INTRODUCTION. Réanimation polyvalente de Pau 15 lits de réanimation 10 lits de surveillance continue ETP IDE ETP AS

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2 INTRODUCTION Réanimation polyvalente de Pau 15 lits de réanimation 10 lits de surveillance continue ETP IDE ETP AS

3 CONSTAT Octobre 2007: passage de 10 à 15 lits de Réanimation Juin 2008: ouverture de 10 lits de Surveillance Continue Sur 1 an, augmentation des effectifs IDE ( ETP) Turnover important des IDE ( environ 20% par an) Évolution constante des techniques de réanimation Évolution de la fréquence de certains actes techniques Absence de support de référence des actes techniques DIFFICULTES D ACQUISITION POUR LES SOIGNANTS

4 PLAN D ACTION 1. Constitution d un groupe de travail en 2009 IDE/médecin/cadres dont les buts sont: Réflexion sur l amélioration des compétences Choix d un modèle de support pour faciliter l acquisition technique : Permettant un réajustement en temps réel Consultable en multi sites Développement durable Élaboration d un questionnaire 2. Analyse des résultats du questionnaire 3. Création des Fiches Techniques Informatisées 4. Mises en lignes des FTI 5. Nouveau questionnaire puis analyse 6. Réajustement et poursuite des créations

5 Outil informatique dans une chambre de réanimation

6 LE QUESTIONNAIRE 2009 BUT : identifier les actes les moins maîtrisés et établir un ordre de priorité pour la création des FTI METHODE D ENQUETE: Ancienneté des soignants en réanimation Listing des différents actes techniques regroupés sous les items suivants: Hémodynamique Neurologie Respiratoire Digestif Épuration

7 LE QUESTIONNAIRE 2009 Chaque item regroupe les rubriques suivantes: pose effectué: jamais <5 fois > 5 fois degré de maitrise Manipulation et Surveillance effectué: jamais <5 fois > 5 fois degré de maitrise ablation effectué: jamais <5 fois > 5 fois degré de maitrise Le degré de maîtrise s échelonne de 1 à 10 (1 pas du tout maîtrisé et 10 parfaitement).

8 ANALYSE DES RESULTATS % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nombre de réalisation des actes techniques sup à cinq fois inf à cinq fois jamais VVC KT ART PICCO Drainage thoracique PIC PIC/PTIO2 Gestes peu effectués: PICCO, trachéo percutanée, drain thoracique, PIC, PIC/PTIO².

9 ANALYSE DES RESULTATS % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Intubation Intubation difficile Nombre de réalisation d'actes techniques en lien avec la fonction respiratoire Extubation Changement de canule Fibroscopie sup à cinq fois inf à cinq fois jamais Gestes peu effectués: Intubation difficile, changement de canule, décubitus ventral.

10 ANALYSE DES RESULTATS % 80% 60% 40% 20% 0% VNI Montage des dispositifs médicaux en lien avec la fonction respiratoire Monoxyde d'azote Capno sup à cinq fois inf à cinq fois jamais Gestes peu effectués: Monoxyde d azote, Capno.

11 ANALYSE DES RESULTATS 2009 Montage et branchement filtration extra corporelle 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% HD conventionnelle HDF continue Citrate de calcium Echange plasmatique sup à cinq fois inf à cinq fois jamais Gestes peu effectués: Tous modes de filtration.

12 ANALYSE DES RESULTATS 2009 Degré de maîtrise des actes techniques KT DIALYSE PIC/PTIO2 PIC Drainage thoracique Trachéo percutanée PICCO KT ART VVC 4,3 5,6 5,6 5,9 6,6 7,5 8,6 8, Sup. à 7.5/10 Entre 5 et 7.4 Inf. à 4.9 Actes les moins maîtrisés: PIC/PTIO², PIC, drain thoracique, trachéo percutanée, PICCO.

13 ANALYSE DES RESULTATS 2009 Degré de maitrise des actes techniques en lien avec la fonction respîratoire Capno 5,8 Monoxyde d'azote 3,8 Aérosol sur Respirateur 8,6 Réchauffeur-Humidificateur VNI 7,9 8, Sup. à 7.5/10 Entre 5 et 7.4 Inf. à 4.9 Actes les moins maîtrisés: Capno et Monoxyde d azote.

14 ANALYSE DES RESULTATS 2009 Degré de maitrise des hémofiltrations extra corporelles Echange plasmatique 3,1 Citrate de calcium 3,7 HDF continue 5,1 HF Haut débit 5,5 HD conventionnelle 6, Sup. à 7.5/10 Entre 5 et 7.4 Inf. à 4.9 Actes les moins maîtrisés: tous modes de filtration.

15 ANALYSE DES RESULTATS 2009 Degré de maîtrise des actes techniques en lien avec la fonction respiratoire Décubitus ventral 5,2 Fibroscopie 8,9 Changement de canule 5,5 Extubation 8,4 Intubation difficile 3,3 Intubation 6, Sup. à 7.5/10 Entre 5 et 7.4 Inf. à 4.9 Actes les moins maîtrisés: Décubitus ventral, changement de canule et intubation difficile.

16 SYNTHESE actes techniques obtiennent un niveau de maîtrise entre 5 et 7.5/10. 5 actes techniques obtiennent un niveau de maîtrise inférieur à 5/10. Parallèlement on constate que ces 16 actes sont également les actes les moins effectués.

17 CONCLUSION DE L ENQUÊTE 2009 Le groupe a retenu 16 actes pour effectuer les fiches techniques les concernant. En priorité, nous avons créé 11 FTI: PIC PIC/PTIO² PICCO DRAINAGE THORACIQUE MONOXYDE D AZOTE RELAIS DE CATHECHOLAMINES SUR PSE CHANGEMENT DE CANULE DIALYSE CONVENTIONNELLE HEMODIAFILTRATION CONTINUE HEMODIAFILTRATION CI-CA EEG CONTINU

18 CONCEPTION DES FTI Toutes les fiches ont été réalisées selon la même présentation: Principes Matériel Préparation Déroulement Manipulation et surveillance Entretien

19 LA PIC GROUPE FTI FTI Groupe FTI pose de PIC 2011

20 LA PIC PRINCIPES - L objectif du monitorage cérébral invasif chez le patient traumatisé crânien est de surveiller le maintien de la perfusion et de l oxygénation cérébrales, tout en limitant la survenue des Agressions Cérébrales Secondaires d Origine Systémique (ACSOS). - Les moyens invasifs du monitorage sont réservés aux T.C. sévères présentant un Glasgow < 8 en l absence de sédation. - La PIC (Pression Intra Crânienne) est le reflet de l œdème cérébral et de sa gravité à l intérieur de la boite crânienne inextensible: augmentation de la mortalité et de la morbidité dès mmhg: Normale de 0 à 10 mmhg Groupe FTI pose de PIC 2011

21 LA PIC MATERIEL (stocké en DM2) Kit de PIC (perceuse à l intérieur) Boite de matériel pour la PIC Le marqueur stérile Moniteur CAMINO Groupe FTI pose de PIC 2011

22 LA PIC INSTALLATION - Placer les moniteurs CAMINO à droite du scope. - Relier les appareils au secteur électrique sur prises sécurisées. - Pré positionner le câble reliant le CAMINO au scope sans les connecter pour le moment. Groupe FTI pose de PIC 2011

23 LA PIC PREPARATION - Tonte large de la zone voir tonte de l ensemble des cheveux. - Position tête dans l axe sur une protection. - Préparation cutanée selon protocole du service - Identification du point d encrage de la pic par le médecin, à l aide d un feutre stérile. Groupe FTI pose de PIC 2011

24 LA PIC DEROULEMENT -Utilisation du Kit de Pic. -Préparation cutanée (IDE) -Badigeonnage de la zone à la bétadine alcoolique (médecin) - Le médecin positionne le champ stérile. - Donner le set de Pic Groupe FTI pose de PIC 2011

25 LA PIC Set de Pic Introducteur Outil de mise à zéro Clef Hex capteur de pression Vis de compression + boulon Groupe FTI pose de PIC 2011

26 1 Incision au bistouris 2 Élargissement de l incision avec pince de dilatation 3 Perçage manuel rapide de la boite 4 crânienne Vérification profondeur perforation avec clef Hex Groupe FTI pose de PIC 2011

27 5 Mise en place de la vis de 6 Calibrage (zéro) du capteur de pression à compression l abri de la lumière. 7 Raccorder le capteur de Pic au connecteur de Pic. Groupe FTI pose de PIC 2011

28 8 Le capteur de pression est mis à l abri de la lumière par le médecin pour valider le zéro avant son introduction. Faire le zéro de la PIC à l aide du tournevis jusqu à affichage du zéro sur l écran du Camino (graduation sensible).! Jeter le tournevis en fin de pose de Pic. 9 Simultanément faire le zéro de la pic sur le scope. Groupe FTI pose de PIC 2011

29 10 Introduction du capteur de pression dans la lumière centrale Groupe FTI pose de PIC 2011

30 11 Terminer par un pansement sec hermétique et de bon maintien. Groupe FTI pose de PIC 2011

31 LA PIC: ENTRETIEN - La réfection du pansement se fait tous les 2 jours. - Vérifier la bonne fixation de la Pic lors de la réfection du pansement car les transports pour examen (TDM) sont parfois responsables de retrait de Pic accidentel. - A chaque débranchement de la Pic, il faut réinitialiser le zéro entre le Camino et le Scope et une fois par jour le matin (en appuyant simultanément sur les boutons de remise à zéro). - L ablation de la Pic se fait par les médecins. - Si point fait lors de l ablation, retrait du point à J8. Groupe FTI pose de PIC 2011

32 LE QUESTIONNAIRE 2011 Audit auprès de 49 infirmières Basé sur le modèle de 2009 Incluant 5 critères supplémentaires d évaluation des FTI existantes: Intérêt de l acte Identification du matériel Préparation du matériel Déroulement Surveillance Après seulement 3 mois de mise en application de ces FTI

33 ANALYSE QUESTIONNAIRE 2011 CONTEXTE D'UTILISATION DE LA FICHE TECHNIQUE encadrement des nouveaux agents 18% encadrement des étudiants 43% 12% lors d'une première réalisation de l'acte 12% 15% utilisation régulière lors de l'acte pour mobiliser vos connaissances en l'absence de l'acte Le questionnaire a mis en avant 2 modes d utilisation de la FTI: - l encadrement pour 30% des agents - un support théorique en l absence de l acte pour 43%

34 L'INTERET DE CETTE TECHNIQUE (principes, but) L'IDENTIFICATION ET LA LOCALISATION DU MATERIEL 44% 25% 31% non un peu beaucoup 27% 31% 42% non un peu beaucoup PREPARATION LE DEROULEMENT DU GESTE 10% 10% 57% 33% non un peu beaucoup 61% 29% non un peu beaucoup 52% LA SURVEILLANCE ET L'ENTRETIEN 13% 35% non un peu beaucoup -En règle générale le matériel est bien localisé dans le service. -Les fiches techniques apportent un bénéfice allant de 75 à 90% pour l intérêt, la préparation, le déroulement et la surveillance.

35 Nombre d actes: 2009 versus 2010 Comptabilisation du nombre d actes techniques sur une période définie en 2009 puis Évaluation de la maîtrise de ces mêmes actes.

36 EVOLUTION DE LA MAITRISE DES ACTES Citrate de Calcium Citrate de calcium COMPARATIF 2009/2010: moyenne des actes par mois EEG continu Changement de canule Monoxyde d'azote Drainage thoracique HDF continue HD conventionnelle EEG continu Changement de canule Monoxyde d'azote Drainage thoracique HDF continue HD conventionnelle PIC/PTIO2 Pose PIC Pose PIC / PTIO2 PIC Picco PICCO

37 SYNTHESE ETUDE 2009/2011 En 2009, 5 actes obtenaient un degré de maîtrise <5/10 et aucun acte >7.5/10 En 2011, aucun acte <5/10 et 3 actes >7.5/10 90% des IDE consultent les FTI Pas d augmentation du nombre d actes Ancienneté en réa identique Cela peut nous laisser penser que les FTI ont rempli leur fonction première: FAIRE PROGRESSER LES SOIGNANTS DANS LA MAITRISE (THEORIQUE ET TECHNIQUE) DE CERTAINS ACTES DE REANIMATION A PAU.

38 CONCLUSION Les 5 prochaines FTI à créer sont: Intubation difficile Décubitus ventral Échange plasmatique Hémodiafiltration haut débit Capno En vue d une amélioration de notre travail, le groupe FTI doit soumettre un audit de remarques auprès de l équipe afin de perfectionner le contenu des fiches techniques.

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