Actualités et thromboses

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1 Actualités et thromboses 6 novembre 2012 Soirée multidisciplinaire AMNC Marie BENICHOU, Corinne BRAUNSTEIN, Cécile CAZORLA, Erwan CHOBLET, Rachid EL BELGHITI, Michèle-Paule FIORENTINO, Hervé LEVENES, Jessyca SAMIN Erwan CHOBLET

2 AVK Anticoagulant au long cours 1.5% de la population française 1ère cause de iatrogénie : hospitalisation par an

3 AVK Variabilité Interaction médicamenteuse, alimentaire Origine génétique TTR entre 50 et 60% Délai d action lent (anticoagulant injectable) Fenêtre thérapeutique étroite nécessitant un monitorage INR

4 lésion vasculaire - plaque athér. - mono. et macroph. activés facteur tissulaire VIIa rivaroxaban Xarelto apixaban Eliquis edoxaban Lixiana Xa Va AT IIa dabigatran Pradaxa fibrine héparines fondaparinux Arixtra

5 Dabigatran etexilate Pradaxa - AMM Gélules à 75 mg et à 110 mg : Prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients adultes ayant bénéficié d'une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou 220 mg en 1 fois par jour (2X110 mg) 150 mg en 1 fois par jour (2X75 mg) si Clcr ml/mn ou interaction P-gp

6 Dabigatran etexilate Pradaxa - AMM Gélules à 110 mg et à 150 mg : Prévention de l AVC et de l'embolie systémique chez les patients adultes présentant une fibrillation atriale non valvulaire associée à un ou plusieurs des facteurs de risque 150 mg X 2/j Entre ans : même dose ou 110 X2/j Age 80 ans, risque hémorragique élevé, Clcr ml/min : 110 X2/j

7 Rivaroxaban Xarelto - AMM Comprimés 10 mg Prévention des événements thromboemboliques veineux chez les patients adultes bénéficiant d'une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou 10 mg 1X/j

8 Rivaroxaban Xarelto - AMM Comprimés 15 et 20 mg Prévention de l AVC et de l'embolie systémique chez les patients adultes présentant une fibrillation atriale non valvulaire associée à un ou plusieurs des facteurs de risque 20 mg X1/j 15 mg X1/j si Clcr ml/mn

9 Rivaroxaban Xarelto - AMM Comprimés 15 et 20 mg Traitement des TVP et prévention des récidives sous forme de TVP et d'embolie pulmonaire suite à une TVP aiguë chez l'adulte 15 mg X2/j J1 à J21, puis 20 mg X1/j Clcr ml/mn 15 mg X1/j après J21

10 Apixaban Eliquis - AMM Comprimés 2,5 mg Prévention des événements thromboemboliques veineux chez les patients adultes bénéficiant d'une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou 2.5 mg X2/j

11 Prévention de la MTEV en chirurgie Commentaires Erwan CHOBLET

12 Prophylaxie MTEV en chirurgie orthopédique majeure Efficacité des nouveaux anticoagulants vs enoxaparine et bonne tolérance RECORD 1-3, ADVANCE 2 3, RE-MODEL, RE-NOVATE

13 Prophylaxie MTEV en chirurgie orthopédique majeure CHEST ACCP 2012 et SFAR 2011 : différences significatives ACCP Tous les anticoagulants sur le même plan (HNF, AVK et aspirine) avec une préférence pour HBPM et si refus injection (apixaban ou dabigatran)?? SFAR : Suggestions d utilisation des nouveaux anticoagulants (2+) Exclusion des HNF, AVK et Aspirine

14 homme 85 ans 45 kg ClCr 35 ml/mn Prophylaxie MTEV en orthopédie femme 75 ans obèse atcd EP hémorragie thrombose HBPM Fondaparinux 1.5 mg Dabigatran 150 mg 220 mg Fondaparinux 2.5 mg Rivaroxaban P. Mismetti, Nouméa 2009

15 Attention aux schémas posologiques multiples HBPM équiv. 40 mg enoxaparine 12 h post-op fondaparinux 1.5 mg x mg x h post-op dabigatran 150 mg x mg x 1 75 mg 1 ère dose 110 mg 1 ère dose 1-4 h post-op rivaroxaban 10 mg x h post-op P. Mismetti, Nouméa 2009

16 Prophylaxie MTEV en médecine Résultats mitigés (rivaroxaban et apixaban) Bénéfice en terme d'efficacité Mais augmentation significative des hémorragies majeures dans le groupe NAO vs enoxaparine Définir des sous-groupes (âge, comorbidité, polymédiqués, durée et degré d immobilisation) Poursuivre les études Magellan, Cohen AT. ACC 2011 Adopt, Goldhaber SZ. ACC 2011

17 Traitement de la MTEV Commentaires Erwan CHOBLET

18 Stratégie classique HBPM ou fondaparinux puis AVK précose Mais limites des AVK

19 Stratégies nouvelles : traitement curatif Dabigatran vs AVK après 5 à 10 jours héparine pour TVP +/-EP : aussi bien en terme d efficacité et de tolérance (petit avantage dabigatran) Rivaroxaban vs héparine et AVK dans la TVP efficacité non-inférieure ; tolérance NS ; bénéfice clinique net (efficacité + Hmajeure) Rivaroxaban vs héparine et AVK dans l EP efficacité non-inférieure ; tolérance (diminution de la moitié des Hmajeures) ; bénéfice clinique net NS REVOVER, RECOVER2, EINSTEIN, AMPLIFY

20 Stratégies nouvelles : traitement curatif Simplification du traitement Pas IDE Pas de surveillance biologique (NFS, INR) 1 ligne sur l ordonnance Mais attention population sélectionnée (55 ans, pas d insuffisance rénale, pas de cancer )

21 Stratégies nouvelles : Prévention secondaire la question +++ MTEV idiopathique, thrombophilie majeure, récidives : 5% de récidive par an Risque hémorragique Prochaine étape : diminution des doses EINSTEIN-Extension, RESONATE, RE-MEDY, AMPLIFY-extension

22 Fibrillation atriale non valvulaire Commentaires Erwan CHOBLET

23 Quelle molécule choisir? Non inférieur en terme d efficacité et même supérieur (dabigatran 150 mgx2 et apixaban 5 mgx2) Moins d hémorragie intracranienne RE-LY, ROCKET-AF, AVEROES, ARISTOTLE

24 Quelle molécule choisir? Études difficiles à comparer étude face-face??? Des points forts et des faiblesses V. Pengo, JTH septembre 2012

25 Quelle molécule choisir? 66 ans HTA Fonction rénale normale Faible risque hémorragique Dabigatran 150 mg X2/j Apixaban 5 mg X2/j V. Pengo, JTH septembre 2012

26 Quelle molécule choisir? 66 ans HTA Insuffisance rénale modérée (30-50 ml/mn) Ou risque hémorragique plus élevé Dabigatran 110 mg X2/j Apixaban 5 mg X2/j V. Pengo, JTH septembre 2012

27 Quelle molécule choisir? Patient âgé ATCD d AVC ou IC ou IDM récent* Rivaroxaban V. Pengo, JTH septembre 2012 ATLAS ACS 2- TIMI 51 study, NEJM 2012

28 Faible compliance Quelle molécule choisir? Rivaroxaban V. Pengo, JTH septembre 2012

29 Polymédiqué Quelle molécule choisir? Dabigatran V. Pengo, JTH septembre 2012

30 Quelle molécule choisir? ATCD de saignement GI ou de dyspepsie Apixaban V. Pengo, JTH septembre 2012

31 Patient âgé Insuffisance rénale Apixaban Rivaroxaban AVK Quelle molécule choisir? V. Pengo, JTH septembre 2012

32 Dabigatran - Quelle dose? Europe - Canada : 150 mg et 110 mg FDA : 150 mg et 75 mg?? «Au final, quel que soit le type de patient, même parmi les plus à risque, la posologie de 110 mg x 2/j est surclassée par celle de 150 mg x 2/j. Il n'y a donc aucune indication pour cette forme galénique D'autant que si nous l'avions retenue, je pense que beaucoup de praticiens l'auraient prescrite à tort, pensant jouer la sécurité chez des sujets exposés aux saignements En fait cette attitude se serait révélée beaucoup plus dangereuse pour leurs patients.» Beasley B.N., Why the FDA Approved a Higher but Not a Lower Dose of Dabigatran. New Engl J Med 2011

33 Gestion périopératoire Commentaires

34 Prévention du risque hémorragique Pas de recommandation Propositions adaptées des recommandations publiées par l HAS pour les AVK Schémas simplifiés : NAO considérés comme une classe homogène Degré d urgence / risque hémorragique / risque thrombotique P. Sié et al. Ann Fr Anesth Reanim 2011 A. Godier et al. STV mars 2011

35 Nouveaux anticoagulants Questions divers 6 novembre 2012 Soirée multidisciplinaire - AMNC Erwan CHOBLET

36 Différences pharmacocinétiques Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Action Anti-II Anti-Xa Anti-Xa Cmax 1 à 3h Demi-vie 8 à 15 h Administration X 2/j X 1/j X 2/j Elimination rénale 80% 33% 25% Interaction med P-gp P-gp et CYP P-gp et CYP

37 Contres indications précautions d emploi Population essais population de la vraie vie Situations à risque hémorragique Insuffisance hépatique sévère ou associée à une coagulopathie Insuffisance rénale sévère (clairance<30ml/mn) Grossesse et allaitement Patients cancéreux Prudence : Insuffisance rénale ou hépatique modérée (doses plus faible)

38 Tolérance Pas d effets secondaires hépatiques Dyspepsie dabigatran Saignement (gastro-intestinaux) Augmentation des IDM dans le groupe dabigatran de l étude RE-LY (non retrouvé dans les essais MTEV)

39 Quels patients? Traitement de première intention? Alternative lorsque les AVK sont mal équilibrés? Si traitement chronique par AVK bien équilibré et bien toléré : ne pas switcher attendre un recul clinique

40 Question de l antidote : rivaroxaban Aucun antidote spécifique ½ vie terminale 7 à 13 heures Charbon actif Facteur VIIa * CCP * CCPA Feiba * Facteur Xa recombinant en développement * Pas dialysable éventuellement plasmaphérèse * Absence de donnée clinique humaine, pas de modalité de traitement

41 Question de l antidote : dabigatran Aucun antidote spécifique ½ vie terminale 14 à 17 heures Maintenir une diurèse suffisante Dialysable Charbon actif * CCP * CCPA Feiba * * Absence de donnée clinique humaine, pas de modalité de traitement

42 Evaluation de l activité anticoagulante Patients fragiles (petit poids, sujet âgé ) Altération de la fonction rénale ou hépatique Polymédication Situation critique (intervention chirurgicale, accident thrombo-embolique, péri-opératoire)

43 Evaluation de l activité anticoagulante Tests semi-globaux modifiés, non utilisables pour la surveillance TQ TCA TT Dabigatran Rivaroxaban I. GOUIN-THIBAULT, STV 2011

44 Evaluation de l activité anticoagulante Tests semi-globaux utilisables pour la surveillance Temps d écarine (Ecarin chromogenic assay Stago) Temps de thrombine modifié (Hemoclot DTI Hyophen Biomed) Dabigatran Rivaroxaban Non non I. GOUIN-THIBAULT, STV 2011

45 Evaluation de l activité anticoagulante Tests spécifiques utilisables pour la surveillance Anti-Xa Anti-IIa Dabigatran non +++ (non disponible) Rivaroxaban +++ *(renseigner heure de prélèvement) non *Concentration résiduelle compatible avec un acte invasif < 30 ng/ml ** cp 20mg Cmax 215 ng/ml (22-535) et Cres 32 ng/ml (6-239) - GEHT Octobre 2012

46 Evaluation de la fonction rénale Avant toute prescription des NAO Avec le Cockcroft, même si d autres formules sont recommandées pour l évaluation du DFG > 75 ans sous-estimation de l insuffisance rénale sévère avec le MDRD GEHT Octobre 2012

47 Documents de référence Rivaroxaban et tests de biologie médicale, I. Gouin- Thibault, P. Sié, oct GEHT Nouveaux anticoagulants par voie orale : quelle place pour les analyses de biologie médicale? I.Gouin- Thibault, STV 2011 Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-iia ou anti-xa direct. P. Sié, et al. Ann Fr Anesth Reanim (2011) Prévention de la maladie thromboembolique veineuse postopératoire. Actualisation C.-M. Samama Annales Françaises d'anesthésie et de Réanimation, Dec. 2011

48 Documents de référence Les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran et rivaroxaban) dans la fibrillation auriculaire : ce qu il faut savoir : AFSSAPS 2012 Les anticoagulants en France en 2012 : Etat des lieux et surveillance Juillet 2012 ANSM Fiches HAS Pradaxa et Xarelto Commission de transparence Pradaxa et Xarelto

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