La Mission France de Médecins du Monde Journée internationale du refus de la misère 17 octobre 2006

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1 L accès aux soins des plus démunis en 2006 Dossier de presse Contacts presse Annabelle Quenet/Florence Priolet Tél : /32 La Mission France de Médecins du Monde Journée internationale du refus de la misère 17 octobre 2006 Photo : Agence Meura

2 Sommaire Introduction...2 Avant-propos...4 Quelques chiffres...5 Synthèse...6 I- Les patients reçus à Médecins du Monde... 7 A. QUI SONT-ILS?...7 B. UN CUMUL DE SITUATIONS PRECAIRES...8 C. DES PATHOLOGIES AGGRAVEES PAR LES CONDITIONS DE VIE ET LE RETARD D ACCES AUX SOINS...10 II- L accès aux soins et aux droits : le grand écart entre théorie et pratique A. QUELS SONT LES DROITS THEORIQUES ET EFFECTIFS?...13 B. QUELS SONT LES FREINS A L ACCES AUX DROITS ET AUX SOINS?...16 III- Alerte sur le refus de soins : une responsabilité légale et médicale A. POURQUOI MDM A MENE UNE ENQUETE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES?...20 B. LES RESULTATS DE NOTRE ENQUETE SUR LES REFUS DE SOINS...22 IV. Nos demandes ANNEXE : La Mission France de Médecins du Monde en

3 Introduction Il est un constat sur lequel malheureusement tous s accordent, en France : les inégalités s accroissent. Les inégalités monétaires révélées par des écarts de salaires et de revenus ; les inégalités de logement, conséquences inéluctables des précédentes, obligent des familles entières ou des travailleurs pauvres à vivre dans la rue, au pied d immeubles aux loyers faramineux. Les inégalités de santé laissent aux ouvriers 7 ans d espérance de vie de moins qu aux cadres supérieurs. Face à des constats aussi violents et partagés, les réponses sont parcellaires et désordonnées, laissant la part belle au travail social et à la gestion de la pauvreté, là où l on serait en droit d attendre une véritable lutte coordonnée et volontariste. Nous espérons qu au delà des constats sans appels que nous présentons, ce dossier apportera sa pierre dans la prise de conscience de l urgence qu il y a à lutter pour l accès aux soins de tous et contre les inégalités d accès aux soins et de santé. La Mission France de Médecins du Monde est présente depuis 20 ans auprès des plus vulnérables, ceux à qui les droits fondamentaux sont déniés, ceux qui souffrent et n ont pas accès aux soins. Dans 28 villes, les 2164 bénévoles et 84 salariés mènent au quotidien120 programmes de promotion de la santé. Nous voudrions voir l activité des missions France se réduire. Nous voudrions pouvoir dire que les progrès en matière d accès aux soins dans notre pays ont été notables. Mais notre constat est tout autre : les populations en difficulté d accès à la prévention et aux soins sont toujours aussi nombreuses. Elles n ont toujours pas accès à l information sur leurs droits à une couverture maladie. Les effets des modifications législatives qui vont toutes quasiment dans le sens de plus de restrictions, se font durement sentir sur le terrain. Les plus démunis sont assimilés à des fraudeurs. Les politiques à leur égard tendent vers moins d accès, plus de contrôles, plus de stigmatisation. L année 2005 confirme un fort recul de l accès aux soins dû à l application des différentes mesures votées ces dernières années pour limiter, de fait, le nombre de bénéficiaires effectifs de la Couverture Maladie Universelle et de l Aide Médicale Etat. C est ainsi que nous avons été confrontés en 2005 à 22% des personnes rencontrées dans les seuls centres d accueil, de soins et d orientation qui ne pouvaient bénéficier, de par le droit, à aucune couverture maladie (soit plus du double qu en 2001). Quant à ceux qui relèvent d une couverture maladie, 82% n avaient pas encore pu obtenir son ouverture lorsqu ils sont venus à Médecins du Monde. Par ailleurs, il faut encore insister sur le fait que même avec une couverture maladie difficilement obtenue, l accès à la prévention et aux soins n est toujours pas si facile : c est le sens des résultats de notre dernière enquête «testing» auprès des médecins généralistes : les portes se ferment encore trop souvent devant les porteurs de la CMU et encore beaucoup plus de l AME, alors même qu ils sont justement ceux à qui il faut favoriser l accès aux soins étant donné leurs conditions de vie où à peu près tous les déterminants de la santé sont péjoratifs. Nous attendons donc d urgence la décision politique de fondre l AME dans la CMU pour que toutes les personnes vivant en France dans des conditions de précarité avérées puissent trouver le chemin de la prévention et des soins, pour eux et leurs enfants. D autres dispositifs administratifs bloquent aussi l accès à l obtention de la couverture maladie, en particulier l obligation de domiciliation lorsqu on ne peut produire de justificatifs personnels de 2

4 domicile : là encore, ce sont les plus précaires qui sont lourdement pénalisés car, sans ce sésame, aucune demande de couverture maladie ne peut même être déposée. Nous demandons la suppression de l obligation de domiciliation puisqu au bout de 6 années d observation, il reste le 1 er obstacle que nous comptabilisons. Médecins du Monde a souhaité attirer l attention des parisiens et des pouvoirs publics sur le nombre de personnes vivant à la rue dans la capitale. C est ainsi que les tentes distribuées aux sans abris ont enfin rendu visible ces gens qui se terraient dans les recoins de la ville. Repenser entièrement le dispositif d hébergement pour qu il soit adapté aux personnes de la rue, sans rupture entre l hébergement durable et le droit au logement doit devenir une priorité sur l ensemble du territoire. La capacité d un Etat à redistribuer ses richesses dépend de nombreux facteurs nationaux, donc indépendants de la mondialisation (institutions fiscales, système de redistribution des revenus ) mais pour cela il faut une volonté politique de l Etat. Nous nous trouvons confrontés au fait que les personnes en grande précarité ne votent pas. Médecins du Monde travaille auprès de populations qui au fil du temps sont devenues les boucs émissaires de notre société : qu il s agisse des Rroms migrants, sans cesse expulsés de leurs abris détruits désormais avec leurs quelques biens, des usagers de drogues criminalisés de par leur simple pratique individuelle, des personnes se prostituant criminalisées du simple fait de leur activité, des SDF chassés des centres ville où tous les bancs sont enlevés pour être sûrs qu ils ne trouveront nulle part le repos, des jeunes des cités objets de toutes les peurs, des demandeurs d asile à qui la France oppose des refus en augmentation permanente, des sans papiers et leurs enfants fichés et expulsés, la politique française ne s embarrasse pas de considérations humaines, ces personnes servent à contre gré de faire valoir électoraliste. Un pays qui au XXI ème siècle instaure des régressions socio-sanitaires pour les plus faibles est un pays qui va mal. Les parcours des personnes rencontrées sur le terrain, leurs maux et leurs mots nous redonnent chaque jour la force de continuer. L accès aux soins est un droit pour tout un chacun présent, et au jour de son arrivée, sur le territoire national. Médecins du Monde veille, témoigne et plaide, encore et toujours, pour que ce droit ne soit pas bafoué comme il l est chaque jour. 3

5 Avant-propos Les chiffres de ce dossier de presse sont issus du rapport 2005 de l Observatoire de l accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde, disponible dans son intégralité. Ce dernier procède : d une analyse statistique des données médico-sociales des 21 centres d accueil, de soins et d orientation (Caso) portant sur patients et consultations médicales. Cette analyse est réalisée pour la troisième année consécutive par la Coordination Mission France de Médecins du Monde et l Observatoire Régional de la Santé Midi Pyrénées. des différents rapports d activité des missions France des observations des acteurs des missions sur les dispositifs d accès aux soins et les difficultés existantes des témoignages recueillis par les 120 équipes de la Mission France auprès des patients des données recueillies auprès des actions mobiles de proximité de l analyse et du suivi des différents textes de loi traitant de l accès aux soins Depuis 6 ans, l Observatoire permet de définir le profil des populations soignées dans nos centres, leur environnement et leurs pathologies mais aussi de pointer les difficultés d accès aux soins rencontrées sur le terrain au quotidien. C est un outil essentiel nous permettant de faire le lien entre les conditions de vie, les droits et l état de santé des personnes en situation de précarité, d observer les discriminations dans l accès aux soins et les dysfonctionnements des dispositifs. Il contribue à enrichir la connaissance des populations vulnérables en France, largement ignorées par les statistiques officielles françaises de santé publique puisque nos données portent sur un nombre important de personnes SDF ou vivant avec un statut administratif précaire sur le territoire. Enfin, c est un outil majeur permettant, au regard de l expertise de terrain, d interpeller les acteurs politiques, institutionnels et professionnels de santé mais aussi d élaborer des propositions visant à améliorer l accès à la prévention et aux soins des populations vivant dans la précarité. Les nouveautés du rapport 2005 de l Observatoire de l accès aux soins - Des focus par type de population : les femmes, les demandeurs d asile, les sans abri ou encore les mineurs. - Une analyse menée pour chacun des 21 centres permet de visualiser les particularités de chacun et la diversité des populations reçues. - Une part de plus en plus importante de données recueillies auprès des missions mobiles : la mission SDF de Nice, la mission saturnisme de la mission banlieue en Ile de France, la mission Rroms, la mission squats de Lyon, la mission Lotus Bus, le Bus Méthadone de Paris, etc. - la poursuite en 2005 de l enquête menée lors du teknival du 1 er mai à Marigny permet d enrichir la connaissance des jeunes rencontrés et de leur polyconsommation de produits psychoactifs. 4

6 Quelques chiffres 1 21 centres d accueil, de soins et d orientation patients reçus dont nouveaux patients consultations médicales (+ 12,7% par rapport à 2004) dont consultations dentaires, 55% des patients ont été vus une seule fois 82% n ont aucune couverture maladie, alors qu ils sont en droit d y prétendre 99% vivent sous le seuil de pauvreté 89% des patients sont étrangers et 11% sont français 59 % des patients étrangers sont en France depuis moins d un an, 22 % sont en France depuis plus de 3 ans 61% vivent dans des logements précaires ou à la rue 85 actions mobiles d accès à la prévention et aux soins, contacts de prévention comptabilisés, dont 6 missions auprès de personnes se prostituant, contacts 14 programmes de Réduction des Risques, plus de contacts de prévention En 2005, la Mission France est sur le terrain au travers de 120 programmes et mobilise, toutes actions confondues, bénévoles Elle compte 84 salariés avec 62 ETP (équivalents temps pleins) présents. Les salariés représentent moins de 4 % des équipes mobilisées. 1 Issus des chiffres

7 Synthèse Cette année, la journée de témoignage des Missions France est organisée autour de deux messages forts : 1- les résultats de l Observatoire de l accès aux soins marqués par : Des patients majoritairement jeunes, étrangers et marqués par la précarité : - financière : la quasi-totalité des patients vit sous le seuil de pauvreté - d hébergement : la majorité vit dans un logement précaire, souvent insalubre, ou dans la rue - administrative : 71 % des étrangers devant justifier d un titre de séjour n en ont pas et 29 % des étrangers sont concernés par une demande d asile. Des pathologies aggravées par leurs conditions de vie : - Les patients ne présentent pas de pathologies spécifiques, mais elles sont aggravées par les conditions de vie ou des retards d accès aux soins. Notons plus particulièrement une augmentation des troubles psychiatriques et de la souffrance psychique, une couverture vaccinale très faible et un mauvais taux de dépistage, pour des patients présentant pourtant des facteurs de risque. - Près de 59 % des diagnostics correspondent à des pathologies nécessitant une prise en charge à moyen ou long terme. Pourtant, les patients n ont le plus souvent pas de droits à la couverture maladie et n ont, de fait, pas accès aux soins. Une détérioration des droits à la couverture maladie : - près de la moitié des patients relève de l Aide Médicale Etat et 29 % de la Couverture Médicale Universelle mais plus de plus en plus de patients se présentent sans aucun droit potentiel. Cette proportion a été multipliée par 2,5 par rapport à même parmi les personnes qui devraient avoir une couverture maladie, 82% n en ont pas. Ces droits n ont pas pu être ouverts du fait de nombreux freins à l accès aux soins. De nombreux freins à l accès aux soins : - La principale difficulté d accès aux soins réside dans l obligation de domiciliation. En 2005, la moitié des patients de Médecins du Monde en avait besoin pour l ouverture de leurs droits et parmi eux, les trois quarts en étaient dépourvus. - Notons également les difficultés financières, la méconnaissance des droits et des structures par manque d information ciblée auprès des étrangers en difficulté, les difficultés administratives dues à la complexité des démarches ou encore les barrières linguistiques. 2- L enquête autour des refus de soins : Même lorsque les droits sont ouverts, les bénéficiaires de la CMU ou de l AME se heurtent encore trop souvent au refus de soins de la part du corps médical. Suite à une enquête téléphonique menée auprès de 725 médecins généralistes dans 10 villes, il est apparu que : - près de 4 médecins sur 10 refusent les soins pour un bénéficiaire de l AME, et 10 % des médecins refusent des soins aux patients relevant de la CMU. - des différences apparaissent selon le secteur d activité des médecins : ceux du secteur 2 refusent deux fois plus souvent les soins que les médecins du secteur 1, quel que soit le type de couverture maladie. 6

8 I- Les patients reçus à Médecins du Monde A. Qui sont-ils? Les patients reçus dans les Centres d Accueil de Soins et d Orientations sont majoritairement des hommes (56 %), jeunes (l âge moyen est de 33 ans, 71 % ont moins de 40 ans et près d 1 patient sur 10 est mineur) et étrangers (89 %). Les personnes que nous accueillons sont majoritairement algériennes (15,4 % des patients en 2005), roumaines (13,2 %), françaises (10,8 %), marocaines (7,5 %), camerounaises (5,8%), maliennes (2,8%), tunisiennes (2,8%), yougoslaves 1 (2,5%). 3 patients sur 4 viennent d Afrique subsaharienne, du Maghreb ou d un pays européen hors Union Européenne. 59 % des patients étrangers sont en France depuis moins d un an, la moitié depuis moins de six mois et près du tiers depuis moins de trois mois. 22 % des patients résident cependant en France depuis plus de 3 ans. Enfin, 71 % des étrangers sont en situation administrative. Près de 3 patients étrangers sur 10 sont concernés par une demande d asile. Parmi eux, 72 % ont déjà déposé leur demande, dont une sur trois qui a déjà été rejetée. Quelles évolutions depuis 2000? - Une diminution globale du nombre de patients : Le nombre de patients a globalement diminué depuis 2000, passant de à en Cette évolution est à relativiser puisque depuis 2003, nous notons une nouvelle augmentation du nombre de patients. Cependant, grâce à cette diminution globale, certains centres ont pu fermer leurs portes, lorsque les équipes de Médecins du Monde ont constaté un meilleur accès aux soins dans le système de droit commun (mise en place de dispositifs tels que les PASS dans les hôpitaux, de la CMU, de l existence de réseaux médicosociaux ) - la féminisation des patients : d environ 40 % en 2000, la proportion de patientes est passée à 44 % en la nationalité des patients : entre 2000 et 2005, grâce à la mise en place de la CMU, la proportion de patients français a diminué de moitié (de 22 à 11 %). Parallèlement, la proportion de patients en provenance d un pays européen hors UE a plus que doublé (de 11,3 à 26 %). - une situation administrative toujours plus précaire : entre 2000 et 2003, on comptait 45 à 49 % de personnes en situation administrative précaire. Cette proportion est passée à 60 % en 2004 et à 71 % en Une augmentation qui suit la dégradation des taux d accord de demandes d asile. 1 Nous avons regroupé les personnes originaires de l ex Yougoslavie 2 Il s agit du nombre de patients pour lesquels les équipes de Médecins du Monde ont rempli un dossier social. 7

9 B. Un cumul de situations précaires Une instabilité financière chronique La quasi-totalité (98,9%) des patients de MdM vit sous le seuil de pauvreté (774 euros mensuels) 1 et plus de 92 % des patients ne disposent d aucune ressource déclarable. Cette situation concerne plus particulièrement les personnes étrangères (95,5% contre 58,5% des français), mais également de façon plus fréquente les femmes parmi les patients français (62,7%). Près des trois quarts des personnes en âge de travailler sont sans travail, 2 sur 10 exercent une activité non déclarée, 5% un travail précaire, et seul 1% des patients occupe un emploi stable. L emploi stable, même s il demeure exceptionnel, est plus fréquent chez les français (3,2 % vs 0,8 %). Les étrangers, en revanche, sont de 21 à 26 % à avoir recours à une activité non déclarée, liée à l impossibilité de travailler de façon légale. La précarité que connaît cette population n a rien de temporaire. En effet, on observe que la situation de l emploi des étrangers évolue peu, même après de nombreuses années passées en France. Enfin, les situations de précarité se cumulent : seul un tiers des patients dispose d un logement fixe lorsque l activité professionnelle est précaire ou fait défaut. Une solitude fréquente Logement et lien social sont étroitement corrélés : près de 7 patients sur 10 sans logement vivent seuls (contre 34 % chez les personnes disposant d un logement fixe ou précaire). Au total, ce sont plus de 4 patients sur 10 qui vivent seuls, certains avec un ou plusieurs enfants (3.8 %). Cette solitude touche plus fréquemment les patients de nationalité française. Des difficultés de logement Le logement est un droit fondamental et pourtant nombreux sont ceux qui n y ont pas accès : on compte aujourd hui en France environ sans-abri et plus de 3 millions de mal-logés 2. Seuls 39 % des patients reçus à Médecins du Monde disposent d un logement fixe, 43 % déclarent vivre dans un logement précaire et 18 % sont sans domicile. Au total, 61 % des patients reçus à MdM vivent dans des logements précaires ou dans la rue. Depuis 5 ans, la majorité des patients reçus à MdM vivent dans l incertitude et la précarité. La proportion de personnes sans logement est passée de 16% en 2000 à 18% en Si les ans restent les plus touchés, aucune classe d âge n est épargnée : 17% des mineurs sont sans logement et près de 10% des plus de 60 ans vivent à la rue. Tous les ans, Médecins du Monde intervient auprès des SDF, en hiver comme en été et demande des places d hébergement durables et des logements dignes. 1 Le seuil de pauvreté retenu est calculé sur les revenus de l année 2003 et correspond à 60% du revenu médian de la population, (Rapport de l Observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale) 2 L état du mal-logement en France, rapport annuel 2006, Fondation Abbé Pierre pour le logement des défavorisés. 8

10 Pour se faire entendre, Médecins du Monde a lancé le 21 décembre 2005 l opération «A défaut d un toit, une toile de tente». La mission SDF de Paris a ainsi distribué près de 300 tentes aux sans-abri de Paris, pour que, faute d un toit, elles aient au moins un abri. Cette solution de secours temporaire vise à alerter les pouvoirs publics sur l'urgence de refondre le dispositif d'hébergement existant. L association réclame des mesures immédiates : l interdiction de remettre à la rue sans leur accord les personnes à qui un hébergement a été proposé ou celles qui souhaitent rester à l abri la création de logements et d hébergements durables en nombre suffisants et adaptés aux caractéristiques et modes de vie des personnes à la rue sortir des solutions d urgence, rythmées par des impératifs climatiques et médiatiques, pour mettre en place des solutions d hébergement adaptées et permanentes. Le 9 août, Agnès de Fleurieu, médiatrice nommée par le gouvernement pour régler «le problème des tentes» et établir un état des lieux des structures d hébergement d urgence remettait son rapport. Celui-ci souligne que «le phénomène des tentes met en lumière un accroissement du nombre de personnes sans abri à Paris, un déficit de données permettant d en apprécier l hétérogénéité, la saturation des dispositifs d hébergement d urgence». Cela renforce l'appel de MdM à une table ronde, afin de mettre à plat tous les dispositifs d'urgence. La ministre déléguée à la Cohésion Sociale et à la Parité, Mme Vautrin a alors débloqué en urgence des moyens: d'ici la fin de l'hiver , un millier de places d'hébergement d'urgence de nuit devraient être transformées en hébergement de «stabilisation», avec des centres ouverts 24H/24 et sans limitation de durée. Ces mesures vont dans le sens de nos demandes : nous nous réjouissons qu après 10 ans d action de terrain et 8 mois de mobilisation continue, le gouvernement reconnaisse aujourd hui l'urgence qu il y a à ouvrir des structures d'hébergements durables et stables. Néanmoins nous attirons l attention sur deux points : ces mesures doivent être mises en œuvre en nombre avant l arrivée de l hiver : il faut éviter de retomber dans les schémas habituels de dispositifs d urgence à court terme lors des premiers froids il y a également urgence à trouver au niveau national des solutions d hébergements durables pour les sans-abri. Nous savons que des centaines de personnes risquent toujours de se retrouver sans hébergement, faute de crédits en région. Nos 15 équipes travaillant auprès des SDF sur le territoire français témoignent quotidiennement du manque de places d hébergement et de l inadaptation de celles-ci. Nous demandons que soit diffusée une information claire et précise auprès des personnes vivant dans la rue afin qu elles sachent où s adresser pour accéder à ces nouveaux dispositifs d hébergement de «stabilisation». Médecins du Monde restera vigilant, présent sur le terrain et veillera à ce que ces annonces soient suivies d effets. 9

11 Enfin, lorsque le logement existe, celui-ci est décrit par les patients comme insalubre (15%) ou surpeuplé (19%). La mission de lutte contre le Saturnisme infantile de la mission Banlieue de Saint Denis témoigne : Le saturnisme est la maladie des taudis et touche les populations les plus vulnérables. L état de santé des familles et des enfants se dégrade rapidement. Lors des visites de Médecins du Monde, on constate des cas d allergies, d asthmes liés à l humidité et à la moisissure sur les murs, des infections sur le corps des enfants dues aux vermines, aux araignées, aux cafards et aux rats. Une mère à Villeneuve la Garenne nous dit qu elle met du coton dans les oreilles de ses enfants la nuit par crainte de voir les cafards y entrer pendant qu ils dorment. A Clichy, une petite fille a été hospitalisée en urgence après une morsure de rat au visage pendant son sommeil. A Gennevilliers, nous avons retrouvé à l entrée d un immeuble où des enfants sont intoxiqués par le plomb, une jeune femme terrorisée, portant dans ses bras deux petits enfants couverts de poussière, le plafond de la pièce principale venait de s écrouler sur la famille. A Nanterre, au premier étage d un immeuble en bon état, une famille vivait à quinze dans deux pièces et un des enfants était intoxiqué au plomb. Comment peuvent-ils faire leurs devoirs d école, vivre, jouer dans des situations de suroccupation extrême où la dégradation du logement est importante? C. Des pathologies aggravées par les conditions de vie et le retard d accès aux soins En 2005, les équipes des 21 centres d accueil, de soins et d orientation de Médecins du Monde ont effectué consultations médicales, soit 12,7% de plus qu en 2004 et ont reçu patients différents. Les motifs de consultations médicales sont multiples. Les patients que nous rencontrons présentent des pathologies provoquées et aggravées par la précarité ou les retards d accès aux soins. Depuis 2000, les pathologies ostéoarticulaires (13,4% des consultations en 2005), ORL (11,9%) et gastroentérologiques (11,5%) occupent toujours les premières places des diagnostics posés lors des consultations. Suivent les pathologies psychiatriques (11%) et gynécologiques (10,7%). 59% des diagnostics posés correspondent à des pathologies nécessitant une prise en charge à moyen ou long terme. L'importance de maladies chroniques telles que l'hypertension, le diabète et les hépatites virales nécessite une mise sous traitement adapté et un suivi régulier. Et ce d autant plus que les conditions de vie très précaires sont un facteur aggravant pour ces maladies. Le risque pouvant être vital pour la santé de ces patients est lié au manque de prise en charge de pathologies chroniques classiques risquant de se compliquer. Une nette augmentation des pathologies psychiatriques et de la souffrance psychique Située entre 5 et 6% de 2000 à 2003, la part des consultations au cours desquelles un diagnostic d affection psychiatrique a été posé est passée à plus de 10 % en 2004 et a atteint 11% en Les personnes sans domicile sont les plus touchées puisque les pathologies psychiatriques représentent le diagnostic le plus souvent posé, et ceci beaucoup plus fréquemment que parmi l ensemble des autres patients (17,5% vs 9%). Ce sont des pathologies qui demandent un suivi spécialisé et continu, et ce, particulièrement dans des situations précaires. 10

12 En 2005, des signes évocateurs d une souffrance psychique ont été établis dans près du quart des consultations. Les troubles anxieux et le stress représentent la plus grosse part des diagnostics d affections psychologiques, suivis des syndromes dépressifs. Notons que lorsqu un trouble anxieux a été diagnostiqué, les médecins signalent une fois sur quatre un syndrome de stress post-traumatique. Les patients français sont plus souvent touchés par la souffrance psychique mais la fréquence des signes de souffrance psychique chez les patients de nationalité étrangère augmente de manière significative au fur et à mesure que la durée de leur séjour en France se prolonge, laissant penser que l installation durable dans des conditions de vie précaires n est pas étrangère à cette évolution. Dans un cas comme dans l autre, il est extrêmement compliqué de faire prendre en charge ces personnes dans le système de soins de droit commun. L équipe travaillant auprès des Sans Domicile Fixe à Marseille témoigne : Monsieur E., 35 ans, est arrivé de Pologne à Marseille il y a 3 ans, et a rencontré l équipe. Il présentait initialement un alcoolisme «culturel», qui s est aggravé au fil des années, en même temps que disparaissait l espoir de s intégrer dans la société française. Son alcoolisme est actuellement très prononcé et sa dépendance évidente. Cet homme intelligent, remarquable par son autorité naturelle, actif et très sociable, se trouve dans un état de dépression profonde, ravagé après ses trois années dans la rue. Les dépendances aux substances psychoactives Une consommation abusive d alcool est constatée pour 1 patient sur 10. L usage problématique de cannabis concerne 4,5% des patients et les autres substances illicites 2% des personnes. Enfin, 2,4% de patients déclarent une prise chronique et/ou abusive de médicaments. Si les patients français sont plus fréquemment touchés, l usage abusif de substances psychoactives des patients étrangers évolue très sensiblement avec leur temps de résidence en France (surtout pour l alcool et le tabac). Violences et maltraitances Les agressions physiques et les situations de maltraitance ou de violences conjugales sont les plus fréquentes, néanmoins viols et torture ne sont pas rares. Les femmes sont plus fréquemment victimes de maltraitance et de viol et les hommes plus souvent de tortures. Les patients français ont été plus souvent confrontés à la maltraitance (11,3 % vs 4,0 % chez les patients étrangers) ou au viol (4,1% vs 1,4 %) et les patients étrangers plus fréquemment à la torture (3,6 % vs 0,4 %). Etat des vaccinations La couverture vaccinale est globalement très faible, variant de 13 à 23 % selon les antigènes. Ce constat s applique également aux enfants, traditionnellement mieux suivis. En 2001, 84% des enfants âgés de 24 mois en population générale étaient vaccinés contre la tuberculose, proportion qui n est que de 40 % chez les enfants du même âge vus à Médecins du Monde. Le faible nombre de patients étrangers ayant bénéficié du BCG (seuls 15%) est assez préoccupant. La tuberculose, fortement liée à la précarité des conditions de vie, touche particulièrement certaines populations à risque tels les sans-domicile et les migrants (les sujets les plus à risque étant originaires d Afrique subsaharienne). Chez ces derniers, l incidence de la tuberculose est en effet 13 fois supérieure au reste de la population française et augmente de façon importante depuis L incidence de la tuberculose dans les pays industrialisés diminue depuis plusieurs années. Cependant, elle reste élevée dans les capitales du fait de la concentration de personnes à risque : les migrants en provenance de pays à forte prévalence, les personnes infectées par le VIH, les personnes sans domicile fixe... Ainsi en France, le taux (incidence) est de 10,6 pour , contre 48,4 pour 11

13 à Paris. Elle serait comprise entre 300 et cas pour dans la population de sans domicile à Paris. Ces données exigent une vigilance accrue en matière de prophylaxie antituberculeuse et appellent à une mobilisation renforcée autour du dépistage de la tuberculose, d autant que pour nombre d entre eux, leur passage à Médecins du Monde sera la seule occasion de bénéficier d actes de prévention. Statuts sérologiques Peu de patients se présentant à Médecins du Monde connaissent leurs statuts sérologiques (15 % concernant l hépatite B et C, 18 % pour le VIH). Les personnes les moins bien dépistées sont les femmes de nationalité étrangère puis les hommes étrangers. Or c est justement à l intention de ces populations qu un effort particulier doit être mené, notamment pour l infection VIH. En effet, les patients reçus à MdM présentent de façon certaine des facteurs de risque nécessitant un effort supplémentaire en terme de dépistage et d orientation. Résultats recueillis par notre CASO de Paris, suite à la mise en place d une action de prévention et de dépistage VIH et hépatites : En 2005, parmi les 936 personnes orientées vers un dépistage, 4,2 % étaient porteuses du VIH (soit près de 9 fois plus que dans les Centres de dépistage anonyme et gratuit*). De même, parmi les 873 personnes orientées vers un dépistage de l hépatite C, 6,5 % étaient VHC+. Données recueillies par notre programme de prévention auprès des familles demandeuses d asile à la Cafda (Coordination d Accueil des familles demandeuses d asile) ayant pour objectifs de les informer sur le dispositif de soins en France et de les accompagner vers des dépistages ciblés. Ces données montrent un fort taux de contaminations aux infections VIH, VHB (hépatite B) et VHC (hépatite C) : - parmi les 374 personnes orientées vers un dépistage VIH, 1,3 % étaient VIH+, - parmi les 373 personnes orientées vers un dépistage VHC, 7 % étaient VHC+, - parmi les 371 personnes orientées vers un dépistage VHB, 4,6 % étaient VHB+ *source : InVS, rapport n 3, surveillance du VIH/sida en France, données au 30 juin 2005 La santé bucco-dentaire En 2005, 5% des patients se sont adressés aux CASO de Médecins du Monde pour rencontrer un dentiste 2. Pour près de patients, un bilan des dents cariées, absentes et obturées (CAO) a pu être réalisé 3. Le nombre moyen de dents absentes non remplacées parmi les patients de MdM est de 4,6 alors qu il est de 1,3 en population générale. Cet état bucco-dentaire très dégradé est fortement lié à la précarité dans laquelle vivent ces personnes. En effet, lorsqu il y a renoncement aux soins pour raisons financières, les soins dentaires sont ceux auxquels les patients renoncent le plus fréquemment. Quand la préoccupation majeure est de gérer le quotidien, la prévention des maladies bucco-dentaires et la maintenance d une bonne santé ne sont plus une priorité. 1 Observatoire du Samu Social de Paris, journée scientifique du 13 décembre centres assurent des consultations dentaires (Bordeaux, Marseille, Montpellier, Nice, Paris, Rouen et Strasbourg). Nancy et Le Havre proposent des consultations dentaires hors de leurs locaux, Toulouse propose des consultations de prévention et oriente en externe le cas échéant. 3 Moyenne du nombre de dents cariées, absente ou obstruées, utilisée pour mesurer les problèmes de santé bucco-dentaire d une communauté 12

14 II- L accès aux soins et aux droits : le grand écart entre théorie et pratique A. Quels sont les droits théoriques et effectifs? Des droits en théorie et encore 78% des patients de Médecins du Monde relèvent théoriquement d un dispositif de couverture maladie : 49% relèvent du dispositif Aide Médicale Etat (AME) et 29% de la CMU. Pour rappel : - la couverture maladie universelle (CMU) permet, depuis le 1er janvier 2000, à toute personne résidant en France de façon stable et régulière de bénéficier d une couverture maladie pour ses dépenses de santé. La CMU offre aussi une couverture complémentaire permettant la prise en charge à 100% des frais sans avance d argent pour toute personne bénéficiant de moins de 587,16 euros par mois 1. - l Aide Médicale Etat (AME) est destinée aux étrangers en situation irrégulière présents depuis plus de 3 mois sur le territoire et dont les ressources sont inférieures au plafond de la complémentaire CMU. L ouverture de droits à l AME permet l accès à la prévention et aux soins pris en charge à 100% sans avance d argent (consultations médicales, examens complémentaires, soins infirmiers, soins dentaires, soins hospitaliers) à l exception des lunettes, prothèses et appareils médicaux. 22 % des patients se présentant à Médecins du Monde pour une consultation ne relèvent d aucune couverture maladie. Depuis 2001, la proportion des personnes sans aucun droit potentiel a été est multipliée par 2,5. Elle est passée de 9% entre 2001 et 2003 à 19% en 2004 et s est encore accentuée cette année. Il s agit d étrangers de passage n ayant droit à aucune couverture maladie (11,7 %) ou de personnes ne pouvant justifier de trois mois de résidence consécutive sur le territoire français (10,5 %). Notons à ce sujet qu une partie des «étrangers de passage» résident en fait durablement en France. En effet, les personnes bénéficiant de la libre circulation dans l espace Schengen (Roumains et Bulgares par exemple), sans besoin de visa pour une durée maximale de 3 mois, doivent, pour rester en situation régulière, faire des aller-retours tous les 3 mois. Etant donné que seule la dernière date d entrée en France est prise en considération, ils ne peuvent donc pas justifier d une présence ininterrompue de plus de trois mois, condition nécessaire pour prétendre à une couverture maladie. Un Roumain ou un Bulgare vivant depuis 10 ans en France est ainsi considéré comme «touriste» et n a pas d autre alternative, pour se faire soigner, que de venir consulter à Médecins du Monde (ils représentent 2,8 % des patients étrangers). 1 Seuil applicable au 1 er juillet 2005 pour une personne seule vivant en métropole. Au 1 er juillet 2006, le seuil applicable s élève à 598,23 euros 13

15 Une toute autre réalité En réalité, 82 % des personnes ayant droit à une couverture maladie n ont pas de droits ouverts lorsqu ils se présentent à Médecins du Monde. Depuis 5 ans, la proportion de patients disposant de droits ouverts lorsqu ils se présentent à Médecins du Monde est toujours aussi faible : 2000(%) 2001 (%) 2002(%) 2003(%) 2004(%) 2005(%) Droits potentiels SS/CMU Nd AME Nd Aucun droit Nd Droits effectifs non ouverts Nd : non disponible (données non comparables) Ce décalage entre droits théoriques et droits effectifs est très net pour les patients relevant de l AME puisqu ils sont seulement 6 % à faire valoir leurs droits (vs 38% des patients relevant de la CMU). Si plus de 50% des Français bénéficient effectivement d une couverture maladie, seules 13% environ des personnes de nationalité étrangère sont dans cette situation. Depuis 2000, les rapports de Médecins du Monde montrent systématiquement qu à droits équivalents, les étrangers sont toujours beaucoup moins nombreux à avoir des droits ouverts, soulignant ainsi toute l importance d une information ciblée auprès de ces populations. Cette situation concerne particulièrement les «primo-arrivants» qui sont un peu moins de 6% à bénéficier d une couverture maladie alors qu ils pourraient y prétendre. Cette difficulté persiste même après de nombreuses années passées en France puisque seuls 2 étrangers sur 10 résidant en France depuis au moins 3 ans ont des droits effectivement ouverts. Depuis 2002, les incessantes réformes allant vers plus de restrictions paraissent être un frein sérieux à l obtention des droits, et plus particulièrement pour les étrangers 1. En effet, l AME est confrontée à de régulières remises en question : - Fin de la possibilité d ouverture immédiate des droits à l AME et instauration de l obligation de résidence continue en France sur les 3 derniers mois depuis le 1 er janvier La parution, en juillet 2005, de deux décrets relatifs aux modalités d'admission des demandes d AME qui mettent fin au mode déclaratif et obligent de fait le demandeur à prouver, à l'aide de justificatifs, sa présence ininterrompue depuis 3 mois sur le territoire français. Rappelons enfin qu il ne suffit pas d avoir réussi à ouvrir ses droits à une couverture maladie encore faut-il renouveler chaque année l ouverture de l AME ainsi que celle de la CMU complémentaire. 1 Dossier de presse de Médecins du Monde sur l Accès aux soins des plus démunis en

16 Difficultés de renouvellement de l AME et conséquences sur l état de santé : l équipe du CASO de Paris témoigne Monsieur X a commencé à se sentir malade en Il n a pas eu recours aux soins à cette époque car il n avait aucune couverture maladie. En 2003, monsieur X est venu consulter à MdM «parce que c est gratuit». Une hypertension sévère a été diagnostiquée. Informé de l existence de l AME, il a ouvert des droits fin Monsieur X est alors dirigé vers un hôpital qui, après avoir stabilisé son état et l avoir aidé à ouvrir l AME, l a réorienté pour le suivi vers un médecin de ville. Accès aux soins réussi. Fin d année 2004, monsieur X souhaite renouveler son AME mais il lui faut désormais prouver sa présence en France depuis plus de trois mois. La constitution du dossier prend plus de temps et surtout la notification d ouverture de droit ne lui est pas remise immédiatement. Conséquence : son médecin lui a fait un acte gratuit pour une consultation mais monsieur X n a pas eu accès aux médicaments car la pharmacie refuse de les lui délivrer sans attestation d ouverture de droits. Alors, il revient consulter à Médecins du Monde! Compte-rendu médical de la consultation: hypertension sévère avec rupture brutale d un traitement pour hypertension artérielle, maux de tête, signes de mauvaise tolérance. Risques d accident vasculaire cérébral, d infarctus du myocarde, évités par la reprise en charge médicale à MdM. Le non suivi d un traitement anti-hypertenseur accroît considérablement les risques de complications cardiovasculaires à long terme pour ce patient (atteinte rénale, cardiaque et cérébrale) et de diminution de son espérance de vie. Au total, ce sont donc près de 9 patients sur 10 qui ne disposent d aucune couverture maladie (relevant d un dispositif mais qui n ont pas fait valoir leurs droits ou ne relevant d aucun dispositif en raison de leur situation administrative). Conséquences : des recours tardifs aux soins et des soins urgents En 2005, un recours tardif aux soins a été mentionné dans 8 % des consultations et touche plus fréquemment les hommes ainsi que les patients n ayant pas de droits ouverts à la couverture maladie. De même, des soins urgents nécessitant l ouverture immédiate de droits ont été mentionnés dans 6 % des consultations. Il s agit en majorité soit de patients relevant de l AME (4 sur 10) soit n ayant aucun droit à la couverture maladie (3 sur 10). L équipe du Caso de Toulouse témoigne : A la consultation d'un lundi de septembre 2005, une jeune femme camerounaise se présente accompagnée par sa sœur qui l'héberge. Elle se plaint de douleurs abdominales très violentes depuis plus de 48 heures. Elle n'osait pas se rendre à l'hôpital par manque de ressources. Elle n a pas droit à une couverture maladie. Elle attendait l'ouverture de Médecins du Monde pour se faire soigner. Après avoir vu le médecin, qui l adresse immédiatement au Centre Hospitalier Universitaire, elle y est opérée en urgence d une péritonite compliquant une pathologie gynécologique. Après une hospitalisation et le retour chez sa sœur, la patiente ressent à nouveau de fortes douleurs et attend 2 jours avant de recontacter le service où elle a été prise en charge. Elle est de nouveau hospitalisée après avoir été rassurée par l'assistante sociale de la cellule socio-administrative de l'hôpital sur une éventuelle facture à payer. Cette jeune femme avait un visa court séjour et était en France seulement depuis 16 jours, ce qui ne lui permettait pas d accéder à une couverture maladie. 15

17 Le 16 mars 2005, le Ministère de la santé a publié une circulaire relative à la prise en charge des soins urgents délivrés à des étrangers résidant en France de manière irrégulière et non bénéficiaires de l Aide Médicale Etat 1. Cette circulaire, même si elle rétablit l accès aux soins urgents et apporte des éléments positifs (comme la prise en charge des enfants et des adolescents, le positionnement clair sur l IVG, le suivi pré et post natal et l accouchement, la prise en charge des médicaments prescrits ), amène également des interrogations : - Sont en effet exclus de cette disposition, les étrangers en situation régulière bénéficiant d un visa de court séjour ou d une autorisation de circulation de trois mois : par exemple, les Roumains faisant des allers retours tous les trois mois pour rester en situation régulière. - Quid des soins de suite (soins infirmiers, soins de rééducation ) et de la prise en charge des pathologies chroniques? B. Quels sont les freins à l accès aux droits et aux soins? L obligation de domiciliation La principale difficulté d accès aux soins réside dans l obligation de domiciliation. En effet, déposer une demande de couverture maladie (CMU ou AME) suppose de fournir un justificatif de domicile. Tous les patients ne pouvant pas apporter de justificatif à leur nom (facture EDF, quittance de loyer ) doivent alors fournir une domiciliation administrative. Près de 50% des patients ont besoin d une domiciliation lorsqu ils viennent pour la première fois dans un centre de Médecins du Monde, or parmi eux, les trois quarts en étaient dépourvus. Ils ne peuvent donc pas déposer de demande de couverture maladie. 95,8% des personnes dépourvues de domiciliation sont des patients étrangers, le plus souvent en situation administrative précaire. Pourquoi Médecins du Monde demande la suppression de l obligation de domiciliation? Depuis 5 ans, l analyse des principales difficultés dans l accès aux soins des personnes vivant dans la précarité prouve que l obstacle de la domiciliation, loin de régresser, constitue aujourd hui le principal frein. Evolution de la proportion de patients ayant besoin d une domiciliation et de patients sans domiciliation le jour de la première consultation à MdM Besoin d une domiciliation 40.6% 33.5% 30.0% 35.0% 46.0% 50.4% Ne l ont pas obtenue 45.3% 49.5% 55.0% 57.3% 68.0% 75.6% Dans la plupart des cas ce sont les associations qui prennent en charge cette domiciliation (22,8%) et beaucoup plus rarement les Centres Communaux d Action Sociale (CCAS) (1,6%), pourtant légalement tenus de le faire. Les trois quarts (75,6%) des patients ayant besoin d une domiciliation restent donc sans justificatif de domiciliation. La domiciliation systématique dans les Centres Communaux d Action Sociale (CCAS), prévue par la loi, n a jamais été effective. Les CCAS dépendent des Mairies et les Maires peuvent demander aux CCAS de leur commune de n accepter que certaines personnes et donc de demander des preuves de résidence sur leur territoire communal. 1 Circulaire DHOS/DSS/DGAS n 141 du 16 mars

18 Enquête réalisée fin 2005 par la mission Banlieue de Saint Denis auprès Centres Communaux d Action Sociale (CCAS) du département de la Seine Saint Denis : Les usagers de la mission Banlieue étaient confrontés à des problèmes de domiciliation, l équipe du centre de soins a donc mené, comme en 2004, une enquête pour demander aux CCAS si, comme la loi le prévoit, ils domiciliaient les personnes ne pouvant justifier d une adresse. L enquête a été menée par téléphone en indiquant que nous avions besoin de ces informations pour les bénéficiaires de notre centre d accueil, de soin et d orientation. La question posée était : «acceptez-vous d effectuer des domiciliations pour permettre l accès à l Aide Médicale d Etat?». Les résultats sont éloquents : Seuls 7 CCAS sur les 25 du département effectuent des domiciliations : - Aubervilliers (pour les personnes suivies par le CCAS) - Bagnolet (pour les personnes ayant habité la commune) - La Courneuve - Les Lilas (si les personnes ont un lien avec la ville) - Livry-Gargan (si les personnes y ont une adresse) - St Ouen - Stains Les autres CCAS enquêtés ne font pas de domiciliation. Mi-2006, il n y avait plus que 4 CCAS faisant des domiciliations! Les associations quant à elles ne suffisent pas à pallier les «carences» des CCAS : elles ne couvrent pas le territoire national et dépendent de la force de leur association (nombre de membres actifs, etc). De plus, on ne peut pas demander aux bénévoles associatifs d assurer la continuité d un service public. Fin 2005, une nouvelle difficulté a émergé avec une réforme prévoyant que les travailleurs sociaux donnent préalablement un avis favorable à une domiciliation. C est une démarche supplémentaire à effectuer qui pose de nombreuses questions : - comment les travailleurs sociaux sont-ils censés apprécier la situation de personnes qu ils rencontrent peut-être pour la première fois? - les travailleurs sociaux ne rencontrent pas les bénéficiaires de l AME puisqu ils n ont droit à pratiquement aucune prestation sociale - Quels sont les délais supplémentaires pour avoir simplement le droit de déposer une demande de couverture maladie (sachant que les travailleurs sociaux ne sont déjà pas en nombre suffisant pour leurs tâches actuelles)? Pour éviter ces obstacles récurrents, il suffirait de demander aux personnes une adresse postale permettant d envoyer les documents aux personnes concernées : - soit chez des particuliers, qui ne les hébergeant pas mais recevant uniquement leur courrier ne seraient ni inquiétés ni inquiets - soit dans des structures. Ce serait alors un service rendu beaucoup moins lourd à gérer et qui permettrait à plus de structures telles les CCAS, les associations ou la Poste de le faire. L accès aux soins doit primer sur une mesure administrative. Ce n est aujourd hui pas le cas. Pour permettre l'accès à la prévention et aux soins, Médecins du Monde demande la suppression de l obligation de domiciliation et le retrait immédiat de la nouvelle réforme, rendant obligatoire le passage par un travailleur social. 17

19 Les autres difficultés exprimées par les patients Principaux obstacles à l accès et la continuité des soins exprimés par les patients de MdM Ensemble des patients (%) Difficultés financières (avance de frais, complémentaire trop chère ) 34.7 Méconnaissance des droits et des structures 25.2 Difficultés administratives (manque pièces demandées, complexité des démarches ) 13.3 Barrière linguistique 11.5 Aucun droit possible (en France depuis moins de trois mois, touriste sans l intention de résider en France) Pas de preuve de présence en France depuis trois mois 4.6 Autre raison exprimée 4.5 Absence de carte vitale 2.7 Pas de renouvellement des droits 1.8 Mauvaise expérience dans le système de soins et d accès aux droits 1.0 Pas d obstacle Les obstacles financiers 35% des patients citent les difficultés financières comme premier frein à l accès aux soins. Ces difficultés sont le fait d importants "restes à charge" restreignant l accès aux soins en dentaire et en optique, de demandes abusives d avance de frais faites à des personnes qui en sont exonérées ou de dépassements d honoraires (plus fréquents en région parisienne). Ainsi, il peut paraître étonnant que les personnes disposant d une couverture maladie complémentaire, et donc théoriquement dispensées de l avance des frais médicaux et exonérées du ticket modérateur puissent citer des difficultés financières. Mais, près de 3 patients sur 10 couverts au titre de la CMU complémentaire ou de l AME l évoquent. S agit-il de personnes qui, malgré une prise en charge à 100 %, doivent payer une partie des soins? Dans l enquête menée auprès des médecins généralistes (Cf page 23), 15 % d entre eux ont effectivement demandé aux patients bénéficiaires de l AME de faire une avance de frais sans parler des dépassements d honoraires. Plus de 70 % des personnes ne bénéficiant que de la couverture de base évoquent en priorité le frein financier. Elles sont souvent victimes des effets de seuil : leurs ressources mensuelles dépassent de quelques euros le plafond d attribution de la CMU et ne leur permettent pas d acquérir une couverture complémentaire. C est pour cette raison que le seuil de la CMU doit impérativement être relevé, au moins au niveau du seuil de pauvreté (774 par mois 1 ). Enfin, l obstacle financier est plus fréquemment cité chez les français. Cela ne signifie pas que les étrangers sont plus aisés financièrement, mais qu ils se heurtent avant tout à la complexité du système sanitaire et aux démarches à accomplir pour accéder aux droits. 1 Rapport de l Observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale 18

20 Notre équipe de Toulouse témoigne : Une dame d'environ 55 ans, vivant seule à Toulouse et ayant un enfant étudiant à charge, se présente un matin à la consultation de Médecins du Monde. Elle veut rencontrer le médecin à cause de démangeaisons. La patiente nous explique qu'elle a beaucoup hésité avant de venir. C'est la première fois qu'elle faisait une démarche pour recevoir l'aide d'une association. En raison de ses revenus, elle n a pas droit à la CMU complémentaire. En effet, elle reçoit l'ass (Assurance Spécifique de Solidarité) et la bourse de son fils est comptabilisée dans sa déclaration d impôt, elle dépasse donc le plafond. Elle ne peut pas cotiser pour une mutuelle complémentaire. Lors de la consultation médicale, le problème de peau, apparu récemment est pris en charge. Comme antécédents, elle décrit des problèmes thyroïdiens et d'angine de poitrine pour lesquels elle prenait des médicaments depuis 20 ans et non traités depuis deux mois car elle ne peut faire face à l achat de médicaments. Elle ne peut pas non plus continuer le suivi cardiologique nécessaire. Une orientation vers le bilan de santé sécurité sociale (gratuit pour tout assuré social) est mise en place et des médicaments pour son angine de poitrine et thyroïde lui sont remis. Le médecin l invite à revenir chercher régulièrement des médicaments tant qu elle n a pas obtenu de mutuelle. Il lui propose aussi de rencontrer une assistante sociale lors du bilan de santé et d aller consulter, dans le cadre de la visite postbilan, un cardiologue pour remettre en place l Affection de Longue Durée. - La méconnaissance des droits et des structures 25% des patients citent comme principale difficulté la méconnaissance des lieux où ils pourraient se faire soigner et des droits auxquels ils peuvent prétendre. Ceci trahit le manque d information ciblée auprès des étrangers en difficulté. - Les difficultés administratives 13% des patients sont confrontés à des difficultés administratives telles que la complexité des démarches (demandes de justificatifs de plus en plus compliqués à obtenir ) - La barrière linguistique 11,5 % des patients sont concernés par ce frein et plus particulièrement les patients étrangers : près de 35 % d entre eux ont besoin d un traducteur lorsqu ils se présentent à Médecins du Monde. Au terme des entretiens sociaux, les deux tiers des patients (65 %) ont bénéficié d informations ou d une orientation en vue de leur permettre un accès aux droits, tout particulièrement les patients disposant de droits théoriques mais pas encore ouverts. 19