Rein et VIH. DIU Prise en charge VIH Bujumbura. Dr Cédric Arvieux - Université Rennes 1. DIU VIH-SIDA des grands lacs 2011 : Rein et VIH

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1 1 Rein et VIH DIU Prise en charge VIH Bujumbura Dr Cédric Arvieux - Université Rennes 1 Remerciements à Marie Hessig et Johann Cailhol pour le prêt de leurs diaporama

2 Objectifs Connaître les principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales Savoir prévenir la survenue de ces anomalies Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les anomalies Savoir adapter les posologies des ARV et principaux médicaments anti-io 2

3 Plan Cas clinique 1 Rappels de physiologie Surveillance et outils diagnostiques Rein et VIH Conduite à tenir en pratique Cas clinique 2 3

4 Cas clinique 1 Homme 50 ans Consulte pour AEG depuis 2 mois et dysphagie récente Examen clinique Poids 42kg (normale 70) Candidose buccale Discrets oedèmes des membres inférieurs Examens complémentaires NFS, ionogramme sanguin, créatininémie 4

5 Cas clinique 1 Résultats créatinine: 150 µmol/l (créatinine il y a un an normale) Ionogramme sanguin: Na et K normaux NFS: Hb 8g/dl Ly 600/mm 3 PNN 1200/mm 3 Plaq

6 Hypothèses diagnostiques? 1. VIH stade OMS 4 - AEG, cachexie - Candidose oesophagienne 2. Insuffisance rénale sur déshydratation ou HIVAN 6

7 Comment explorez-vous cette IRA? - Albuminémie: 25g/l - BU: protéinurie 3+ - Échographie - reins de taille normale - pas de dilatation des CPC - Ionogramme urinaire: natriurèse >40 7

8 Quelle est votre hypothèse pour l IRA? HIVAN probable VIH stade 4 non traité Syndrome néphrotique Protéinurie Hypoalbuminémie IRA 8

9 CAT? - Estimation fonction rénale - DFG Cockroft= 37 ml/min - Traitement candidose oesophagienne, adapté à la fonction rénale - Fluconazole - DFG entre 10 et 50 ml/mn : 50% de la dose - è 100mg J1 puis 50mg 21j - Traitement ARV, adapté à la fonction rénale - AZT: 300 mg x 2/j ou ABC 600 mg/j - 3TC: 150 mg x 1/j - EFV: 600mg en une prise 9

10 Physiologie rénale: rappels 10

11 A quoi sert le rein???? Rôle central = homéostasie maintien volume et composition ionique des fluides Excrétion des déchets métaboliques Détoxification Catabolisme des protéines Production d hormones 11

12 Les différentes fonctions du rein Glomérule Filtration sélective Vaisseaux Maintien d une pression artérielle optimale pour la filtration rénale Tubulo-interstitium Réabsorption-sécrétion sélective Glomérule Vaisseaux Tubule 12

13 Les outils de suivi des atteintes rénales Filtration glomérulaire Estimation / mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) N ~ ml/min/1,73 m 2 Estimation / mesure de la protéinurie (Pu) N : < 300 mg/j Analyse du sédiment urinaire Hématurie : N < 5000/mL Leucocyturie : N < /mL Réabsorption / sécrétion tubulaire Estimation des réabsorptions tubulaires (Phosphore (Pi), Glucose) N : Réabsorption proximale Pi : ~ % Glu : ~ 99 % 13

14 Les outils de suivi des atteintes rénales Estimation du DFG La créatinine plasmatique dépend de : La vitesse de production Masse musculaire Apport alimentaire (viande, complément alimentaire) L élimination rénale Filtration glomérulaire Sécrétion tubulaire inhibée par Cotrimoxazole augmentée en situation d insuffisance rénale avancée Il faut privilégier les formules d estimation du DFG au calcul de la clairance de la créatinine sur 24 h 14

15 Les outils de suivi des atteintes rénales Estimation du DFG 1. Cockcroft et Gault: DFG (ml/min) = (140 - âge) x poids x K x k créatininémie K = 1,23 (homme) ou 1,04 (femme) k = 1,18 (si origine africaine) Poids en kg Age en années Créatininémie en µmol/l 2. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) abrégé: DFG (ml/min/1.73 m 2 ) = x (créatininémie/88.4) x poids x K x k K = 1 (homme) ou 0,742 (femme) k = (si origine africaine) Poids en Kg Créatininémie en µmol/l 15

16 DFG et maladie rénale chronique Débit de filtration glomérulaire Description > 90 ml/min/1,73 m 2 Maladie rénale sans IR (Stade 1) ml/min/1,73 m 2 IR débutante (Stade 2) ml/min/1,73 m 2 IR modérée (Stade 3) ml/min/1,73 m 2 IR sévère (Stade 4) < 15 ml/min/1,73 m 2 IR terminale ou épuration extrarénale (Stade 5) Classification par traitement T si transplantation D si dialyse, T si transplantation 16

17 Les outils de suivi de l atteinte rénale Evaluation / mesure de la protéinurie 17 Evaluation de la protéinurie Bandelette urinaire Faux positif : urines alcalines, ammonium quaternaire Faux négatif : protéinurie tubulaire (globuline, etc), Bence Jones Mesure de la protéinurie Dosage sur 24 h Recueil contraignant et souvent faux Examen fréquemment retardé (ou non réalisé) par le patient Ú Utilisation du Rapport protéinurie/créatininurie Sur échantillon le matin Si exprimé en g/g Ú reflet de la Pu/24 h exprimée en g/j Exp : P/C = 1,5 g/g équivalent à Pu = 1,5 g/j Yeni. Rapport 2010 : prise en charge des personnes infectées par le VIH

18 Facteurs de risque d atteinte rénale en cas d infection par le VIH Infection VIH active Traitement antirétroviral néphrotoxique Hépatite C Diabète Hypertension Dyslipidémie Intoxication tabagique Terrain génétique 18

19 Principes de la prise en charge d une néphropathie (quelle qu en soit l étiologie) 19 Nephroprotection Contrôle de la volémie et de la pression artérielle Valeur cible de PA : 130/80 mmhg Régime désodé ± diurétiques si augmentation de la volémie Contrôle de la protéinurie Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC, Sartans) à visée anti-protéinurique (Pu < 0,5 g/j) Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires Tabac, surpoids, cholestérol (valeur cible LDL : 1 g/l) Limitation des médicaments néphrotoxiques (AINS) et des produits de contraste iodés

20 Atteinte rénale chronique 100 ml/min DFG 60 Le concept de «néphroprotection» Maladie rénale chronique Evénement intercurrent Insuffisance rénale modérée à sévère Néphroprotection Insuffisance rénale terminale < 15 < 10 ml/min dialyse 20

21 Prise en charge des complications de l insuffisance rénale Anémie Ú fer Erythropoiétine si possible Phosphocalcique : 25 (OH) vitamine D, apport de calcium 21

22 Pathologies rénales et VIH 22

23 La néphropathie liée au VIH NA-VIH n HIVAN 23 Epidémiologie 4% des patients VIH+ en Afrique du Sud Risque +++ dans population d origine africaine (gène de susceptibilité probable [MYH9?] ) Terrain Infection VIH active et évoluée avec charge virale élevée mais aussi patients avec CD4 > 200/mm 3 Atta, Adv CKD,

24 HIVAN (2) Physiopathologie Maladie du podocyte avec collapsus du floculus glomérulaire Dilatations tubulaires microkystiques Infiltrat interstitiel lymphocytaire et fibrose Clinique Protéinurie abondante (> 3 g/j) Diminution rapide du DFG Sédiment urinaire normal Diagnostic Biopsie rénale si disponible 24

25 NA-VIH, en l absence de biopsie rénale Principaux diagnostics différentiels accessibles à une prise en charge spécifique Glomérulonéphrite (GN) immune liée au VHC GN extramembraneuse du VHB Néphropathie diabétique AINS 25

26 NA-VIH : prise en charge Traitement antirétroviral +++ A débuter «en urgence», quel que soit le nombre de CD4 Inhibiteur du système rénine-angiotensine (IEC/Sartan) Augmentation de la survie rénale dans une étude prospective non randomisée chez 44 NA-VIH prouvées histologiquement (Wei, Kidney Int, ) 26

27 Pu>1g/J, OMI HTA Hématurie Urines «mousseuses» Terrain VIH non contrôlé Maladie générale, Diabète Ú Néphropathie glomérulaire HTA Terrain vasculaire Ú Néphropathie vasculaire Éléments étiologiques Hypophosphatémie, acidose rénale Reins de contours bosselés Lu aseptique Traitements néphrotoxiques (ARV, AINS) Atcd urologiques Ú Néphropathie tubulo-interstitielle 27

28 Rein, VIH et médicaments 28

29 Toxicité médicamenteuse des ARV Tenofovir: tubulopathie avec hypophosphatémie, diminution DFG Atazanavir : lithiases urinaires : douleur aiguë cristallisations intra rénales avec parfois insuffisance rénale Mécanisme inflammatoire 29

30 Que penser du ténofovir Risque de tubulopathie proximale mais très faible Conséquences possibles: acidose, hyperphosphaturie, hypercalciurie, glycosurie, diminution DFG, protéinurie (peu abondante) Surveillance régulière DFG (et phosphorémie si possible), comparaison valeurs initiales Arrêter si apparition d une hypophosphorémie ou diminution importante DFG 30

31 Toxicité rénale des médicaments des IO Cotrimoxazole: néphrite interstitielle immunoallergique, cristaux (urines acides) Acyclovir (voie IV trop rapide) Sulfadiazine: cristallurie (urines acides) 31

32 Adaptation des ARV à la fonction rénale (source: rapport Yéni 2010) 32

33 Adaptation des ARV à la fonction rénale (source: rapport Yéni 2010) Pas d adaptation de dose pour les antiprotéases (Lopinavir) et les non analogues nucléosidiques (Efavirenz et Nevirapine) 33

34 Adaptation des médicaments IO à la fonction rénale Nom Rifampicine-TB isoniazide pyrazinamide éthambutol Élimination/ métabolisation foie foie Mét toxiques 80% rein Adaptation au DFG < > mg/kgx3/sem 15-20mg/kgx3/sem Ciprofloxacine PO rein 50% posologie N Cotrimoxazole PO rein 50% posologie N, 0 si <15 Acyclovir PO rein 200mg/j 400mg/j 600mg/j 200mgx5/j Fluconazole PO rein 50% posologie N Ampho B rein Réduire poso ou espacer perfusions 34

35 ARV FDR CV VIH Toxicité directe Vaisseau Rein Autres méd AINS IO, méd IO VHB, VHC 35

36 Recommandations Première visite Poids, pression artérielle PA Créatinine plasmatique Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie) Protéinurie/créatininurie si BU positive Suivi Poids, pression artérielle PA Créatinine plasmatique Tous les 6 mois si CD4 > 500/mm 3 Tous les 3-4 mois si CD4 à /mm 3 Si traitement antirétroviral par ténofovir Protéinurie (bandelette = faux négatifs) Phosphore sérique 36

37 Cas clinique 2 37

38 Cas clinique Patient de 55 ans, burundais Consulte pour toux et cachexie Découverte tuberculose pulmonaire, révélant le VIH Bilan initial Cachectique, TA 180/120 mmhg, 45kg, toux sèche CD4 = 250/mm 3 Créatinine 200µmol/l, ionogramme et bilan hépatique normal, anémie 9g/dl 38

39 Comment investiguez-vous la créatinine élevée? Interrogatoire: antécédent de créatinine élevée? antécédent d HTA? de diabète? Examen clinique recherche d oedemes Bandelette urinaire Examens paracliniques échographie rénale calcémie 39

40 Résultats Antécédents HTA non traitée car non suivie «on m a dit que la TA était élevée il y a 15 ans, je n ai jamais rien pris» Pas d oedèmes BU normale Hypocalcémie Echographie rénale: petits reins, pas d obstacle des voies excrétrices, pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles 40

41 S agit-il d une insuffisance rénale aiguë ou chronique? Chronique taille des reins anémie hypocalcémie 41

42 Quelle est l étiologie la plus probable de cette anomalie rénale? Probable IRC sur néphropathie hypertensive antécédent HTA ancienne non traitée petits reins pas d anomalie à la BU Nécessité de confirmer sur 3 mois la chronicité de l anomalie rénale et de l HTA 42

43 Comment allez-vous prendre en charge ce patient? Calcul DFG (CG) DFG = (140-55) * 45 * 1,23 * 1,18= 27 ml/min 200 è Stade 4 de la classification MRC Tuberculose Quadrithérapie, adaptée à la fonction rénale: Isoniazide 4mg/kg/j = 180mg/j Rifampicine 10mg/kg/j = 450mg/j Pyrazinamide 20mg/kg/3j x = 900mg x 3/sem Ethambutol 20mg/kg/3j = 900mg x 3/sem 43

44 Prise en charge (suite) VIH Trithérapie, après 2 mois de ttt anti-tuberculeux, adaptés à la fonction rénale AZT: 150mgX2 en surveillant NFS ou D4T: 15mg/j HTA + 3TC: 50mg/j + EFV: 600mg en une prise antihypertenseur (inhibiteur calcique, IEC..) Mesures associées Vitamine D, calcium, régime hypoprotéique, hyposodé 44

45 Conclusion: le rein est fragile Facteurs liés au VIH toxicité virale directe et indirecte atteinte rénale des IO toxicité médicamenteuse: ARV, IO Facteurs indépendants du VIH médicaments autres: ex AINS HTA, diabète, FDR cardio-vasculaires VHB, VHC 45

46 Etude MRC au Burundi 46 4 centres de prise en charge VIH 300 patients vus à 3 mois d intervalle BU, créatinine, TA, ionogramme 50% anomalie BU et/ou DFG < 90ml/min/1.73m 2 20% DFG < 90 Origine multifactorielle: - peu de protéinurie - leucocyturie 18% des anomalies à la BU - peu d HTA et diabète

47 Est-ce que vous avez atteint les objectifs? = Evaluation de l enseignant! Connaître les causes principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales Savoir prévenir la survenue de ces anomalies Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les anomalies Savoir adapter les posologies des ARV et principaux médicaments anti-io 47