/colonialisme : Statut socioéconomique/classe sociale : Genre/sexisme : Identité sexuelle/transphobie : Orientation sexuelle/homophobie/hétérosexisme : In/capacité, discrimination fondée sur la capacité physique : Âge/âgisme : Appartenance religieuse/spirituelle : Transnationalité/immigration : Autre (Veuillez fournir des détails) : Je préfère ne pas répondre VOTRE EXPÉRIENCE EN MATIÈRE DE PRATIQUES INTERSECTIONNELLES ET ANTI OPPRESSIVES Dans le cadre de votre travail, vous efforcez vous de contrer la violence sociale liée à l intersectionnalité et à l oppression en fonction des questions ci contre? Veuillez fournir des détails. Race/racisme : Indigénéité/colonialisme : Statut socioéconomique/classe sociale : Genre/sexisme : Identité sexuelle/transphobie : Orientation sexuelle/homophobie/hétérosexisme : In/capacité, discrimination fondée sur la capacité physique : Âge/âgisme : Appartenance religieuse/spirituelle : Transnationalité/immigration : Autre (Veuillez fournir des détails) : Je préfère ne pas répondre 2

3 L INTÉRÊT QUE VOUS PORTEZ À L INSTITUT D APPRENTISSAGE De quelle(s) façon(s) planifiez vous appliquer les connaissances acquises à la suite de votre participation à l Institut d apprentissage? Quelles formations avez vous reçues relativement aux pratiques intersectionnelles et antioppressives dans les processus de leadership collaboratif? Veuillez fournir des exemples : Quels sont vos objectifs d apprentissage relativement à l Institut d apprentissage? DÉPENSES LIÉES À VOTRE PARTICIPATION À L INSTITUT D APPRENTISSAGE Aurez vous besoin d une chambre d hôtel à l Académie BMO? Oui Non Si oui, veuillez fournir des détails : Votre point de départ pour vous rendre à l Institut sera-t-il à l extérieur de la région métropolitaine de Toronto? Oui Non Si oui, veuillez fournir des détails : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Prénom : Nom de famille : Pronom privilégié* : * Que voulons nous dire par «pronom»? Comment désirez vous que l on s adresse à vous à la 3 e personne? Par exemple : Elle est dans sa chambre. Ille est dans sa chambre. Iels sont dans leur chambre. Il est dans sa chambre. Alex est dans sa chambre (sans pronom). Autre suggestion? Si oui, veuillez préciser. Nous posons cette question afin d éviter de faire des suppositions au sujet du sexe ou de l identité sexuelle. Adresse postale : Code postal : Courriel : Téléphone : 3

4 Affiliation organisationnelle ou affiliation communautaire (le cas échéant) : Organisme local et communautaire Organisme à but non lucratif Organisme religieux Organisme de bienfaisance Hôpital/clinique Milieu académique/universitaire Institut de recherche Syndicat Organisation coopérative Secteur privé Médias Consultant indépendant Autre (veuillez fournir des détails) : Poste/rôle/occupation : Gestionnaire d un organisme à but non lucratif Travailleur ou travailleuse de soins de santé Chercheur ou chercheuse Représentant ou représentante auprès des médias Analyste des politiques Défenseur/militant ou défenseuse/militante Étudiant ou étudiante Avocat ou avocate Bailleur de fonds Éducateur/formateur ou éducatrice/formatrice Autre (veuillez fournir des détails) : ACCESSIBILITÉ Avez vous des besoins particuliers? (mobilité, restrictions alimentaires, etc.) Veuillez fournir des détails : Nous aimerions connaître le nombre et les types de groupes que nous rejoignons dans le cadre de ce projet. Veuillez dresser la liste de tous les organismes à but non lucratif et de tous les groupes communautaires auprès desquels vous travaillez activement (en tant que bénévole, membre du personnel ou membre du conseil) : Dans quelle(s) région(s) de l Ontario travaillez vous? (Veuillez cocher toutes les cases qui s appliquent) Tout l Ontario Est Centre Est Toronto Centre Ouest Sud Ouest Nord Ouest Nord Est Extérieur de la province Autres. Si vous avez choisi Autre, veuillez fournir une explication : Quelle(s) langue(s) parlez vous? (Veuillez cocher toutes les cases qui s appliquent) Anglais Français 4

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