Alexandra Dubois IDE DU «plaies et cicatrisation» Consultations de dermatologie au CHU de Reims

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1 PRISE EN CHARGE D UNE PLAIE CHRONIQUE: EXEMPLE DE L ESCARRE Journée régionale de prévention du risque infectieux destinée aux Etablissement Médico-Sociaux Alexandra Dubois IDE DU «plaies et cicatrisation» Consultations de dermatologie au CHU de Reims

2 La plaie chronique Définition: Plaie non cicatrisée > 6 semaines Escarre, Ulcère de jambe, mal perforant, mais aussi plaies chirurgicales non cicatrisée en 6 semaines Colonisée par les germes de la peau et environnement

3 2 mécanismes d apparition: La plaie chronique Consécutif à une plaie aiguë = chronicité progressive Lié à des causes vasculaires, neurologiques, physiopathologiques (immobilisation ) = chronicité immédiate Le soin technique : propre Les récidives : fréquentes L impact socio-psychologique, familial, culturel : long Le coût : élevé

4 Les phases de la cicatrisation des plaies chroniques La détersion NECROSE Élimination des débris nécrotiques et/ou fibrineux Étape indispensable FIBRINE

5 Les phases de la cicatrisation des Le bourgeonnement plaies chroniques Apparition du tissu de granulation Tissus riche en facteurs de croissance, en collagène Contraction et rapprochement des berges BOURGEON

6 Les phases de la cicatrisation des plaies chroniques L épidermisation Fin de la cicatrisation : Multiplication des kératinocytes en recouvrement du bourgeon A partir des berges ou du fond des poils EPIDERMISATION

7 Exemple d une plaie chronique : l escarre Définition* : L escarre se définie comme une zone de nécrose(ou ischémie) tissulaire, se développant lors d une compressiondes tissus mous (épiderme, derme, hypoderme) entre une proéminence osseuse et un plan dur(lit, fauteuil, ), durant une période d immobilisation prolongée. plaie de dedans en dehors forme conique à base profonde une seule partie des lésions est visible (principe de l iceberg) *NPUAP (National Pressure Ulcere Advisory Panel) 1989

8 L escarre Classification en 4 stades Stade 1: Erythème persistant à la levée de l appui

9 L escarre Stade 2:Atteinte de l épiderme et en partie du derme 2a: phlyctène claire 2b: phlyctène hémorragique Dermabrasions

10 L escarre Stade 3 :Perte de substance pouvant atteindre toutes les couches de la peau

11 Stade 4 : Stade le plus grave L escarre Atteinte de toutes les couches de la peau et au delà, touchant les muscles, les tendons les os. Fistules possibles Escarre talonnière chez le patient artéritique

12 Prévention de l escarre Repose sur une prise en charge globale du patient par le biais d une équipe pluridisciplinaire EVALUATION Evaluer les risques, par le biais d échelles (Norton, Braden ), Evaluer le nombre d heures passées au lit Evaluer le nombres d escarres ACTIONS Mise en place de support thérapeutique d aide à la prévention et/ou traitement des escarres. Maintenir une hygiène corporelle optimale Réaliser des changements de postures Surveiller et effectuer des effleurage des zones à risque Corriger les paramètres physiques et biologiques et pm d examens complémentaires si besoin (cas de l escarre du talon) Prise en charge nutritionnelle et hydrique Traitement de l escarre

13 Traitement : les pansements PRINCIPES Maintenir un milieu l humidité de la plaie mais pas trop Respecter l écosystème bactérien de la plaie (ne pas utiliser d antiseptiques systématiquement, éviter les antibiotiques) Favoriser les échanges gazeux Procurer une isolation thermique Procurer une isolation mécanique Être une barrière bactériologique Être confortable et conformable CHOIX En fonction du stade de la cicatrisation, des exsudats En fonction des berges (saines ou altérées) et de la localisation de la plaie En fonction d états pathologiques : infection, hyper bourgeonnement Des possibilités liées à l approvisionnement, et au prix (si renouvellement fréquent : attention)

14 DETERSION/ NECROSE (noir) DETERSION / FIBRINE (jaune) BOURGEON- NEMENT (rouge) EPIDERMI- SATION (rose) EXSUDATS Hydrocolloide 0 à + Hydrocellulaire + à ++ Hydrogel 0 Alginate +++ Hydrofibre ++++ Hydroclean + à ++ Pansement Ag (Infection) 0 à ++++ Tulle/interface 0 à + Dermocorticoide nitrate argent hyperbourgeon 0 à ++

15 L infection de la plaie chronique En fonction du nombre et l activité reproductive des bactéries, on distingue plusieurs phases: Contamination: Présence de bactéries sans multiplication Colonisation: Multiplication des bactéries sans réponse de l hôte, équilibre entre les bactéries et l hôte, pas de signes inflammatoires Colonisation critique: Multiplication des bactéries en surface, pas de signes généraux d infection mais apparition de quelques signes locaux laissant supposer que la plaie risque d évoluer vers l infection vraie. Infection : Multiplication des bactéries en profondeur d où apparition de signes locaux d infection. Tissus mous et structures sous jacentes infectées pouvant engendrer une ostéite Infection systémique : Les bactéries passent dans le sang Septicémie : Les bactéries se répandent dans tout le corps pouvant entraîner ainsi le décès

16 oles signes locaux o Érythème débordant la plaie L écoulement de pus ou sérosité épaisse Une chaleur augmentée, Une douleur inhabituelle, Une odeur nauséabonde, L aggravation d une plaie avec nécrose ou fibrine Un bourgeonnement excessif et saignotantou sombre La résurgence d une seconde plaie en périphérie Les signes régionaux une adénite, une lymphangite, Un abcès, une cellulite Les signes généraux Fièvre, AEG+++ L infection

17 L infection Au moins 3 signes cliniques

18 L infection Devant une suspicion d infection il faut : Appeler le médecin Il appréciera si un traitement local va suffire ou si une antibiothérapie générale devra être rapidement instaurée Prévoir avec lui le prélèvement local avantune antibiothérapie

19 L infection : Le prélèvement, quand / comment? Quand? - Sur prescription médicale - Si signes cliniques d infection - Si traitement antibiotique systémique envisagé Comment? L infection Procédure standardisée

20 L infection Le prélèvement : se réalise stérilement Si Plaie avec écoulement ++ - On Prélève le pus en aspirant avec un cathlon et le mettre dans un pot stérile Si plaie mais peu ou pas d écoulement : -Déterger +++ -Rincer au sérum -On prélève soit : avec une curette stérile et déposer la fibrine dans un pot Avec un écouvillon au centre de la plaie en appuyant et en tournant Si collection fermée : -Désinfecter et ponctionner au trocart et mettre le pus dans un pot stérile envoyer le prélèvement dans la demi heure+++ avec un bon correctement rempli, surtout s il est à l état frais

21 plaie chronique et antiseptiques En pratique, on n utilise pas d antiseptique sur les plaies chroniques: Toxicité pour les cellules Favorise les résistances bactériennes Pouvoir sensibilisant et irritant Pour quelles plaies sont elles autorisées? - Les brûlures - Les plaies aigues, les plaies post opératoires -Certains escarres infectées, notamment quand elles sont tunéliséeset/ou présentant de gros délabrement : surtout rincer abondamment +++(pas de bétadine dermique) -Certaines plaies d origine artérielle pour lesquelles la revascularisation semble compromise (utilisation de bétadine dermique) - utilisation de nouvelles solution de rinçage comme le prontosan ou l octénilin (! NR)

22 Comment prévenir l infection? Bonne hygiène des mains Bonne détersion des plaies à l eau et au savon doux avec un bon rinçage Une bonne gestion des exsudats Respecter l écosystème bactérien Bonne prise en charge globale du patient

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