Demande de dons à la collectivité. Renseignements sur l organisme. Renseignements sur la demande CONDITIONS IMPORTANTES

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1 Demande de dons à la collectivité CONDITIONS IMPORTANTES Pour être admissible à un don à la collectivité, l employé ou le retraité d IBM doit consigner les heures qu il consacre aux activités de bénévolat sur le site Collectivité à la demande. De plus, l employé, l organisme et le projet doivent remplir les conditions requises, telles qu elles sont établies dans la description en ligne du programme de dons à la collectivité. Veuillez lire les directives et vous assurer de fournir tous les renseignements à l administrateur des dons. Les demandes en suspens seront conservées pour une durée de 30 jours seulement, et elles seront rejetées si le demandeur ne fournit pas les renseignements requis dans les délais prescrits. Le demandeur sera autorisé à soumettre une nouvelle demande après qu il aura obtenu l information requise. En remplissant le présent formulaire, le demandeur doit s assurer que tous les renseignements sont exacts et conformes aux modalités du programme. FAITES PARVENIR LE FORMULAIRE REMPLI À : IBM Canada Ltée Responsabilité civique et affaires générales 3600 Steeles Avenue East Markham, ON L3R 9Z7 Pour toute question concernant l état d une demande, veuillez composer le Renseignements sur l employé Renseignements sur le retraité Nom Prénom Nom Prénom Matricule Courriel Matricule Courriel Téléphone (travail) Téléphone (à la maison) Division Adresse à la maison Nom du directeur Ville Province Code postal Courriel Téléphone Renseignements sur l organisme Nom de l organisme pour lequel vous soumettez une demande de don à la collectivité Adresse Ville Province Code postal Numéro d enregistrement canadien de l organisme de bienfaisance Titre de la personne-ressource de l organisme Téléphone le jour Fax Courriel Si la demande est approuvée, IBM peut-elle la rendre publique? Oui Non Si vous avez répondu par l affirmative, indiquez le nom de la personne-ressource : Tél. : Est-ce que l organisme a déjà reçu un don à la collectivité? Oui Non Dans l affirmative, indiquez la date : Décrivez la mission de l organisme : Nous incluons le formulaire Attestation de conformité (signé par le directeur général). Renseignements sur la demande Sélectionnez le type de demande. Demande individuelle Demande d équipe 25 personnes Demande d équipe 100 heures de bénévolat Demande d équipe 50 personnes

2 Demande individuelle Combien d heures de bénévolat avez-vous consacrées à ce projet? heures. Décrivez votre bénévolat. Indiquez notamment vos tâches principales, les postes que vous avez occupés, les dates, etc. Lorsque vous avez terminé, cliquez ici pour continuer. Demande d équipe 100 heures de bénévolat Dans le tableau ci-dessous, inscrivez le nom de tous les membres de l équipe, qu il s agisse d IBMistes actifs ou retraités, leur matricule et le nombre d heures que chacun a consacrées au bénévolat. Une liste de tous les non-ibmistes doit être conservée au dossier et présentée à la demande du service Responsabilité civique et affaires générales ou aux fins de vérification interne. Nom et prénom Matricule Heures de bénévolat Décrivez le bénévolat de votre équipe. Indiquez notamment les tâches principales, les postes occupés, les dates, etc. Lorsque vous avez terminé, cliquez ici pour continuer. Demande d équipe 25 personnes Dans le tableau ci-dessous, inscrivez le nom de tous les membres de l équipe, qu il s agisse d IBMistes actifs ou retraités, leur matricule et le nombre d heures que chacun a consacrées au bénévolat. Une liste de tous les non-ibmistes doit être conservée au dossier et présentée à la demande du service Responsabilité civique et affaires générales ou aux fins de vérification interne. Nom et prénom Matricule Heures de bénévolat Suite...

3 Nom et prénom Matricule Heures de bénévolat Décrivez le bénévolat de votre équipe. Indiquez notamment les tâches principales, les postes occupés, les dates, etc. Je confirme que l équipe se composait d au moins 25 personnes et que la moitié d entre elles était des IBMistes actifs ou retraités. Une liste des non-ibmistes peut être fournie à la demande du service Responsabilité civique et affaires générales ou aux fins de vérification interne. Lorsque vous avez terminé, cliquez ici pour continuer. Demande d équipe 50 personnes Dans le tableau ci-dessous, inscrivez le nom de tous les membres de l équipe, qu il s agisse d IBMistes actifs ou retraités, leur matricule et le nombre d heures que chacun a consacrées au bénévolat. Une liste de tous les non-ibmistes doit être conservée au dossier et présentée à la demande du service Responsabilité civique et affaires générales ou aux fins de vérification interne. Nom et prénom Matricule Heures de bénévolat Suite...

4 Nom et prénom Matricule Heures de bénévolat Décrivez le bénévolat de votre équipe. Indiquez notamment les tâches principales, les postes occupés, les dates, etc. Suite...

5 Je confirme que l équipe se composait d au moins 50 personnes et que la moitié d entre elles était des IBMistes actifs ou retraités. Une liste des non-ibmistes peut être fournie à la demande du service Responsabilité civique et affaires générales ou aux fins de vérification interne. Renseignements complémentaires IBMiste actif : Vous êtes-vous inscrit sur le site intranet Collectivité à la demande (w3.ibm.com/ondemandcommunity)? Oui IBMiste retraité : Vous êtes-vous inscrit sur le site Internet Collectivité à la demande IBM (www-01.ibm.com/ibm/ondemandcommunity/home/index.jsp)? Oui Non Avez-vous utilisé un outil Collectivité à la demande pour comptabiliser vos heures de bénévolat? Oui Non Décrivez l outil Collectivité à la demande et la trousse d activités que vous avez utilisés. Décrivez les résultats obtenus grâce à l outil et les répercussions de celui-ci sur l organisme. : Non Demande de don Décrivez le projet pour lequel vous faites une demande de don et ses objectifs. Choisissez le type de don demandé : Argent Équipement Si c est un don en argent, indiquez le montant : $ (conformément aux directives du programme). *Fournissez une liste détaillée des dépenses que le don permettra de payer, ou fournissez des reçus. Consultez le site Web pour connaître les dépenses admissibles. Remarque. À moins que le bénévole ne donne une autre indication, le chèque sera envoyé directement à l organisme concerné. Si vous faites une demande d équipement, consultez la liste du matériel disponible ci-dessous et sélectionnez le produit voulu. Si cette technologie fait l objet d une demande de don d équipe, veuillez préciser le nombre de systèmes demandé. Consultez la description en ligne des dons à la collectivité pour connaître la valeur des dons accordés. Unité Young Explorer (Consultez la description du programme de dons à la collectivité pour connaître les détails relatifs à l admissibilité et à la demande.) Serveur Veuillez prendre note que si la demande est approuvée, l équipement sera expédié dès que possible (sous réserve de la disponibilité du produit) à la personne-ressource indiquée. Vous devez fournir une adresse complète (y compris le code postal). Si l équipement doit être livré à un autre endroit, veuillez l indiquer dans la section «Renseignements sur l organisme», à la première page du présent formulaire. Documents requis Après avoir rempli le formulaire, faites-le parvenir à l adresse indiquée à la première page du présent formulaire, accompagné des documents suivants : Le formulaire Attestation de conformité (signé par le directeur général); L énoncé de mission et un résumé des services et des programmes offerts par l organisme; L état financier vérifié ou le rapport annuel; La liste des membres du conseil d administration.

6 Attestation du demandeur En remplissant le formulaire de demande de dons à la collectivité, vous certifiez avoir pris connaissance des documents relatifs aux dons à la collectivité et convenez que la communication de faux renseignements ou de renseignements susceptibles d induire en erreur peut entraîner la perte d admissibilité au programme ou des mesures disciplinaires à votre égard, y compris un congédiement. Confidentialité Les renseignements contenus dans le formulaire de demande de dons ne seront utilisés que par IBM Corporation et IBM Canada Ltée et ses sociétés affiliées aux fins de l administration du programme de dons à la collectivité. Je certifie avoir lu et compris la clause d attestation du demandeur. Signature de l employé ou du retraité Date