DETERSION ET PLAIES ARTERIELLES
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- Jean-Bernard Martin
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1 BORDEAUX 2016 DETERSION ET PLAIES ARTERIELLES Docteur Thalie Traissac Centre Médico Chirurgical Maladies des Artères et des Veines Plaies Chroniques
2 LE grand principe Pas de détersion si lésion sèche nécrotique non infectée sans évaluation vasculaire ou sans revascularisation antérieure: sécher et momifier Powers J. J Am Acad Dermatol 2016
3 LE grand principe Méconnaitre l artériopathie Limiter les possibilités de cicatrisation Risque d aggravation par des soins inappropriés Pertes de chance pour le patient: risque d amputation Devant toutes ces situations Exploration vasculaire. sans attendre l aggravation Avis chirurgical
4 Les grands principes: localisation et caractéristiques de la plaie Différencier les plaies distales (orteils, arrière-pied, talon) des plaies de jambe Attention zone articulaire, exposition osseuse et tendineuse Taille de la plaie Douleur et infection Powers J. J Am Acad Dermatol 2016
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7 Les grands principes: Quels moyens?? Aucun argument scientifique pour valider un pansement par rapport à un autre Traitement chirurgical (débridement ou parage), TPN, O2hyperbarre, Greffe, ES, US, laser: aucun argument scientifique pour préférer une méthode par rapport à une autre afin d améliorer la cicatrisation Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg Nelson EA, Bradley MD. Cochrane Database Syst Rev. 2007
8 Les grands principes: Quels moyens?? Limiter le milieu humide Risque d extension vers une nécrose humide Risque infectieux Éviter les traumatisme (plaie et peau périphérique) Traumatisme au retrait des pansements Détersion excessive Ischémie de pression
9 Détersion des plaies: être prudent Risques de la détersion mécanique Douleur Aggravation et extension de la plaie Objectif Momifier les plaies «Prise en masse» de la nécrose Attendre le décollement périphérique de la nécrose: liseré d élimination Élimination prudente et progressive de la nécrose en périphérie Amputation spontanée Si revascularisation efficace Reprise des protocoles de détersion classique +/- chirurgicale
10 Détersion des plaies: quel pansement? Objectif: momifier les plaies «humide» et exsudatives Choix pansement primaire Compresses ( plaies d orteils) Fibres de CMC Alginates Pansement secondaire P. américain Fréquence Tous les j. ou tous les 2 jours Selon la nécessité de surveillance Éviter les colorants Masque des signes inflammatoires
11 Momification Proscrire Hydrogel et pommade Hydrocolloïdes Hydroclean Films polyuréthane Attention aux hydrocellulaires
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14 Élimination progressive des croûtes
15 Élimination progressive de la nécrose momifiée
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17 Pansement inadapté: pansement humide
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19 1 ère urgence: évaluation vasculaire ème urgence: «assécher» la plaie
20 Les tendances actuelles Evaluation multidisciplinaire Revascularisation: doit toujours être discutée Seul moyen de lever l ischémie accélère la cicatrisation calme la douleur La revascularisation dépend Des possibilité chirurgicales Endovasculaire ou pontage Revascularisation impossible De l opérabilité du patient Contre indications anesthésiques Souhaits du patient
21 Les tendances actuelles Evaluation multidisciplinaire Traitement local: Avant la revascularisation Pas de détersion Momification Pansement tous les jours Surveillance de l évolution Après la revascularisation: Prise en charge classique Détersion Bourgeonnement Épidermisation Si pas de revascularisation: Douleur, œdème, infection Réévaluer
22 Les tendances actuelles: Quel patient?? Âge: sup à 75 ans Diabète Polypathologie: coronaropathie, insuffisance rénale et dialyse, BPCO, anémie, dénutrition (patient à haut risque de complication avec ou sans revascularisation) Autonomie Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg Martin Teraa. J Am Heart Assoc. 2016
23 robuste fragile HAS, dépistage de la fragilité. 2013
24 Les tendances actuelles Traitement conservateur (pansement et amputation mineure): pronostic de cicatrisation + important Un geste tardif de revascularisation n augmente pas le risque d amputation ni de mortalité Les traitements endovasculaires: diminue la mortalité intrahospitalière, la DMS, le cout, le risque d amputation majeure.. En association avec PEC multidisciplinaire Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg Martin Teraa. J Am Heart Assoc Powers J. J Am Acad Dermatol 2016 Reinecke H. Eur Heart J. 2015
25 Les tendances actuelles Gangrène sèche non infectée ne doit pas être opérée avant un geste de revascularisation: momification et revascularisation, attendre l amputation spontanée Revascularisation endovasculaire simultanée possible si pas d infection ou si amputation mineure Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg Martin Teraa. J Am Heart Assoc Powers J. J Am Acad Dermatol 2016
26 Les tendances actuelles Gangrène humide et infectée: parage de la plaie le + urgent, attendre pour la revascularisation dans un second temps Amputation: Echec de Revascularisation ou revascularisation impossible: 20 à 40% amputation majeure dans les 6 à 12 mois douleur non contrôlée, extension de la plaie non contrôlée, infection non contrôlée, patient dépendant.. Problème de la cicatrisation du moignon! 10 à 30% de retard de cicatrisation Mortalité 6 à 17% à 30 jours surtout si âge, IR, coronaropathie Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg Ravishankar H. J Vasc Surg. 2011
27 Conclusion Evaluation vasculaire médico chirurgicale Pas de pansement humide et détersion prudente Prise en charge multi disciplinaire rapide: diminution des amputations majeures amélioration des techniques chirurgicales, amélioration de la PEC médicale (précention primaire et secondaire, traitement médical) Amélioration de la PEC des plaies
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