Gestion pratique des nouveaux anticoagulants oraux Avantages et inconvénients. Dr Serge Motte

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1 Gestion pratique des nouveaux anticoagulants oraux Avantages et inconvénients Dr Serge Motte Bruxelles

2 PLAN Points forts et points faibles des nouveaux anticoagulants Questions dans la pratique courante Gestion des interruptions temporaires en cas de procédures invasives programmées Gestion des situations avec procédure invasive en urgence Gestion des complications hémorragiques Point de vue du payeur 2

3 Nouveaux anticoagulants TF/VIIa X IX VIIIa IXa Rivaroxaban Apixaban Xa Dabigatran IIa Fibrinogène Fibrine Adapté de Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005

4 LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX DANS LA FA Etude RE-LY FA et 1 facteur de risque d AVC : Antécédent d AVC/AIT, Âge 75 ans NYHA classe II FEVG 40%, Âge entre 65 et 74 ans et diabète, HTA, CAD Etude ARISTOTLE FA et 1 facteur de risque d AVC : Antécédent d AVC/AIT Âge 75 ans Insuffisance cardiaque FEVG 40%, Diabète, HTA Etude ROCKET AF FA et antécédent d AVC/AIT, embole ou 2 ou 3 facteurs de risque d AVC : Âge 75 ans FEVG 40% NYHA classe II Diabète, HTA Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: Granger C.B. et al. N Engl J Med. 2011;365: Patel M.R. et al. N Engl J Med :

5 LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX DANS LA FA Etude RE-LY En ouvert Dabigatran 110 mg 2x/j versus Dabigatran 150 mg 2x/j versus Warfarine (INR 2-3) N = Etude ARISTOTLE En double insu Apixaban 5 mg 2x/j versus Warfarine (INR 2-3) N = Etude ROCKET AF En double insu Rivaroxaban 20 mg 1x/j versus Warfarine (INR 2-3) N = Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: Granger C.B. et al. N Engl J Med. 2011;365: Patel M.R. et al. N Engl J Med :

6 DABIGATRAN 150 VERSUS WARFARINE Points forts Moins d AVC Moins de saignement menaçant le pronostic vital Moins de saignement intracrânien Moins d interaction médicamenteuse Moins de liaison aux protéines (dialysable) Points faibles Pas d antidote Plus de saignement chez > 75 ans et CHADS 2 élevé Saignement digestif Dyspepsie Élimination rénale prédominante Testé sur population à faible risque d AVC Possible risque accru d infarctus du myocarde 6 6

7 DABIGATRAN 110 VERSUS WARFARINE Points forts Points faibles Moins de saignement majeur Moins de saignement menaçant le pronostic vital Moins de saignement intracrânien Moins d interaction médicamenteuse Moins de liaison aux protéines (dialysable) Pas d antidote Dyspepsie Élimination rénale prédominante Testé sur population à faible risque d AVC Possible risque accru d infarctus du myocarde 7

8 RIVAROXABAN VERSUS WARFARINE Points forts Design robuste de l étude Moins de saignement intracrânien Une prise par jour Élimination non rénale prédominante Efficace chez patients à haut risque Points faibles Pas d antidote Saignement digestif Interaction médicamenteuse possible (via métabolisme cytochrome) 8

9 APIXABAN VERSUS WARFARINE Points forts Design robuste de l étude Moins d AVC Moins de saignement Moins de saignement intracrânien Une prise par jour Élimination non rénale prédominante Réduction de la mortalité Points faibles Pas d antidote Interaction médicamenteuse possible (via métabolisme cytochrome) Testé sur population à faible risque d AVC 9

10 CHOIX PARMI LES NOUVELLES MOLÉCULES Choix orienté par : Caractéristiques pharmacocinétiques: Demi-vie Mode d élimination Comorbidités des patients Risque thromboembolique Risque de saignement Antécédent syndrome coronarien aigu Antécédent digestif (saignement, dyspepsie) Observance 10

11 IDENTIFIER LES PATIENTS CANDIDATS AUX NOUVEAUX ANTICOAGULANTS FA non valvulaire associée à Patients nouvellement traités. Patients déjà traités: décision de remplacer les AVK en tenant compte: de la stabilité de l'inr de la préférence du patient 1facteur de risque (Antécédent d'avc, âge 75 ans, insuffisance cardiaque, diabète, hypertension artérielle): 11

12 PRINCIPES D INITIATION DU TRAITEMENT Contrôle de la fonction rénale Estimation du risque de saignement (score HASBLED) 12

13 ESTIMATION DU RISQUE DE SAIGNEMENT HASBLED Score Hypertension 1 Abnormal renal (Creat > 2.3 mg/dl) and/or liver function (bili. > 2xnl, GOT/GPT > 3xnl) 1 or 2 Stroke (histoire AVC) 1 Bleeding (histoire de saignement, anémie) 1 Labile INRs (supra-thérapeutiques, TTR<60%) 1 Elderly (> 65 years) 1 Drugs (Antiplaquettaires) or alcohol 1 or 2 Score 3 : haut risque de saignement Eur Heart J. 2010;31:

14 PRINCIPES D INITIATION DU TRAITEMENT PAR PRADAXA FA non valvulaire et 1 facteur de risque d AVC Estimation ClCr < 30 ml/min ml/min > 50 ml/min Contre indication < 80 ans > 80 ans Haut risque saignement * 110 mg x2 si traitement par verapamil 110 mg x2 110 mg x2 150 mg x2 * 110 mg x214

15 PRINCIPES D INITIATION DU TRAITEMENT PAR XARELTO FA non valvulaire et 1 facteur de risque d AVC Estimation ClCr < 15 ml/min ml/min ml/min 50 ml/min Contre indication 15 mg x1 * 15 mg x1 20 mg x1 * Non recommandé 15

16 PLAN Points forts et points faibles des nouveaux anticoagulants Questions dans la pratique courante Gestion des interruptions temporaires en cas de procédures invasives programmées Gestion des situations avec procédure invasive en urgence Gestion des complications hémorragiques Point de vue du payeur 16 16

17 GESTION DES INTERRUPTIONS TEMPORAIRES EN CAS DE PROCÉDURES INVASIVES Gérer l interruption du traitement en cas de procédures invasives programmées Durée de l arrêt avant geste invasif tenant compte: du risque thrombotique du type de geste: quel est le risque hémorragique? de la demi-vie de la molécule de la fonction rénale, de l âge du patient Quand reprendre le traitement après la procédure? 17 17

18 GESTION PÉRIOPÉRATOIRE DES ANTI-II A DABIGATRAN (PRADAXA ) Haut risque de saignement? Oui Dernière dose avant intervention selon Cl CR : > 80 ml/min: 3 jours ml/min : 3-4 jours > ml/min: 5 jours Non Dernière dose avant intervention selon Cl CR : > 80 ml/min: 2 jours ml/min : 2-3 jours > ml/min: 3 4 jours Reprendre 48h-72h après l'intervention selon état clinique Reprendre 24h après l intervention 18

19 GESTION PÉRIOPÉRATOIRE DES ANTI-X A RIVAROXABAN (XARELTO ) APIXABAN (ELIQUIS ) Haut risque de saignement? Age> 75ans, Cl CR <50ml/min? Oui Non Dernière dose 72h avant intervention Pas d'hbpm avant l'intervention Dernière dose 48h avant intervention Pas d'hbpm avant l'intervention Reprendre Anti-Xa 48h-72h après l'intervention selon état clinique Reprendre 24h après intervention 19

20 PLAN Points forts et points faibles des nouveaux anticoagulants Questions dans la pratique courante Gestion des interruptions temporaires en cas de procédures invasives programmées Gestion des situations avec procédure invasive en urgence Gestion des complications hémorragiques Point de vue du payeur 20 20

21 GESTION DES SITUATIONS AVEC PROCÉDURE EN URGENCE CHEZ UN PATIENT SOUS NACO Seuil hémostatique permettant la réalisation d un acte chirurgical non connu. Tests d hémostase classique (PT, APTT) peu sensibles et peu spécifiques, avec résultats variables d un réactif à l autre. Pas de test biologique ayant été validé pour définir un seuil hémostatique de sécurité dans un contexte chirurgical. 21

22 GESTION DES SITUATIONS AVEC PROCÉDURE EN URGENCE CHEZ UN PATIENT SOUS NACO Retarder au maximum l intervention Opérer: si saignement anormal: antagoniser avec PPSB UI/kg. 22

23 PLAN Points forts et points faibles des nouveaux anticoagulants Questions dans la pratique courante Gestion des interruptions temporaires en cas de procédures invasives programmées Gestion des situations avec procédure invasive en urgence Gestion des complications hémorragiques Point de vue du payeur 23 23

24 GESTION DES COMPLICATIONS HÉMORRAGIQUES Gérer les complications hémorragiques Pas d antidote Prise en charge selon type d hémorragie et de la réponse aux premières mesures hémostatiques. Bilan étiologique du saignement En cas d hémorragie grave Geste hémostatique chirurgical, endoscopique ou endovasculaire Réversion de l activité anticagulante 24

25 QUEL AGENT PROPOSER POUR ANTAGONISER L EFFET ANTICOAGULANT EN URGENCE? Données expérimentales animales, données expérimentales in vivo/ex vivo chez le volontaire sain Très peu de données cliniques Doses proposées différentes de celles utilisées en pratique clinique courante (AVK, hémophilie): PPSB: dose élevée (50UI/kg) FEIBA: doses de U/kg Quid risque thrombotique? 25

26 PLAN Points forts et points faibles des nouveaux anticoagulants Questions dans la pratique courante Gestion des interruptions temporaires en cas de procédures invasives programmées Gestion des situations avec procédure invasive en urgence Gestion des complications hémorragiques Point de vue du payeur 26 26

27 POINT DE VUE DU PAYEUR Rapport coût-efficacité fonction: Du risque thromboembolique, Du risque hémorragique, De la qualité de l équilibration du traitement AVK. 27

28 COÛT- EFFICACITÉ EN FONCTION DU RISQUE D AVC, DE SAIGNEMENT ET DU % TEMPS DANS RANGE THÉRAPEUTIQUE % TTR: A: 64% B: < 57.1% C: >72.6% Shah S. Circulation. 2011;123:

29 CONCLUSIONS: INTÉRÊT CLINIQUE DES NACO Caractéristiques attrayantes Efficacité au moins équivalente voire supérieure au traitement de référence Sécurité et facilité d emploi incluant voie orale Doses fixes, absence de suivi biologique Interactions médicamenteuses limitées et fenêtre thérapeutique large Choix de la molécule et/ou de la posologie selon le profil individuel du patient tenant compte des pathologies associées et des autres traitements médicamenteux 29

30 CONCLUSIONS Questions nécessitant des données supplémentaires sur le plan biologique et clinique : Quelle surveillance du traitement? Comment gérer les arrêts temporaires pour procédures invasives? Comment gérer les procédures invasives en urgence Comment gérer les saignements? Quel sera l impact en termes de coût? 30

31 EFFICACITÉ DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX DANS LA FA RE-LY ARISTOTLE ROCKET AF %/an, RRR 10% 35% 21% 12% 69% 74% 49% 41% Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: Granger C.B. et al. N Engl J Med. 2011;365: Patel M.R. et al. N Engl J Med :

32 TOLÉRANCE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX DANS LA FA RE-LY ARISTOTLE Hémorragies majeures ROCKET AF %/an, RRR 20% 31% DAB 150 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: Granger C.B. et al. N Engl J Med. 2011;365: Patel M.R. et al. N Engl J Med :

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