St.Amant Autism Programs Early Learning Program Application Form

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1 St.Amant Autism Programs Early Learning Program Application Form Date Received: Eligible: Yes No Ineligible Date: Intake Meeting: Start Date: CHILD INFORMATION Name: Birth date:* Male Female (First) (Middle) (Last) (Day/Month/Year) (Please Circle) Address: Phone #: Personal MB Health #: (9 digit number) School division in which the child belongs: * Please attach a photocopy of the child s birth certificate. LEGAL GUARDIANS Parents CFS Other Name: Address: Phone #: PRIMARY CAREGIVERS (When different than above) Name: Phone #: Address: FAMILY INFORMATION Father s Name: Home Address: Mother s Name: Home Address: Home Phone #: Home Phone #: Place of Work: Place of Work: Work Phone #: Work Phone #: Other Phone #: Other Phone #: Custodial Parent? Yes No Custodial Parent? Yes No Married Common-Law Separated Divorced Single Widowed In the case of joint custody, both parent signatures are required on Page 3. In the case of sole custody, documentation must be provided to show evidence of such arrangement. Only the custodial parent signature is required on Page 3. Are both custodial parents in agreement with the application? Yes No

2 Programmes de St.Amant pour enfants autistes Programme pour enfants d âge préscolaire Formulaire de demande d inscription Date de réception : Admissible : Oui Non Date d inadmissibilité : Réunion initiale : Date de début : RENSEIGNEMENTS SUR L ENFANT Nom : Date de naissance :* Garçon Fille (Prénom) (Second prénom) (Nom de famille) (Jour/Mois/Année) (Encercler) Adresse : N o de tél. : N o d identif. pers. de Santé MB : Division scolaire de l enfant : (numéro à 9 chiffres) * Veuillez joindre une photocopie du certificat de naissance de l enfant. TUTEURS LÉGAUX Parents SEF Autre Nom : Adresse : N o de tél. : PRINCIPAUX FOURNISSEURS DE SOINS (s ils sont différents des personnes mentionnées ci-dessus) Nom : N o de tél. : Adresse : RENSEIGNEMENTS SUR LA FAMILLE Nom du père : Nom de la mère : Adresse du domicile : Adresse du domicile : N o de tél. à domicile : N o de tél. à domicile : Lieu de travail : Lieu de travail : N o de tél. au travail : N o de tél. au travail : Autre n o de tél. : Autre n o de tél. : A la garde de l enfant? Oui Non A la garde de l enfant? Oui Non Marié(e) Union de fait Séparé(e) Divorcé(e) Célibataire Veuf(veuve) En cas de garde conjointe, le père et la mère doivent signer à la page 3. En cas de garde unique, il faut fournir la preuve de cette situation. Seul(e) le père ou la mère qui a la garde unique de l enfant doit signer à la page 3. Le père et la mère ayant la garde de l enfant sont-ils d accord avec cette demande? Oui Non

3 ST.AMANT VALUES CULTURAL AWARENESS 1 It is optional to provide the following information on your family: Cultural background: Primary language: Other languages spoken: LANGUAGE PREFERENCE In which of the two Canadian official languages would you prefer ABA services? English French MEDICAL INFORMATION Please describe in detail any medication, vitamins, and/or special diet your child is currently receiving. If and when changes occur, the parent/legal guardian commits to immediately notify the St.Amant Autism Programs in writing. Upon Application Date: Intake Meeting Date: * DIAGNOSTIC INFORMATION Diagnosis: Name of professional who made the diagnosis: Address of professional who made the diagnosis: Date Diagnosed: (Day/Month/Year) Does your child have any other diagnosis or medical concerns? Yes No If yes, please explain: * Please attach the Verification of Diagnosis form. HOW DID YOU HEAR ABOUT THE ST.AMANT AUTISM PROGRAMS? Paediatrician Child Development Clinic Children s disability Services (e.g., Family Services Worker) Clinician (e.g., Occupational Therapist, Speech and Language Pathologist, Physiotherapist) Family/Friend St.Amant s website Media (e.g., radio, advertisements, news) Other:

4 ST.AMANT ATTACHE DE L IMPORTANCE À LA SENSIBILISATION CULTURELLE 2 Les renseignements qui suivent sur votre famille sont facultatifs : Antécédents culturels : Langue première : Autres langues parlées : LANGUE PRÉFÉRÉE Dans laquelle des deux langues officielles du Canada préférez-vous recevoir les services ABA? Français Anglais RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX Avez-vous un/des individu(s) avec des allergies dans votre maison? Oui Non Si oui, s il vous plaît listez-les : Veuillez décrire en détail les médicaments, vitamines et régimes spéciaux que votre enfant reçoit actuellement. En cas de changement, le père, la mère ou le tuteur légal s engage à prévenir immédiatement les responsables des Programmes de St.Amant pour enfants autistes par écrit. Au moment de la demande d inscription Date : Réunion initiale Date : * RENSEIGNEMENTS SUR LE DIAGNOSTIQUE Diagnostique : Date du diagnostique : (Jour/Mois/Année) Nom du spécialiste qui a fait le diagnostique : Adresse du spécialiste qui a fait le diagnostique : Votre enfant a-t-il(elle) reçu un autre diagnostique ou a-t-il(elle) d autres problèmes médicaux? Oui Non Dans l affirmative, veuillez expliquer : * Veuillez joindre le formulaire d Attestation de diagnostic. COMMENT AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DES PROGRAMMES DE ST.AMANT POUR ENFANTS AUTISTES? Pédiatre Clinique de développement de l enfant Services aux enfants handicapés (p. ex. travailleuse des services à la famille)

5 Clinicien (p. ex. ergothérapeute, orthophoniste, physiothérapeute) Famille/Ami(e) Site Web de St.Amant Média (p. ex. radio, annonces, nouvelles) Autre :

6 CURRENT SERVICES Family Services Worker Name: Phone #: Does your child currently attend nursery school or day care? Yes No Attendance schedule: Nursery School/Day Care Name: Address: Phone #: Nursery School/Day Care Director Name: Please indicate the services your child is currently receiving: Type of Service Yes No Administrative Use Only ABA Therapy Occupational Therapy Physiotherapy Speech Therapy Child Development Counsellor HSC Autism Services Other (Please Specify) ST.AMANT AUTISM PROGRAMS AND AUTISM OUTREACH Please choose one of the following options: I am only applying to St.Amant Autism Programs. I am applying to St.Amant Autism Programs, but would like to be considered for Autism Outreach if this service becomes available first. I understand I am responsible to complete an application with Autism Outreach to get on their waitlist. I understand that once I am picked up by one program, I am no longer on the waitlist for the other program or service. That is, if your family chooses the second option and Autism Outreach had a space available first, your family can proceed with Autism Outreach and your name would be removed from the waitlist for St.Amant Autism Programs. You may also choose to decline the services offered by Autism Outreach at that time, and maintain a position on St.Amant Autism Programs waitlist. Your signature below represents that you understand the above and consent for St.Amant Autism Programs to communicate with Autism Outreach should your child hold space on both waitlists. SIGNATURES Father Mother Legal Guardian s Relationship to Child (if not parent) Legal Guardian s Relationship to Child (if not parent) Date (Day/Month/Year) Date (Day/Month/Year)

7 SERVICES ACTUELS Nom de la travailleuse des services à la famille : N o de tél. : Votre enfant fréquente-il(elle) actuellement la prématernelle ou la garderie? Oui Non Heures ou périodes de fréquentation : Nom de la prématernelle ou de la garderie : Adresse : N o de tél. : Nom du directeur ou de la directrice de la prématernelle ou de la garderie : Veuillez indiquer les services que votre enfant reçoit actuellement : Type de service Oui Non Réservé à l administration Thérapie ABA Ergothérapie Physiothérapie Orthophonie Consultation en dév. de l enfant Services du CSC en autisme Services Autre (Veuillez préciser) PROGRAMMES DE ST.AMANT POUR ENFANTS AUTISTES ET SERVICE EXTERNE Veuillez choisir l une des options suivantes : Je ne fais de demande d inscription que pour les Programmes de St.Amant pour enfants autistes. Je fais une demande d inscription aux Programmes de St.Amant pour enfants autistes mais je voudrais pouvoir bénéficier du Service externe s il est offert en premier. Je comprends que je dois remplir une demande d inscription au Service externe pour être sur la liste d attente de ce Service. Je comprends que lorsque je suis accepté(e) dans un programme, je ne suis plus sur la liste d attente de l autre programme ou service. Cela signifie que, si votre famille choisit la deuxième option et que le Service externe pour enfants autistes dispose d une place en premier, vous pouvez bénéficier de ce Service et votre nom sera supprimé de la liste d attente des Programmes de St.Amant pour enfants autistes. Vous pouvez aussi choisir de décliner les services du Service externe à ce moment-là et conserver votre place sur la liste d attente des Programmes de St.Amant pour enfants autistes. En signant ci-dessous, vous indiquez que vous comprenez ce qui est mentionné ci-dessus et consentez à ce que les responsables des Programmes de St.Amant pour enfants autistes communiquent avec le Service externe si le nom de votre enfant figure sur les deux listes d attente. SIGNATURES Père Mère Lien du tuteur légal avec l enfant (si ce n est ni le père ni la mère) Lien du tuteur légal avec l enfant (si ce n est ni le père ni la mère) Date (Jour/Mois/Année) Date (Jour/Mois/Année)

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