FLASH D ACTUALITES SUR LES ANTICOAGULANTS. L CAMOIN Service d Hématologie Biologique CHU Timone APHM

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1 FLASH D ACTUALITES SUR LES ANTICOAGULANTS L CAMOIN Service d Hématologie Biologique CHU Timone APHM

2 RELATIONS AVEC L INDUSTRIE Sanofi Leo- Pharma Bayer Boehringer Lilly

3 Les ank- coagulants PrévenKon de la formakon ou de l 'extension des thromboses en retardant la synthèse de certains facteurs de la coagulakon ou en accélérant leur inackvakon AcKon prophylackque : Aucun effet sur les thromboses consktuées Arrêt du processus de coagulakon intravasculaire et favorisent la reperméabilisakon du vaisseau sous l'effet de l'ackvakon du système fibrinolykque physiologique. Effet prédominant sur les thromboses veineuses

4 Les an'- thrombo'ques 2003 : An'- Xa voie orale 2002 : Fondaparinux Ximelagatran 1983 : Synthèse du pentasaccharide 1980 : HBPM 1966 : Héparine calcique SC 1950 : UKlisaKon AVK 1941: CommercialisaKon de l héparine 1940: Découverte du Dicoumarol : Etudes cliniques avec l héparine 1914: Découverte de l héparine par Jay McLean Années

5 Voie orale FT/VIIa Voie parentérale AVK X IX Facteurs II, VII, IX, X hypo- γ- carboxylés VIIIa IXa AT fondaparinux rivaroxaban Apixaban Xa Complexe prothrombinase Va AT danaparoïde II AT HBPM HNF dabigatran IIa argatroban bivalirudine Fibrinogène Fibrine

6 ClassificaKon des ankcoagulants actuellement disponibles Inhibiteurs de la thrombine ( IIa ) Inhibiteurs du Xa Inhibiteurs indirects ( cofacteurs AT) HNF HNF HBPMs Danaparoïde Fondaparinux Inhibiteurs directs Bilavirudine Argatroban Dabigatran (VO) Rivaroxaban (VO) Apixaban (VO)

7 Les héparines Héparine non frac'onnée HBPM Séquence pentasaccharidique Site de fixa'on pour l an'thrombine

8 HNF HBPMs Fondaparinux Biodisponibilité Variable SC : 30 % 100 % 100 % Demi- vie 60 à 90 min Dépend de la dose 3 à 5 h 15 à 18 h Élimina'on si insuffisance rénale Neutralisa'on par la protamine OUI (100%) OUI (60%) NON

9 Lovenox Fraxiparine Fragmine Fraxodi Innohep Arixtra PrévenKon médecine PrévenKon Chirurgie Hémodialyse Traitement TVP + 2 inj + 2 inj + 2 inj + 1 inj + 1 inj + 1 inj Angor

10 HNF : schémas thérapeukques Prévention risque faible Prévention risque élevé Voie d administration Voie SC : 2 inj /j Voie SC : 3 inj /j Posologie 5000 UI x 2 / 24 h (SC) Posologie ajustée : TCA légèrement ì : 5000 à 7000 UI x 3 / 24h (SC) Curatif IV continue IV discontinue (toutes les 2h) SC 2 à 3 inj/24h Posologie ajustée : UI/kg/24h Surveillance biologique plaquettes TCA, (1,2 à 1,3) Héparinémie, plaquettes INDISPENSABLE: Ajuster la posologie TCA : 2 à 3 fois le temps témoin Héparinémie : 0,4 0,6 UI/ml Plaquettes Prélèvement au pic entre 2 injections

11 HBPM : schémas thérapeukques Prévention risque faible Voie d administration Voie SC : 1 inj /j Prévention risque élevé Voie SC : 1 inj /j Curatif SC 2 inj/24h Ou 1 inj/ 24h Innohep et Fraxodi Posologie 1700 à 2500 UI 3000 à 5000 UI 1 inj : 200UI/kg/24h 2 inj: 100 UI/kg/12h Surveillance biologique Plaquettes Plaquettes 0,8 1,3 U ank- Xa/ml si 1 inj/j 0,6 1 U ank- Xa /ml si 2 inj/j Prélèvement au pic entre 2 injections Plaquettes

12 HBPM : Contre- indicakons ABSOLUES : Antécédents de TIH sous HNF ou sous HBPM ManifestaKons ou tendances hémorragiques liées à des troubles de l'hémostase Lésion organique suscepkble de saigner, Endocardite infeckeuse aiguë, Hypersensibilite à l'hbpm, Insuffisance rénale sévère (clairance à la créaknine < 30ml/min) RELATIVES Insuffisance rénale légère à modérée (clairance créaknine > 30 et < 60 ml/min) AVC hémorragique, HTA non contrôlée AssociaKon avec l'acide acétylsalicylique (à doses analgésiques et ankpyrékques), les AINS, le dextran, le clopidogrel, prasugrel

13 An'coagulants oraux directs ( AOD) TF/FVIIa FII FX FVIIIa FXa FVa FIX FIXa An'- Xa directs - rivaroxaban (Xarelto ) Prophylaxie ETEV, chirurgie orthopédique Préven=on des AVC, FA Traitement TVP et EP Anti-IIa directs - dabigatran (Pradaxa ) Prophylaxie ETEV, chirurgie orthopédique Prévention des AVC, FA FIIa - apixaban (Eliquis ) Prophylaxie ETEV en chirurgie orthopédique Préven=on des AVC dans la FA Fibrinogène Fibrine

14 dabigatran etexilate rivaroxaban apixaban Prodrogue Oui (estérases) Non Non Cible Anti-IIa direct sélectif Anti-Xa direct sélectif Anti-Xa direct sélectif Biodispo. 6,5% 80% 50% Pic 1-3h 0,5-4h 1-3h Demi-vie 7-17h 7-11h 8-15h Liaison prot. 35% 90-95% 85% Métabolisme Transport Non P-gp CYP3A4, CYP2J2 P-gp CYP3A4, CYP1A1/2 P-gp Elimination 80% rénale inchangée 20% fèces (glycuroconjuguée) 1/3 rénale inchangée 1/ 3 rénale métabolisée 1/3 fèces 25% rénale inchangée 75% fèces (inchangée) Interactions Inhib P-gp : amiodarone, vérapamil, (quinidine) Antifongiques azolés, Inhibiteurs protéases VIH CYP3A4, P-gP CYP3A4 Antidote Non Non Non

15 Préven'on MTEV post chir pour PTH et PTG IndicaKons des AOD Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 110mg x2/j 75 mg x2/j 10mg/j 2,5mg x2/j Préven'on AVC et embolie systémique chez adultes ayant une FA + FDR 150mg x2/j Ou 110mg x2/j 20mg/j Ou 15mg/j 5mg x2/j Ou 2,5mg x2/j Traitement cura'f de la MTEV et préven'on de sa récidive 15mg x2/j pdt 3 sem puis 20mg/j Posologie réduite Age 80 ans, AssociaKon au vérapamil, risque hémorragique élevé, IR modérée IR modérée IR sévère ou 2 facteurs parmi poids 60Kg, âge 80 ans, IR (créat >133) Contre- indica'ons IR sévère Femme allaitante Déconseillé chez femme enceinte Aueinte hépakque + coagulopathie Femme enceinte ou allaitante U'lisa'on non recommandée si Cl < 15 ml/min Aueinte hépakque + coagulopathie Femme allaitante Déconseillé chez femme enceinte Non recommandé si IH sévère

16 An'vitamine K warfarine: Coumadine ; acénocoumarol : Sintrom ; fluindione : Préviscan n 1 ère classe pharmacologique des médicaments responsables d accidents iatrogènes graves (hémorragie, thrombose) France : 1,1 million pakents traités 12% des sujets > 75 ans sont traités par AVK 5000 à 6000 décès par hémorragie/an Marge thérapeukque étroite Nombreuses interférences médicamenteuses Variabilité inter- individuelle de l effet ankcoagulant Dose à adapter en fonckon des résultats biologiques Surveillance biologique 2 à 3 fois/semaine en début de traitement, au moins 1 fois par semaine, en cas de pathologies intercurrentes, de modificakons des traitements associés INR ANSM 2008, GEHT 2012,

17 MISE EN PLACE D UN TRAITEMENT ANTICOAGULANT AUX URGENCES

18 Homme de 84 ans, perte d autonomie, difficultés à la marche. Prise en charge pour pneumopathie, Clairance : 38 ml/min A : pas d ankcoagulakon B : HBPM à dose prévenkve (3000 à 5000 UI/j) C: instaurakon traitement par AVK D : Fondaparinux 2,5 mg

19 EvaluaKon du risque PaKent «Médical»

20 PREVENTION DE LA MTEV EN CAS D AFFECTIONS MEDICALES AIGUËS QUELS PATIENTS DOIVENT ETRE TRAITES????? PaKents de plus de 40 ans hospitalisés pour une durée prévue de plus de 3 jours en raison : d une décompensakon cardiaque ou respiratoire aiguë ou d une infeckon sévère, d une affeckon rhumatologique inflammatoire aigue, d une affeckon inflammatoire intesknale, - quand elles sont associées à un facteur de risque de MTEV notamment : âge > 75 ans, cancer, antécédent thrombo- embolique veineux, traitement hormonal, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique, syndrome myéloproliférakf.

21 PREVENTION DE LA MTEV EN CAS D AFFECTIONS MEDICALES AIGUËS Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l HNF (Grade B), compte tenu : - d une plus grande commodité d emploi (1 injeckon par jour pour HBPM et fondaparinux), - d une réduckon du risque hémorragique (HBPM), - d une réduckon du risque de thrombopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux), - de l absence de risque hémorragique sous fondaparinux comparé au placebo dans ce contexte médical.

22 Traitement prophylac'que : EN PRATIQUE. HBPM ou apparenté, sous cutanée, une fois/jour (Pas ankxa) Enoxaparine : Lovenox 40 mg /0,4 ml Daltéparine : Fragmine 5000 UI/0,2 ml Fondaparinux sodique : Arixtra 2,5 mg La durée de prescripkon recommandée est de 7 à 14 jours (Grade A). HNF *, sous cutanée en deux fois/j héparine calcique : Calciparine 0,2 ml X 2/ jour soit 5000 UI x2 (*) si insuffisance rénale sévère avec clairance de la créa'nine < <30 ml/min selon CockroW Si CI au TAC : (saignement ackf, coagulopathie, thrombopénie, ect..) ContenKon élaskque ou compression pneumakque intermiuente

23 Homme de 84 ans, perte d autonomie, difficultés à la marche. Prise en charge pour pneumopathie, Clairance : 33 ml/min A : pas d ankcoagulakon B : HBPM à dose prévenkve C: instaurakon traitement par AVK D : Fondaparinux 2,5 mg

24 Le footballeur du dimanche Homme de 38 ans, fumeur, BMI à 28 Chute lors d un match de football amateur DiagnosKc : Ligament croisé Prise en charge : orthèse A: pas d ankcoagulakon B: HBPM prévenkon risque C : fondaparinux 2, 5 mg D: rivaroxaban : Xarelto, 10 mg

25 LigamentoplasKe, fracture rotule, Kbia, cheville, tendon d Achille, plâtre Les HBPM réduisent le risque d ETEV asymptomakque sans augmentakon significakve du risque hémorragique majeur dans ces situakons. Compte tenu du risque TE modére, la prescripkon d HBPM est recommandée (1+). Toutefois, une prophylaxie prolongée pendant l immobilisakon est suggérée jusqu à l appui plantaire (2+). SFAR 2011

26 Le footballeur du dimanche Homme de 38 ans, fumeur, BMI à 28 Chute lors d un match de football amateur DiagnosKc : Ligament croisé Prise en charge : orthèse A: pas d ankcoagulakon B: HBPM prévenkon risque C : fondaparinux 2, 5 mg D: rivaroxaban : Xarelto, 10 mg

27 PaKent de 75 ans pris en charge pour fracture du col du fémur. Connu pour : HTA traitée Cardiopathie ischémique (PTCA il y a 5 ans), toujours sous Aspirine IRC avec Cl créat à 40ml/min Vous proposez : A. HBPM 3000 à 5000 UI B. Fondaparinux 2,5 mg C. Rivaroxaban, 10 mg D. HNF (calciparine), 0,2 ml x2 E. Poursuite de l aspirine seule

28 PTH PTG FH POLYTRUMATISME GRAVE FRACTURE PLATEAU TIBIAL, FEMUR Fracture Kbia, cheville, Achille LigamentoplasKe Traum mbe inf sans fracture Arthroscopie sans ligamentoplaske Chirurgie du pied + avant pied TVP TOTALES TVP PROXIMALES ETE SMPTOMATIQUE R I S Q U E E L E V E RISQUE MODERE RISQUE FAIBLE

29 Traumatologie : fracture du fémur et du plateau Kbial Les HBPM réduisent le risque d ETEV avec un risque hémorragique considére comme acceptable par rapport à l HNF chez le traumaksé sévère. Les HBPM représentent le traitement de référence (1+) La compression pneumakque intermiuente réduit le risque TE sans augmentakon du risque hémorragique. En cas de risque hémorragique accru, les moyens mécaniques et notamment la compression pneumakque intermiuente (si applicable) sont recommandés (1+)

30 RPC SFAR horaire 1ère administra'on après PTH, PTG, FH HBPM 12H pré- op 6-8 h post- pp FONDAPARINUX DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN 8h post- op 1-4 post- op 8h post- op 12-18h post- op HBPM : INJECTION PRE- OP NON INDISPENSABLE : 2+ INJECTION POST- OP PREFERABLE SI ALR : 2+ PRE- OP SI FH DIFFEREE AVEC CHIRURGIE 12H OU 24H APRES DERNIERE INJECTION : 1+

31 RPC SFAR horaire 1ère administra'on après PTH, PTG, FH Le risque thrombo- embolique et le risque hémorragique sous HBPM ne semblent pas être modifiés par une administra'on pre - opératoire (12 heures avant la chirurgie) ou post- opératoire (12 heures après la chirurgie) alors qu une administrakon péri- opératoire (comprise entre 2 h avant et 4 heures après la chirurgie) s accompagne d un surcroît de risque hémorragique. Compte tenu du recours fréquent à des techniques d anesthésie loco- régionale, l administrakon pre - opératoire devrait être évitée. Un début de prophylaxie post- opératoire avec les HBPM est préférable (2+)

32 RPC SFAR Le fondaparinux, ank- Xa indirect, à la dose sous- cutanée de 2,5mg/jour est supérieur aux HBPM en termes d efficacité sur les ETEV majeurs. Cependant, il existe une incidence plus élevée d hémorragies majeures sous fondaparinux par rapport aux HBPM, suggérant de ne pas u'liser le fondaparinux à ceue dose chez les pa'ents à risque hémorragique accru (2- )

33 Chirurgie orthopédique majeure à risque thromboembolique élevé - FH, Traumatologie Traitement prophylactique SFAR 2011 Risque hémorragique surajouté Posologie & début de traitement Durée de traitement HNF / AVK Pas en 1 ère intention (1-) ni aspirine Pas en cas d IR (2+) FH HBPM En 1 ère intention (1+) traitement de référence (1+) Fondaparinux En 1 ère intention (1+) (notamment IR modérée) Préférer HBPM (2+) Dose élevée (1+) Dès l arrivée du patient si intervention > 12h après (1+) Pas en préopératoire => HBPM (1+) 8 à 18h PO (1+) 35j PO (1+) (preuves fondaparinux) Pas d écho- Doppler veineux avant la sortie (1-) Traumato HBPM Risque élevé : Fracture fémur & plateau tibial (1+) Fracture articulaire du genou (2+) Risque modéré : Ligamentoplastie, fracture rotule, tibia, cheville, tendon d Achille, plâtre (1+) Moyens mécaniques (CPI) si applicables (1+) Dose élevée Jusqu à l appui plantaire (2+) 21

34 PaKent de 75 ans pris en charge pour fracture du col du fémur. Connu pour : HTA traitée Cardiopathie ischémique (PTCA il y a 5 ans), toujours sous Aspirine IRC avec Cl créat à 40ml/min Vous proposez : A. HBPM 3000 à 5000 UI B. Fondaparinux, 2,5 mg C. Rivaroxaban 10 mg D. HNF (calciparine) 0, 2 x2 E. Poursuite de l aspirine seule

35 Cuba, c est superbe, mais le voyage en classe économique, c est un peu long. Femme, 38 ans, fumeuse, sous oestro- progestakfs, 60 kg pour 1m65, revient de son voyage de groupe organisé par le comité d entreprise. Écho- doppler : thrombus de la poplitée. Traitement proposé A: HBPM curakf 100 UI/kg/12h ou 200 UI/Kg/24h B : Fondaparinux curakf, 7,5 mg C : Rivaroxaban : 15mg x2/j

36 Traitement de la MTEV Schémas d administrakon En Phase aigue Durée Effets PosiKfs PrécauKons

37 Rivaroxaban dans la MTEV Rivaroxaban EINSTEIN-DVT Study Rivaroxaban 2x15 mg/d for 3 weeks Symptomatic recurrent VTE Acute proximal DVT (n = 3449) RANDOMISE followed by 20 mg/d Enoxaparin 2x1 mg/kg/d ( 5d) Follow-up followed by VKA target INR 2.5 ( ) Bleeding 3, 6 or 12 months 30 days Non-infériorité confirmée pour le traitement de la TVP Efficacité et sécurité EINSTEIN Investigators. NEJM 2010;363:2499

38 Rivaroxaban dans la MTEV Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Traitement cura'f de la MTEV et préven'on de sa récidive Absence AMM 15mg x2/j pdt 3 sem puis 20mg/j Absence AMM Posologie réduite Age 80 ans, associakon au vérapamil, risque hémorragique élevé, IR modérée IR modérée IR sévère ou 2 facteurs parmi poids 60Kg, âge 80 ans, IR (créat >133) Contre- indica'ons IR sévère Femme allaitante Déconseillé chez femme enceinte Aueinte hépakque + coagulopathie Femme enceinte ou allaitante U'lisa'on non recommandée si Cl < 15 ml/min Aueinte hépakque + coagulopathie Femme allaitante Déconseillé chez femme enceinte Non recommandé si IH sévère

39 Cuba, c est superbe, mais le voyage en classe économique, c est un peu long. Femme, 38 ans, fumeuse, sous oestro- progestakfs, 60 kg pour 1m65, revient de son voyage de groupe organisé par le comité d entreprise. Écho- doppler : thrombus de la poplitée. Traitement proposé HBPM curakf Fondaparinux curakf Rivaroxaban : 15mg x2/j

40 A propos d une EP Un pakent de 82 ans est pris en charge pour une EP survenant après une colectomie pour un carcinome colorectal. Antécédents : HTA AVC hémorragique sans séquelles il y a 5 ans CréaKnémie : 98 micromol/l, cl Creat : 40 ml/min Vous traitez par : A. HBPM curakf puis relais AVK B. HBPM au long cours (curakf puis prévenkon risque élevée) C. Fondaparinux 7, 5 mg puis AVK D. Rivaroxaban 15 mg X2 E. Dabigatran

41 A propos d une EP Un pakent de 82 ans est pris en charge pour une EP survenant après une colectomie pour un carcinome colorectal. Antécédents : HTA AVC hémorragique sans séquelles il y a 5 ans CréaKnémie : 98 micromol/l, cl Creat : 40 ml:min Vous traitez par : A. HBPM, relais AVK B. HBPM au long cours C. Fondaparinux au long cours D. Rivaroxaban E. Dabigatran IR modérée Contexte neoplasique SOR 2008 ACCP 2012

42 A propos d une EP Un pakent de 82 ans est pris en charge pour une EP survenant après une colectomie pour un carcinome colorectal. Antécédents : HTA AVC hémorragique sans séquelles il y a 5 ans CréaKnémie : 98 micromol/l, cl Creat : 40 ml:min Vous traitez par : A. HBPM, relais AVK B. HBPM au long cours C. Fondaparinux au long cours D. Rivaroxaban E. Dabigatran

43 Comment en prendre en charge un pakent sous ankcoagulant admis aux urgences???

44 Mr S, 72 ans, senior ackf Traité depuis 4 mois pour une EP, Mr S chute en scooter en sortant de son club de bridge. Fracture Kbiale ouverte Chirurgie en urgence CAT si il est traité par : AVK, INR : 2,7 Rivaroxaban : ackvité ank- Xa : 247 ng/ml (dernière prise 3h avant)

45 AntagonisaKon des AVK pré- opératoire en urgence PPSB : 20-30UI/kg (grade B) Pas d u'lisa'on de PFC en urgence pour antagoniser les AVK But : INR<1,5 doser INR 30min après PPSB sf si urgence et puis à H6-8 et quokdiennement PPSB : 1UI/kg diminue l INR de 0,15 (20UI/kg) Vitesse d injeckon préconisé 4ml/min En urgence possibilité d administrer en bolus en 3 minutes pour INR<1,5 Vitamine K 10mg IVL ou per os

46 CHIRURGIE URGENTE et RIVAROXAN (XARELTO ) Votre établissement dispose d un dosage spécifique de RIVAROXABAN (Xarelto ) [Rivaroxaban] < 30 ng/ml Opérer 30 ng/ml < [Rivaroxaban] < 200ng/ml Auendre jusqu à 12 h* puis nouveau dosage** ou (si délai incompakble avec l urgence) Opérer, si saignement anormal : antagoniser l effet ank- coagulant*** 200ng/ml < [Rivaroxaban] < 400 ng/ml Auendre h puis nouveau dosage** ou (si délai incompakble avec l urgence) Retarder au maximum l intervenkon Opérer, si saignement anormal : antagoniser*** [Rivaroxaban] > 400 ng/ml Surdosage Risque hémorragique majeur *Il n est pas possible de déterminer avec précision le délai d obtenkon d un seuil de 30 ng/ml, d où la menkon «jusqu à 12 h» **Ce deuxième dosage peut permeure d'eskmer le temps nécessaire à l obtenkon du seuil de 30 ng/ml ***Ceue proposikon s applique essenkellement dans les situakons d urgence où l on ne peut pas auendre : CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonckon de la disponibilité Pas de données disponibles sur le risque thrombokque de fortes doses de CCP ou de FEIBA L'antagonisaKon par CCP ou FEIBA ne corrige pas complètement les anomalies biologiques de l hémostase Le rfviia n est pas envisagé en première intenkon Version 1.0, 27_11_2012

47 Procédure dégradée TCA 1, 2 et TP 80 % 1, 2 < TCA 1, 5 ou TP < 80 % TCA > 1,5 OPERER Attendre jusqu à 12h et obtenir un dosage spécifique ou nouveau TP-TCA Si délai incompatible avec l urgence opérer; si saignement : antagoniser Attendre jusqu à 12-24h et obtenir un dosage spécifique ou nouveau TP-TCA Retarder au maximum l intervention Si délai incompatible avec l urgence opérer; si saignement : antagoniser. ANTAGONISER : CCP: UI/kg ou FEIBA: UI/kg

48 Un épistaxis banal?? Mr Paul.., aux antécédents de cancer de la prostate, est sous AVK au long cours pour une FA. Epistaxis mineur mais INR : 9. Sa tension est 130/85.

49 HAS 2008 : Surdosage en AVK

50 Toujours Mr Paul Mr Paul.., aux antécédents de cancer de la prostate, est sous dabigatran au long cours pour une FA. Epistaxis mineur Sa tension est 130/85. Quels examens de biologie faut- il demander? Quelles autres queskons???

51 Toujours Mr Paul Mr Paul.., aux antécédents de cancer de la prostate, est sous dabigatran au long cours pour une FA. Epistaxis mineur Quels examens de biologie faut- il demander? CréaKnémie TP, TCA, Temps de thrombine, ank- Iia Quelles autres queskons??? La posologie, le délai/dernière prise

52 Mr Paul : son bilan biologique Dabigatran : 150 mg X2 Clr : 55mL/min Délai/ dernière prise : 6 h TP : 65 % TCA (M/T) : 55 sec/ 33 sec TT : > 60 s AnK- IIa : 103 ng/ml Traitement local

53 Hémorragie capsulo- thalamique Homme de 76 ans Traité pour FA : 110 mg X2 Chute à domicile Hémorragie capsulo- thalamique Biologie: Clairance : 78 ml/min AcKvité ank- IIa : 98 UI/ml

54 SAIGNEMENT et DABIGATRAN (Pradaxa ) ou RIVAROXABAN (Xarelto ) Votre établissement dispose d un dosage spécifique de DABIGATRAN (Pradaxa ) ou RIVAROXABAN (Xarelto ) Hémorragie dans un organe cri'que (intracérébral, sous dural aigu, intra- oculaire ) 1) FEIBA UI / kg* ou 2) CCP 50 UI / kg* Si [ ]** < 30 ng / ml : pas d antagonisa'on Hémorragie grave selon la défini'on HAS 2008 (hors cas précédent) Privilégier un geste hémosta'que si réalisable Si pas de geste hémosta'que immédiat et si [ ]** > 30 ng / ml Discuter l antagonisa'on*** (pas toujours nécessaire) * Fonc'on de la disponibilité. Pas de données disponibles sur le risque thrombo'que des fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces pa'ents ** [ ] signifie concentra'on *** CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg Le rfviia n est pas envisagé en première intenkon Version 1.0, 27_11_2012

55 Hémorragie capsulo- thalamique Homme de 76 ans Traité pour FA : 110 mg X2 Chute à domicile Hémorragie capsulo- thalamique Biologie: Clairance : 78 ml/min AcKvité ank- IIa : 98 UI/ml FEIBA : 50 UI/KG EVOLUTION FAVORABLE

56 Dans l idéal Fort rako bénéfice (ankthrombokque)/risque (hémorragique) Effet pharmacologique prévisible et reproduckble (pas de suivi biologique) AdministraKon parentérale et orale possible AcKon rapide Absence d interackon médicamenteuse Absence d effets secondaires AnKdote disponible Faible coût