Risque infectieux opératoire

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1 Risque infectieux opératoire 1

2 Introduction Environ 7 millions d opérés chaque année Infections nosocomiales en service de chirurgie Acte chirurgical Dispositifs et procédures invasives Anesthésie ISO : complication la plus fréquente en chirurgie 2

3 Introduction ISO Incidence de 0.5 à 10 % des interventions 3ème rang de l ensemble des IN (10 à 20 %) Conséquences importantes en terme de morbidité et mortalité (4% de décès, séquelles) Coût lié à la mortalité et à l allongement de durée de séjour Aspects médico-légaux 3

4 Infections en chirurgie 5.6% (enquête nationale 2012, patients) Part relative des principaux sites infectieux en chirurgie. ENP, juin 2012, N=2859 infections 4

5 Enquête nationale de prévalence 2012 tous secteurs confondus 5

6 Impact des ISO Infecté Non infecté Mortalité 7.8% 3,5% Admission réa 29% 18% Durée séjour 11 jours 6 jours Coût médian direct $7,531 $3,844 Readmission 41% 7% Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:725. 6

7 Infections du site opératoire définitions Infection superficielle de l incision Infection survenant dans les 30 j suivant l intervention et affectant la peau (ou les muqueuses), les tissus SC ou les tissus situés au-dessus de l aponévrose Infection profonde (de l incision ou de l organe-espace) Infection survenant dans les 30 j suivant l intervention ou dans l année si mise en place d un implant ou matériel prothétique, affectant les tissus ou organes ou espaces situés au niveau ou au-dessous de l aponévrose de revêtement, ou encore ouverts ou manipulés durant l intervention 7

8 Infections du site opératoire Peau Tissu cellulaire sous-cutané Fascia et muscle Superficielle Profonde Organe 8

9 Microorganismes Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterococcus Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa 9

10 Distribution des principaux micro-organismes isolées (N=2 161) des infections du site opératoire documentées au plan microbiologique (N=1 716) ENP, France, juin

11 Fréquence des ISO Variable en fonction des facteurs de risque - patient - type intervention Stratification selon Spécialités ou interventions Facteurs de risque Classe de contamination, durée intervention, score ASA NNIS 11

12 Classes de contamination (Altemeier) Classe I Aseptique propre (orthopédie) Classe II Propre contaminée ouverture d'un viscère creux avec contamination minime rupture d'asepsie minime 12

13 Classes de contamination Classe III Chirurgie contaminée traumatisme ouvert < 4 h chirurgie des voies urinaires ou biliaires infectées contamination importante par le TD Classe IV Sale infection bactérienne traumatisme ouvert > 4 h corps étranger, tissus dévitalisés contamination fécale 13

14 Classe ASA (American Society of Anesthesiologists) ASA 1 : Patient n'ayant pas d'affection autre que celle nécessitant l'acte chirurgical ASA 2 : Patient ayant une perturbation modérée d'une grande fonction ASA 3 : Patient ayant une perturbation grave d'une grande fonction ASA 4 : Patient ayant un risque vital imminent ASA 5 : Patient moribond 14

15 Durée des actes chirurgicaux au delà de laquelle le risque d'infection post-opératoire augmente Réseau ISO - Valeurs des percentiles 75 observés pour les durées d intervention de la base nationale et seuils retenus pour le calcul de l index NNIS

16 Score NNIS score ASA 3 Classe de contamination III ou IV + 1 Durée > 2 heures + 1 index NNIS de 0 à

17 ISO CCLIN sud est Chirurgie orthopédique N= Année 2012 Chirurgie digestive N= Année

18 Chirurgie orthopédique Réseau ISO sud est (2012) 7027 interventions (prothèses articulaires de genou et de hanche) 0,5% d infection du site opératoire 21% infections superficielles 79% profondes Reprise chirurgicale dans 80% cas 18

19 Infection Présence de micro-organisme et diminution des défenses Risque de prolifération hématome ischémie baisse des défenses immunitaires La plupart des micro-organismes sont inoculés durant l intervention (or en postopératoire immédiat) Durant les premières 24 heures, la plupart des plaies opératoires sont suffisamment fermées pour prévenir la contamination (sauf fermeture secondaire ou drain) 19

20 Modes de contamination Endogène Propre flore patients Exogène Environnement humain et inanimé Flore cutanée +++ (si désinfection insuffisante) Peau colonisée Flores gastro-intestinale Respiratoire génitale urinaire Personnel Mains (équipe operatoire) Cuir chevelu Tête et cou Flore nasopharyngée Environment & air PLAIE 20

21 Origine micro-organismes Francioli. Bulletin swiss noso

22 Moment de la contamination Contamination pré-opératoire Plaie souillée traumatique Contamination per-opératoire Endogène Exogène Contamination post-opératoire Lâchage suture ou perte de substance Drains, pansements (endogène ou exogène) : exceptionnel Infection à distance (voie hématogène) 22

23 6 principaux facteurs de risque Durée séjour préop Facteurs liés au patient Rasage ISO Infections à distance Durée intervention Technique chirurgicale 23

24 Facteurs de risque préopératoires Ouverture cutanée Facteurs patient Infection à distance Etat général altéré Grand âge Obésité morbide Tabac Albuminémie basse/dénutrition Traitement immunosuppresseur Cancer Diabète Hospitalisation préopératoire prolongée 24

25 Facteurs de risque peropératoire Type de chirurgie (classe de contamination) Procédures multiples Traumatisme tissulaire Chirurgien inexpérimenté Mauvaise hémostase corps étrangers Hypothermie 25

26 PREVENTION des ISO 26

27 Prévention des ISO Préopératoire visite anesthésiste Service de soins Peropératoire Postopératoire 27

28 Prévention OBJECTIFS Réduire le nombre de microorganismes dans et autour de la plaie Améliorer l état de la plaie pour favoriser la cicatrisation Renforcer les défenses du patient Eviter toute transmission croisée 28

29 Prévention des iso Mesures préopératoires Durée de séjour préopératoire Facteurs liés au patient Douche préopératoire Dépilation Hygiène buccale antibioprophylaxie Mesures per opératoires Préparation du champ opératoire Désinfection chirurgical des mains Mesures barrières Drapage Limitation contamination aérienne du bloc Technique chirurgicale Mesures postopératoires 29

30 Prévention des ISO MESURES PREOPERATOIRES 30

31 Mesures préopératoires Recherche des infections à distance (visite préanesthésie) Durée de séjour préopératoire Aussi courte que possible. Facteurs liés au patient Traitement infections Équilibrage diabète Nutrition Arrêt du tabac Décolonisation et Dépistage (nouvelles recommandations SF2H 2013) 31

32 Dépistage/décolonisation S. aureus : 20% porteurs permanents, 30% intermittents Environ 50% des ISO à S aureus ne sont pas porteurs à l admission Objectif : diminuer le risque d infection à S aureus Quelle chirurgie? Dépistage préalable à la décolonisation? Modalités de dépistage Modalités de décolonisation 32

33 Décolonisation de Staphylococcus aureus Bénéfice de la décolonisation démontrée en chirurgie cardiaque* Manque d éléments de preuve pour la chirurgie orthopédique prothétique articulaire Non démontrée pour autres chirurgies propres Non recommandée pour chirurgie classe > 1 * Bode et al.. N Engl J Med

34 Dépistage Pas de recommandation pour un dépistage systématique avant décolonisation Décolonisation universelle sans dépistage + coût/efficace que la décolonisation ciblée des seuls patients dépistés positifs plus simple à mettre en œuvre et exhaustive Décolonisation des seuls patients dépistés positifs respect bon usage des antibiotiques et de limitation du risque d émergence de résistance PCR ou culture Site nasal 34

35 Décolonisation Mupirocine, 5 jours (pas d étude pour valider autres produits) Début au minimum la veille de l intervention Observance si début avant l hospitalisation? Association à une décolonisation corporelle et oropharyngée par un produit antiseptique efficace contre S. aureus (portage S aureus sur autres sites) 35

36 Préparation colique Chirurgie colorectale Prep non prep total 8.8% 6.6% P=0,04 Fuite anastomotique 4,8% 3% P=0,03 Préparation colique non recommandée* 36

37 Douche préopératoire Objectif = réduction de la colonisation Recommendation: au minimum douche avec un savon (doux ou antiseptique*) Shampoing si cuir chevelu dans intervention et pour chirurgie tête et cou (doux ou antiseptique)* Ablation des bijoux Hygiène buccodentaire Lit propre Chemise propre et charlotte * Nouvelles reco SF2H

38 Dépilation Absence de dépilation à privilégier (pilosité importante= gêne pour acte, pansement,...) Non irritante, ni blessante Du + au - risqué Rasage Tonte Absence de dépilation 38

39 Rasage vs tonte chirurgie cardiaque NB Infectés (%) Rasage (1.3%) Tonte (0.4%) p < 0.03 Ko. Ann Thorac surg

40 Antibioprophylaxie Réduire la fréquence de survenue des infections du site opératoire en s'opposant à la prolifération bactérienne. Action contre une cible bactérienne définie, la plus fréquemment en cause des ISO Controversée jusque dans les années 60 mais administration postopératoire Etude de Burke sur l horaire d administration (1961) Efficacité prouvée 40

41 Modalités d administration (1) Voie d administration et début Voie d administration = IV Début 30 minutes à 1 heure avant incision Temps d'administration Nbre de patients N (%) infection 2 à 24h avant Moins de 2h avant l'incision Durant les 3h après l incision Entre 3h et 24h après l'incision (3,8) 10 (0,59) 4 (1,4) 16 (3,3) Total (1,5) Classen, NEJM

42 Recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie Conférence de consensus, SFAR, 2010 Référentiel des pratiques professionnelles HAS

43 Organisation de l apx Prescription lors de la visite préanesthésique Adaptation des posologies selon IMC Réalisation en service ou au bloc opératoire en respectant le délai optimum par rapport au début de l acte opératoire Dose unique majoritairement Traçabilité+++ 43

44 Prévention des ISO MESURES PER OPERATOIRES 44

45 Préparation du champ opératoire Réduit le nombre de microorganismes Juste avant incision Produit antiseptique Non inflammable Préparation large Détersion si peau souillée Antiseptique alcoolique 45

46 Autres mesures Drapage Désinfection chirurgicale des mains Par friction Nouvelles recommandations 2009 Habillage Masque Calot Sarrau Double gantage Antibioprophylaxie 46

47 Prévention des ISO MESURES POST OPERATOIRES 47

48 Précautions standard Double objectif Prévention de la transmission croisée protection des patients Prévention du contact avec les sécrétions biologiques du patient pour le personnel protection du personnel Mesures systématiques : premier niveau de prévention 48

49 Precautions standard Toute individu est porteur de microorganisme susceptible d être transmis à une autre personne 49

50 Précautions standard (Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses) PS 1 - L hygiène des mains PS 2 - Le port de gants PS 3 - Le port de surblouse, lunettes, masque PS 4 - La gestion du matériel PS 5 - La gestion des surfaces souillées PS 6 - Le transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés PS 7 - Accident d exposition au sang 50

51 Soins de la plaie opératoire Plaie protégée de façon stérile Durée variable selon chirurgie et chirurgiens de plus en plus raccourcie 1 er pansement et fréquence sur PM Après toilette et si nécessaire avec prise en charge de la douleur Technique aseptique pansement : «no touch» Set de pansement Nettoyage de la plaie avec du sérum physiologique Antisepsie éventuelle sur PM Surveillance +++ Traçabilité 51

52 Principales mesures de prévention Respect de l hygiène des mains et du port de gants lors de la manipulation des drains (système clos) Education patient Surveillance glycémique chez patient diabétique 52

53 Information du patient Optimise la préparation cutanée de l opéré Information orale ET Information écrite (plaquettes d information) Dispensée en amont de l intervention Claire, compréhensible, adaptée Tracée 53

54 Organisation générale Procédure de soins Écrites Consensuelle Concises, claires Diffusées, appliquées, validées, évaluées Bonne coordination service / bloc Fiche de liaison / traçabilité Contrôle de la propreté du patient Check list Surveillance postopératoire de la plaie tracée 54

55 Prévention des infections d origine endogène Séjour préopératoire Infections à distance Rasage Contamination champ opératoire Douche Limitation Traitement avant l intervention Pas de dépilation, tonte si nécessaire Préparation locale Antibio prophylaxie 55

56 Prévention des infections d origine exogène Matériel Transmission croisée Environnement Stérilisation Désinfection Set de pansement DCF, Gants tenues stériles Respect des précautions standard Techniques pansement Maitrise air bloc opératoire Nombre personnes en salle 56

57 AUTRES MESURES DE PREVENTION 57

58 Sondage urinaire Limiter des indications de sondage Privilégier le sondage évacuateur pour les très courtes durées Limiter la durée de sondage Sondage clos Hygiène des mains et port de gants pour les manipulations 58

59 Cathéter veineux périphérique Conditions de pose 4 temps 2 temps + séchage pour courte durée Prolongateur Limiter la durée, changement toutes les 96 heures Manipulations aseptiques Surveillance quotidiene 59

60 Abords veineux centraux Pose bloc opératoire : habillage, préparation locale Surveillance quotidienne Pansement tous les 7 jours si point de ponction visible dans conditions aseptiques Manipulations aseptiques 60

61 Conclusion Risque infectieux périopératoire multifactoriel ISO mais pas seulement Organisation entre les acteurs Traçabilité et information du patient 61

62 Merci! 62