RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

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1 RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES SÉ MIOLOGIE EN NÉPHROLOGIE I/ Rappel anatomique 1 L'appareil urinaire Haut appareil urinaire (néphrologie): 2 reins (= fonctions de filtration, sécrétion et réabsorption) 2 bassinets 2 uretères (= fonction de conduction) Bas appareil urinaire (urologie) : vessie (= fonction de réservoir) urètre (= fonction de conduction) 2 Le parenchyme rénal Il est divisé en 2 zones : le cortex la médullaire 3 L'unité structurale et fonctionnelle du rein = le néphron (la majeure partie du néphron se trouve dans le cortex rénal). Chaque néphron est composé : d'une partie vasculaire d'une partie rénale glomérule (= partie haute du néphron) : touffe capillaire ; artère afférente / artère efférente appareil juxta glomérulaire tube urinifère tube proximal : partie contournée / partie descendante Anse de Henlé et partie ascendante tube distal : macula densa / partie contournée canal collecteur : partie corticale / partie médullaire tissu interstitiel vaisseaux intra rénaux artères inter lobulaires : artères afférentes / artères efférentes 19/10/06 1/6

2 capillaire péri tubulaire vasa recta (= artériole efférente qui se divise en nombreux vaisseaux droits descendants dans la médullaire) II/ Classification des néphropathies difficile : selon l'évolution (aigue ou chronique) selon l'étiologie (organique, fonctionnelle, circulatoire,...) ex : néphropathie glomérulaire, tubulaire Aucun signe clinique : alors faire des bandelettes urinaires (BU)!!! III/ Sémiologie néphrologique a) La douleur Douleurs lombaires : douleurs rénales : crise de colique néphrétique douleurs de reflux urinaire per mictionnelle Douleurs vésicales : sus pubienne (souvent dues à une infection), fin de miction b) Troubles de la diurèse Troubles dynamiques de la miction : pollakiurie (ex : dans le cas d'une adénome de la prostate) dysurie incontinence urinaire Anomalies du volume des urines : polyurie Anomalie de la composition des urines : hématurie protéinurie leucocyturie pyurie clairance de la créatinine mesurée sur les urines des 24h résultat en ml/mn clairance de la créat = concentration en créatinine des urines créatininémie plasmatique donc pour l'examen : avoir urines des 24h + bilan sanguin Calcul de la clairance de la créatinine ; formule d'estimation du débit de filtration glomérulaire : 19/10/06 2/6

3 Formule de COCKCROFT = Clairance de la créat en ml/ mn = (140 âge) * poids* K créatininémie poids en Kg K = facteur de correction ; K= 1,03 chez la femme et 1,23 chez l'homme ne s'applique pas aux personnes âgées de plus de 70 ans (elle sous estime la fonction rénale) Clairance normale = 100 ml/mn (+/ 20) c) L'HTA néphropathies parenchymateuses réno vascularisation néphro angio sclérose d) Les oedèmes rénaux sur les 2 membres, les paupières,... général, bi latéral, symétrique souvent : oedème blanc, mou, non douloureux e) Tumeurs rénales Gros reins IV/ Les différents stades de l'insuffisance rénale chronique (IRC) selon l'anaes Stade 1 : maladie rénale chronique avec clairance < 60 ml/mn ralentir la progression de la maladie Stade 2 : clairance entre 59 à 30 ml/mn préserver le capital veineux pour une fistule artério veineuse (FAV) Stade 3 : clairance entre 29 à 15 ml/mn préparer et informer pour dialyse / greffe Stade 4 : clairance < 15 ml/mn dialyse, greffe ou ttt palliatif 19/10/06 3/6

4 V/ Modification de volume des urines A) Variations physiologiques des urines Volume et composition, selon les apports alimentaires, la transpiration, la respiration, l'âge,... Diurèse normale = 1 à 1,5 litre/ 24h B) Polyuries (diurèse > à 2,5 l/24h) Troubles de la réabsorption d'eau / destruction des néphrons : néphrite interstitielle chronique avancée tubulopathie chronique IR pré terminale Hyperglycémie et glycosurie, entraînant une élimination accrue de l'eau dans les tubules = polyurie osmotique Carence en ADH, entraînant une diminution de réabsorption d'eau par les tubes distal et collecteur = polyurie par diabète insipide Psychogène / potamanie / polydpsie C) Oligurie (diurèse < à 500 ml/j) ou anurie (diurèse < à 200 ml/j) augmentation de la créat, hyperkaliémie diminution de la clairance de créatinine due à une IR aigue (tubulonéphrite aigue, glomérulonéphrite aigue,...), une déshydratation aigue, une brûlure étendue, un choc cardiogénique ou septique,... diagnostic différentiel = rétention urinaire VI/ Modification des «constituants» urinaire 1- Glycosurie : réabsorption du glucose urinaire dépassé par une hyperglycémie. 2- Protéinurie : existence de lésion glomérulaire ou défaut de réabsorption tubulaire. 3- Syndrome néphrotique (SN) : protéinurie > 3 g/24h hypoprotidémie < 60 g/l hypoalbuminémie < 30 g/l SN pur : pas d'hématurie, ni d'hta, ni d'ir SN impur : pronostic moins bon 19/10/06 4/6

5 4- Hématuries : lésion parenchymateuse ou lésion des voies urinaires hématurie macroscopique Urine rouge, sanglante, visible > 500 GR/ml (ECBU) > GR/mn (débit minute urinaire ou compte d'addis) Épreuve des 3 verres : on fait uriner le patients dans 3 verres = si hématurie dans le 1 er verre : hématurie initiale (cervico prostatique) si hématurie dans le 2 nd verre : hématurie terminale (vésicale) si hématurie dans le 3 ème verre : hématurie totale (rénale) Causes : cancer des voies urinaires, lithiase, tuberculose, traumatisme de l'appareil urinaire, polykystose, glomérulo néphrite aigue, maladie de Berger (maladie auto immune ; glomérulonéphrite chronique ou néphropathie glomérulaire mésangiale) hématurie microscopique Présence importante d'hématies dans les urines, non visibles à l'oeil nu. Révélée par : BU de dépistage (> 10 GR/ul) cytologie urinaire : ECBU (> 5 GR/mm3) débit minute ou compte d'addis/3h (> GR/mn) Cylindres hématiques : d'origine parenchymateuse / néphrétique. 5- Leucocyturie : BU > 15 GB/ul ECBU > 5 GB/mm3 Débit mn urinaire > GB/mn 6- Pyurie : leucocytes et polynucléaires altérés dans infection urinaire avec uroculture positive (> 10 6 bactéries /ml) cylindres leucocytaires : d'origine pyélo néphrétique 7- Autres ph et densité urinaire hyper calciurie, oxalaturie, phosphaturie, uricurie hémoglobinurie cétonurie... 19/10/06 5/6

6 VII/ Modifications pathologique de l'appareil urinaire lésions parenchymateuses rénales glomérulo néphrites chronique ou aigue pyélonéphrite ou néphropathie interstitielle tubulonéphrite aigue ou chronique lésion vasculaire rénale (sclérose de l'artère rénale, néphro angiosclérose) les maladies des voies urinaires infection urinaire lithiase urinaire ou autre maladie obstructive (tumeur, sténose,...) malformation 19/10/06 6/6