Atelier Paludisme «non grave»

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1 DU d Infectiologie, de Chimiothérapie anti-infectieuse et de Vaccinologie Atelier Paludisme «non grave» Dr Thomas Perpoint. Dr Patrick Miailhes. MIT, Hôpital de la Croix-Rousse

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3 Cas clinique (1) Mlle Tou Maimouna, 20 ans, jeune étudiante guinéenne, cs aux urgences le 15 déc 2015 pour céphalées,nausées et 2 épisodes de vomissements ds un contexte de fievre modérée (38-38,5) évoluant depuis 48 h00. Elle a séjourné en Guinée Conakry du 3 sept au 9 déc 2015 et n a pris aucune prophylaxie anti-palustre. Ex clinique : Bonne hémodynamique, patiente asthénique. Pas de confusion, ni déficit neurologique ou de raideur méningée, pas d ictère, ventre souple, indolore avec pointe de rate perçue à l inspiration profonde. Aus. cardiopulm sans anomalie. Après avoir éliminer une exposition à risque pour Ebola (!!), vous évoquez un accès palustre. Biologie d urgence : hb =8.2 g/dl VGM =65, plaq=109000, leucocytes= 6800/mm3, AST/ALT nles, creat= 92µmol/l, urée = 7 mmol/l, lactates =1.1 mmol/l, BU négative,crp =42 mg/l. ECG : rythme sinusal à 90/min, QRS fins, QT mes à 390 msec. èfrottis sanguin : + à 0.3% deplasmodium falciparum

4 Quels sont les critères d hospitalisation d un accès palustre simple? Troubles digestifs (Vomissements/diarrhée répétée) => trt IV (Quinine ) Grossesse Pb compréhension du trt oral ambulatoire Âge avancé/comorbidités. précarité, personne isolée Forte thrombopénie (<50000 ) /anémie (<10g/dl ) Splénectomisé Parasitémie > 2% Dans tous les cas!! En l absence de critères d hospitalisation (dont vomissements) et de gravité : surveillance aux urgences obligatoire (4/6h00 minimun) Vérifier absorption /tolérance du trt oral (1ère dose) avant trt ambulatoire avec réévaluation hospitalière à J3 et J7 (contact Tel. possible)

5 Se méfier si (1) 400 cas de paludisme grave nécessitant une prise en charge en réanimation Sujet > ans Si comorbidité Bruneel P et al. PloS One 2010

6 Se méfier si âge avancé (2) X2

7 Parasitémie, plaquettes et hémoglobine Parasitémie (% GR parasités/ml de sang) et type d accès palustre

8 Chez Melle Tou, quels sont les critères pour la garder à l hôpital? Troubles digestifs => trt IV (Quinine ) anémie (<10g/dl ) thalassémie méconnue??

9 Cas clinique (suite) Chez Melle Tou La parasitémie basse (< 4%) élimine tout risque d accès palustre grave Le Délai d apparition d un accès palustre dépend de l espèce plasmodiale P. falciparum est l espèce plasmodiale la plus fréquente en Afrique sub-saharienne P. vivax est la 2ème espèce plasmodiale isolée d Afrique de l ouest.

10 Cas clinique (suite) Chez Melle Tou La parasitémie basse (< 4%) élimine tout risque d accès palustre grave Le délai d apparition d un accès palustre dépend de l espèce plasmodiale. P. falciparum est l espèce plasmodiale la plus fréquente en Afrique sub-saharienne P. vivax est la 2ème espèce plasmodiale isolée d Afrique de l ouest.

11 Epidémiologie du Paludisme en France (1) (CNR 2014 : 85 hôpitaux) +4.8%/2013 Cas estimés N= 4370 Cas déclarés N=

12 Données Françaises en 2014 (1) En augmentation, cas de paludisme déclaré Le nombre de cas de paludisme d importation a été estimé à environ cas pour l ensemble de la France métropolitaine augmentation significative des cas, d environ 4.8% par rapport à Pays de contamination : Afrique subsaharienne (96,1%) Les cas ont été observés principalement chez des sujets d origine africaine (76,5%),

13 Données Françaises en 2014 (2) Le nombre et la proportion des formes graves, 311 (13,5%), sont en augmentation par rapport à l année 2013 (267 soit 12,6%) Un total de 11 décès a été déclaré, soit une létalité de 0,48% sur l ensemble des cas et de 3,7% sur les formes graves Le non respect des recommandations de prévention est à l origine de la plupart des cas de paludisme d importation étudié

14 Répartition des classes de densité parasitaires en fonction du type d accès palustre Annexes_Rapport_CNRPalu2013.pdf

15 Délai d apparition des symptômes /retour de la zone d endémie selon l espèce plasmodiale (en jours) Etude portugaise : 59 pts (migrants ou voyageurs) èaccès palustre P. falciparum : jour du retour à J47 pour 54 pts = 91% (max =J120) èdélai augmente si prophylaxie incomplète!! Santos LC et al. Malaria Journal 2012

16 Epidémiologie du paludisme en France (2) espèces plasmodiales (CNR 2014 ) Plasmodium falciparum 86.2%

17 Epidémiologie du paludisme en France (3) répartition des espèces (N/%) selon l origine géographique

18 Epidémiologie du paludisme en France (4) répartition des espèces (%) selon les continents

19 Freedman DO. N Engl J Med 2008;359: Areas Where Malaria Is Endemic.

20 Répartition géographique de P. falciparum Tropique du Cancer Equateur Tropique du Capricorne D après l Association Française des Enseignants de Parasitologie et Mycologie (ANOFEL)

21 Répartition géographique de P. vivax Tropique du Cancer Equateur Tropique du Capricorne D après l Association Française des Enseignants de Parasitologie et Mycologie (ANOFEL)

22 Paludisme en France : présentation clinique 297 (13.1%) 15% des accès à P falciparum sont graves!!

23 Généralités : le cycle du paludisme D après Michel Cot. IRD Paris.

24 Cycle du plasmodium chez l homme Ingestion Inoculation Hypnozoïtes (P. ovale et P vivax) Gamétocytes Hépatocytes (7-15jours) Hématies NB : Phase hépatique si P. falciparum : mini =7 à 12 jours =incubation («max 2 mois»)

25 Cycle du plasmodium chez l homme Ingestion Inoculation Hypnozoïtes (P. ovale et P vivax) Gamétocytes Hépatocytes (7-15jours) Hématies NB : Phase hépatique si P. falciparum : mini =7 à 12 jours =incubation («max 2 mois»)

26 D après Michel Cot. IRD Paris.

27 Le vecteur = Anophèle D après Michel Cot. IRD Paris.

28 D après Michel Cot. IRD Paris.

29 D après Michel Cot. IRD Paris.

30 Up to date Cycle paludisme

31 D après Michel Cot. IRD Paris.

32 Ex : Asie du Sud-Est, Afrique Sahélienne, Madagascar Ex : Afrique Inter-Tropicale, Prémunition = grand enfants/adolescents et adultes «semi-immuns» «le sujet tolère des parasitémies de plus en plus importantes tout en restant cliniquement asymptomatique» D après Michel Cot. IRD Paris.

33 D après Michel Cot. IRD Paris.

34 Chez Melle Tou, étudiante guinéenne en France depuis 4 ans. Elle est considérée comme sujet non immun vis-à-vis du paludisme Le traitement de référence d un accès palustre simple de retour d Afrique de l Ouest est la méfloquine (LARIAM ). Le risque de paludisme chloroquino-résistant est élevé Le traitement de 2eme intention est l halofantrine (HAFLAN ) Le traitement de référence est une association d antipaludiques, type artéméther-luméfantrine (RIAMET ou COARTEM )

35 Chez Melle Tou, étudiante guinéenne en France depuis 4 ans. Elle est considérée comme sujet non immun vis-à-vis du paludisme Le traitement de référence d un accès palustre simple de retour d Afrique de l Ouest est la méfloquine (LARIAM ). Le risque de paludisme chloroquino-résistant est élevé Le traitement de 2eme intention est l halofantrine (HAFLAN ) Le traitement de référence est une association d antipaludiques, type artéméther-luméfantrine (RIAMET ou COARTEM )

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38 Traitement d un accès palustre simple à P. falciparum Médicaments indication posologie Precautions d emploi Artémétherlumefantrine (Riamet, Coartem ) Atovaquone-Proguanil (Malarone ) Quinine IV. (Quinine base ) Méfloquine (LARIAM ) Dihydroartemisinimepiperaquine (Eurartesim ) Halofantrine (HALFAN ) 1ère intention Cp à 20mg/120 mg Adulte et Enft> 35 kg 1ere intention Cp à 250 mg/100mg Adulte et Enft> 40 kg Trt si troubles digestifs avt relai oral (Quinine Po ou trt de 1ère intention, délai 12 h si méfloquine ) 2ème intention Cp sécable à 250 mg 2eme intention Cp à 320 mg/40 mg Adulte et Enft> 35 kg Si autre molécule non disponible 6 prises à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 1 prise par jour pdt 3 jours Perf. lente de 4 h00 de 8 mg/kg/8h Max 2 grammes/jour Durée trt = 7 jours 25 mg/kg/jour en 3 prises sur 24h00 A jeun+++ (eau) adaptée au poids: 3cp/jour /3 jours Repas gras Prescription hospitalière (rétrocession/ambulatoire) Repas gras Suivi ECG, dextro Pas de dose de charge «quininémie» Pas si méfloquine (< 7 j) Acouphènes fréquents CI : atcd psychiatriques Vertiges, nausées CYP3A4 (piperaquine) CI. si atcd allongement QT ou cardiopathie CI : Cardiopathie ECG obligatoire (suivi QT) èhospitalisation+++

39 Three Different Sites of Action of Antimalarial Drugs. Freedman DO. N Engl J Med 2008;359:

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41 - EURARTESIM : Hors livret HCL. Disponible en officine, disponible en PUI (pharmacie à usage interne) en cas d'hospitalisation, non rétrocédable. Pris en charge à 65% en ville. 37,35 la boîte de 12 cp. - MALARONE : Hors livret HCL. Disponible en officine, disponible en PUI en cas d'hospitalisation, non rétrocédable. Pris en charge à 0% en ville (remboursé à hauteur de 65% pour les habitants de Guyane, effectuant un séjour en zone d'endémie palustre). 30,10 la boîte de 12 cp. - RIAMET : Au livret HCL. Disponible en officine, disponible en PUI en cas d'hospitalisation, non rétrocédable (depuis début 2015). Pris en charge à 65% en ville. 37,35 la boîte de 24 cp.

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43 Melle Tou, vous apprend qu elle est enceinte (16 SA)!! La méfloquine est contre-indiquée L association artémether-luméfantrine est possible au 2ème trimestre de grossesse La quinine est le traitement de référence pendant la grossesse Vous demandez une échographie fœtale pour confirmer le terme. L atovaquone-proguanil est possible qqsoit le terme de la grossesse.

44 Melle Tou, vous apprend qu elle est enceinte (16 SA)!! La méfloquine est contre-indiquée L association artémether-luméfantrine est possible au 2ème trimestre de grossesse La quinine est le traitement de référence pendant la grossesse Vous demandez une échographie fœtale pour confirmer le terme. L atovaquone-proguanil est possible qqsoit le terme de la grossesse.

45 Anti-paludiques et grossesse Médicaments 1 er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre Artémétherlumefantrine (Riamet, Coartem ) Atovaquone- Proguanil (Malarone ) Quinine IV /Po (Quinine base ) Méfloquine (LARIAM ) Dihydroartemisinimepiperaquine (Eurartesim ) Halofantrine (HALFAN ) Contre-indiqué Possible (2eme intention) Possible Possible Possible Traitement de référence Traitement de référence Possible (2eme intention) Traitement de référence Possible Possible Possible Contre-indiqué Pas de données Pas de données Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué Doxycycline Possible Non (coloration dents) Non (coloration dents) Chloroquine (Nivaquine ) Traitement de référence (P.vivax, ovale et malariae) Traitement de référence (P.vivax, ovale et malariae) Traitement de référence (P.vivax, ovale et malariae)

46 Lutter contre l hypnozoïtes Relapse versus recrudescence.. Vivax et Ovale

47 Suivi du traitement (accès simple, trt ambulatoire) Contrôle parasitémie à J3 et J7, et idéalement J28 Cs médicale(tel au minimun à J3-J7) puis J28. Nouvelle Cs médicale en urgence si intolérance digestive/troubles neurologiques Pas besoin de trt prophylactique après trt curatif (sauf si nouveau séjour en zone d endémie) Bilan «parasitologique» de retour à envisager à J28.

48 Conclusion Chez un sujet non-immun(voyageur) un accès palustre à P. falciparum peut évoluer en qques heures vers un accès grave et la mort+++ L absence de fièvre n élimine pas un paludisme (fièvre «classiquement» intermittente ) Urgence médicale : è résultat +++ frottis sanguin/ge en 2h00 ECG obligatoire, et trt ambulatoire possible sous certaines conditions

49 Comment éviter tout cela?

50 Relative Risk of Malaria among Travelers, 2000 through Freedman DO. N Engl J Med 2008;359:

51 Vous recevez en Cs voyageur Me M, 20 ans enceinte, voyage en Indonésie 3S M P, 48 ans, dépressif, voyage au Cameroun 6S M L, 7 ans, voyage en Cote d Ivoire 3S M I, 29 ans, 1 mois au Congo tous les 2 mois Me R, 45 ans, 6 jours au Sénegal Me T, 32 ans, 5 mois en RCA Que leur prescrivez vous?

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54 Comment choisir la Cxprophylaxie

55 Définition de zones zones géographiques de forte transmission (>1 cas déclaré pour habitants par an) zones de faible transmission (0-1 cas déclaré pour habitants par an) difficile à traduire en termes de risque, pour un voyageur, de contracter le paludisme car le risque effectif est aussi conditionné par la durée de séjour, le type d activité, les modalités de séjour, le nombre de nuits passées en zone à risque et la période de l année

56 la répartition des pays en trois groupes est supprimée et les chimioprophylaxies recommandées en fonction des résistances observées sont inscrites en toutes lettres pour chaque pays il a été envisagé d introduire une recommandation de prescription d un traitement présomptif de réserve pour les séjours où le risque de contracter le paludisme apparaîtrait faible, à l instar de ce que proposent d autres autorités sanitaires. Cette disposition n a pas été retenue

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62 Cas particuliers Séjour < 7j en zone de faible risque Pas de Cxttt, mais lutte AV et Cs si fièvre au retour Pas de paludisme Au dessus de 1500m en Afrique Au dessus de 2500m en Asie et Amérique Séjour long > 3 mois TTT jusqu à 6 mois? (Mal 3 mois), contact, TTT Res Séjours itératifs Pas de Cxttt, médecine du travail, TTT Res

63 TTT présomptif Exception = en l absence de possibilité de prise en charge médicale dans les 12 heures suivant l apparition de la fièvre Il doit toujours être l application de la prescription d un médecin, consulté avant le départ et jamais après le retour Lors d un séjour de plus d une semaine avec déplacements en zone très isolée, mais aussi dans des circonstances qui incitent, après avis d un médecin référent, à ne plus poursuivre la chimioprophylaxie antipaludique, telles que les voyages fréquents et répétés ou après six mois d expatriation. Les tests de diagnostic rapide ne sont pas recommandés

64 Instructions for Travelers during the Pretravel Consultation. Freedman DO. N Engl J Med 2008;359:

65 Prophylaxie CNR rapport 2015

66 Prophylaxie CNR rapport 2015

67 Merci pour votre attention