Un lundi matin au laboratoire d Immunohématologie de l EFS :

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1 Défaillances en chaîne ayant conduit à la transfusion de deux concentrés globulaires incompatibles Dr Dominique Cottier Dr MF Leconte des Floris EFS BFC - Novembre 2015 Un lundi matin au laboratoire d Immunohématologie de l EFS : Une technicienne signale au biologiste un incident du WE: un laboratoire de ville n a pas pu être joint au téléphone le samedi soir après 18h pour alerte RAI positive avec alloanticorps Le biologiste du même laboratoire de ville appelle alors l EFS pour demander comment une RAI peut être trouvée négative puis positive à moins de 2 heures d intervalle Il s agit du même cas qui va s avérer riche en enseignements pour tous

2 Introduction Depuis 2006, le champ de l hémovigilance s est élargi à l analyse des incidents graves de la chaîne transfusionnelle. Nous rapportons un cas riche en enseignements pour tous les partenaires de santé, où le cumul de nombreux dysfonctionnements a abouti à la transfusion de deux CGR incompatibles. L analyse causes racines va permettre d identifier des anomalies tout au long de la chaîne.

3 Problème d identitovigilance Prénomsurlacarted identité:henri,jean,roger Prénomsurlacartevitaleetlacartemutuelle:Roger De 1955 à 1989, le patient, ancien donneur de sang, s est fait appeler Roger sur ses cartes de groupe sanguin et de donneur de sang. Il a déjà été hospitalisé en 1997 dans l ES concerné, et en 2001 au CHU de Dijon, avec le prénom Roger. Un alloanticorps anti-fy1 a été détecté en 2001 est signalé par l EFS via le logiciel API. API est l interface destinée aux dépôts de la région, afin de signaler les protocoles transfusionnels connus des patients de BFC.

4 Description du cas: au Centre hospitalier (1) Patient de 88 ans transféré d un EHPAD avec le prénom correct Henri mais enregistré aux urgences avec le prénom erroné Roger (connu sous ce prénom dans l ES depuis 1997) Hospitalisé en médecine pour altération de l état général, déshydratation, syndrome infectieux, insuffisance rénale aigüe et anémie à 10 g/dl, avec un contexte de maladie d Alzheimer Au4 ème jourunsamedimatin:hb6,4g/dlavecunehémodilutionassociée Prescription d un premier CGR en urgence vitale(uv) Prescription de RAI par téléphone; examen effectué sur le tube de NFS du matin(pratiquefréquente):1 er résultatderainégatif Nouvelle demande de groupe sanguin et RAI au prénom correct Henri Au dépôt de délivrance, sans consultation du logiciel API: délivrance d un CGR O négatif en UV au prénom Henri (pas d antériorité de RAI ni de transfusion dans le logiciel du dépôt aux deux prénoms) Le 1 er CGR est transfusé au vu du 1 er résultat de RAI négatif, suivi d un 2 ème CGR: pas d effet indésirable receveur signalé

5 Description du cas: au laboratoire de ville qui réalise les examens pour le CH (2) 1 er résultat de RAI NEGATIF transmis par téléphone et fax au service 2 ème RAI enregistrée 1h30 après la 1 ère : 2 ème résultat discordant POSITIF - Le biologiste téléphone au service pour signaler la RAI positive (pasdepriseencomptedansleservice) -Pasd informationdudépôtquidélivrele2èmecgronégatif -Un tube est adressé par le laboratoire à l EFS (avec une heure de transport) au prénom Henri pour identification, sans signalement de la renomination et sans information sur le contexte (patient hospitalisé et transfusé)

6 Description du cas: à l EFS (3) Tube réceptionné au prénom Henri : dépistage confirmé positif et identification anti-fy1, validé après 18h Alerte alloanticorps impossible: le laboratoire n est plus joignable après 18 h (message incitant à rappeler, pas de n d urgence communiqué à l EFS mais il existe) Pas de fax envoyé par le technicien de l EFS au laboratoire, en l absence d information relative à une hospitalisation ou une transfusion Pas de signalement au médecin d astreinte de l EFS Suspicion de doublon (ancien dossier Roger avec anti-fy1 depuis 2001) Réception d un appel du biologiste du laboratoire de ville seulement le dimanche soir L EFS informe alors le service de la nécessité de transfuser des CGR phénotypés RhK FY:-1 compatibilisés Deux CGR O- non compatibilisés ont déjà été transfusés!!

7 PANEL DIAMED Plasma D C E c e C w K k K p a K p b F Y a F y b J k a J k b L e a L e b P 1 M N S s L I II (+) III u a L u b TIA Plasma (?) (+) (+) Auto - TDA IgG C3d Ctl

8 Résultats de l enquête (1) - Au laboratoire de ville : groupe B négatif, 1ere RAI de dépistage faussement négative et 2 ème faiblement positive (faible 1+ avec la seule hématie FY:1 homozygote du panel de dépistage sur automate IH 1000) - A l EFS : dépistage et identification de RAI, alloanti-fy1 (faible 1+ avec les hématies homozygotes et de 0 à (+) avec les hématies hétérozygotes) sur automate IH 1000, et phénotype FY:-1 FY:2 Explication : L alloanticorps est ancien et de faible intensité. La discordance de résultat de RAI au laboratoire de ville s explique par la limite de la méthode. Elle n est pas due à une erreur de patient ou à la qualité de l échantillon réutilisé (échantillon pour numération non destiné à la RAI et de volume faible car déjà techniqué: non incriminé car tube EDTA et l automate refuse les échantillons insuffisants (attention à ne pas utiliser de tube citraté)

9 Résultats de l enquête (2) Après signalement aux hémovigilants de l EFS et de l ES le lundi matin : Contrôle haptoglobine: 2,24 g/l (0,3 2) TDA non réalisé, Hb? (transfusion efficace?) Décès du patient dans la nuit le mardi à 0h50 sans rapport avec la transfusion (avant transfusion: coma sur sepsis à Proteus mirabilis, avec hypernatrémie à 170 et hyperkaliémie à 7) L enquête sur les 2 CGR transfusés montre qu ils étaient tous les deux connus de phénotype FY:1 incompatible Transfusion par un dépôt de deux CGR O négatifs incompatibles FY:1, suite à des erreurs en chaîne dont surtout: erreur d identité décision de transfuser en UV et non-respect de la procédure du dépôt avec des difficultés de communication entre les différents acteurs un week-end

10 Fiche d incident grave Une FIG a été déclarée sur e-fit Une réunion a été organisée à l ES pour analyse causes racines; en présence du CRH, des hémovigilants ES et EFS, des biologistes, des représentants du dépôt et de la direction de l ES

11 Dysfonctionnements (1) Erreur d enregistrement d identité aux urgences 1 er tube de RAI identifié avec prénom erroné, nécessitant une 2 ème RAI, avec perte de temps occasionnée Correction d identité tardive au 4 ème jour, avec défaillance dans la transmission de la correction d identité à tous les acteurs Fausse négativité d un résultat de RAI Utilisation fréquente de tubes déjà techniqués (risque d échantillon non conforme) Réalisation de RAI sans prescription écrite accompagnée de renseignements; perte de traçabilité Pas de preuve d information écrite du résultat positif de ce patient, pas d information du dépôt et de l EFS Intérêt discutable de 2 RAI successives à 1h40 d intervalle (motif: changement de prénom)

12 Dysfonctionnements (2) Prescription en UV 30 mn non justifiée par l état de santé du patient, mais plutôt par l organisation interne du service (difficulté d organiser la transfusion et volonté de transfuser le samedi matin) Au dépôt de sang: - Absence de consultation d API et absence de vérification de présence d un autre dossier avec le prénom erroné, absence de fusion des 2 dossiers - Absence de reprise de l historique dans la nouvelle version informatique du dépôt (pas d information dans le logiciel du dépôt) Impossibilité pour l EFS de signaler l alerte au laboratoire de ville le soir par téléphone, et la technicienne n a pas envoyé de fax à la place et n a pas averti le médecin

13 Recommandations émises par le labo de ville suite à l analyse cause-racine - Arrêt de réalisation des examens IH sur demande téléphonique - L heure de prélèvement doit être indiquée et exigée par le laboratoire - Si le résultat de la numération nécessite une RAI, un nouveau prélèvement doit être effectué si possible (sauf urgence); évite le risque de volume insuffisant (si positif: doit être transmis à l EFS secondairement) et le risque d échantillon non conforme - Toute correction d identité doit être signalée au laboratoire (qui la transmet si besoin à l EFS) et également au dépôt, à l aide d un document de renomination accompagné d un document d identité valable - Tout résultat positif de RAI doit être signalé immédiatement par le laboratoire par téléphone et fax au service, qui doit aussi informer le dépôt - La mention de l identification de la RAI positive doit être reportée sur la carte de groupe

14 Autres actions correctives suite à l analyse causes racines - Sécurisation de l identification du patient à l ES: procédure d accueil administratif, recueil et archivage du document «preuve», bracelet d identité, transmission du document «preuve» au laboratoire - Rappel aux soignants sur les règles d identification des patients et sur la procédure de demande d examens IH: prescription écrite, nouveau prélèvement et document de renomination - Rappel aux prescripteurs sur la procédure d UV - Rappel au personnel du dépôt: procédure d utilisation systématique du logiciel API, procédure de signalement d une erreur d identité - A l EFS: demande systématique par écrit à tous les laboratoires clients de transmettre le numéro de garde et rappel aux techniciens: envoyer un fax systématique des résultats et prévenir le médecin d astreinte si difficulté

15 Conclusion - La déclaration de fiche d incident grave suivie par une analyse causes racines a permis de mettre en évidence une accumulation de dysfonctionnements et de proposer des actions correctives. - Ce cas et son analyse soulignent encore une fois combien le lien entre les activités de délivrance et d immuno-hématologie doit être étroit, dans l intérêt des patients. - Il ne faut pas perdre de vue que: la finalité des examens immuno-hématologiques en-dehors du suivi des grossesses, est de SECURISER LA TRANSFUSION y compris en situation d urgence le dépôt de sang doit être averti des RAI positives et l EFS doit connaître le contexte La renomination d un patient est une étape critique nécessitant l information simultanée de tous les partenaires les CGR O négatifs ne représentent pas LA solution dans tous les cas