Tarmed Quelques réflexions du point de vue d un économiste de la santé

Transcription

1 Tarmed 2020 Quelques réflexions du point de vue d un économiste de la santé Extrait d un exposé du Dr Willy Oggier, Gesundheitsökonomische Beratungen AG, Küsnacht

2 Structure Comment la négociation du tarif a-t-elle été pensée dans la LAMal? Quelle est la réalité aujourd hui? Comment retourner à l idée de base de la LAMal? Pourquoi cette question est-elle aussi centrale? Comment faudrait-il y répondre? Conclusion

3 Comment la négociation du tarif a-t-elle été pensée dans la LAMal?

4 Assurance de base selon la LAMal La Loi et l Ordonnance constituent les fondements Obligation et devoir d assurer pour les assureurs Il existe un catalogue légal des prestations clairement défini qui inclut la maternité Primes uniques par assuré et par région Remise sur les primes pour enfants et adolescents Réduction des primes

5 Assurance complémentaire selon la LCA Complémentaire à l assurance obligatoire. La base est le contrat avec les conditions générales d'assurance. Pas d obligation d admission. L assureur détermine quelles prestations il veut proposer en complément de l assurance de base. Maternité sur demande. La concurrence encourage des primes adaptées au risque.

6 Rapport assurance de base / assurance complémentaire Dans une large mesure, la LAMal définit la marge de manœuvre dont disposent les assurances complémentaires Catalogue des prestations Possibilité d accès Qualité Planification des hôpitaux Financement hospitalier

7 Etendue des prestations et prise en charge des coûts Seules les prestations décrites dans la Loi (art ) et les Ordonnances peuvent être prises en charge par l assurance obligatoire des soins (LAMal art. 34). Les prestations doivent être efficaces, adéquates et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). Protection tarifaire (art. 44 LAMal) Les prix et tarifs convenus sont contraignants. Aucune autre rémunération n est autorisée (p.ex. suppléments) Sous réserve des dispositions concernant les moyens et les appareils (art. 52 LAMal, prix maximum de la LiMA)

8 Comment les tarifs ont-ils vu le jour? D un commun accord Par voie étatique Accord après négociations entre Aucun accord après négociations entre fournisseurs de prestations et assureurs Signatures des conventions Approbation par le Conseil d Etat (après avis du Surveillant des prix) Mise en œuvre fournisseurs et assureurs Pas de convention Le gouvernement cantonal fixe un tarif défini par les pouvoirs publics (après avis des parties en présence et du Surveillant des prix) Recours au Tribunal administratif fédéral (anciennement au Conseil fédéral) Décision du Tribunal administratif fédéral (après avis des parties en présence et du Surveillant des prix) Mise en œuvre

9 Quelle est la réalité aujourd hui?

10 Situation effective (I) D après la Loi concernant la surveillance des prix, le Surveillant des prix ne peut contrôler que l économicité. Le Tribunal administratif fédéral devrait contrôler les deux autres critères (efficacité et adéquation). Mais ce n était pas le cas (jusqu à présent). Le Conseil fédéral ne l a pas fait non plus.

11 Situation effective (II) Le rôle multiple des cantons est un sujet de débat dans la détermination du tarif mais pas dans celle de la qualité. Le rôle multiple des assureurs-maladie n est pas un sujet de débat (chasse aux bons risques; exploitants partiels de modèles de soins intégrés; par le passé, souvent en partie copropriétaires d autres fournisseurs de prestations) D après l ancien régime, les bénéfices financiers du secteur hospitalier ne sont pas autorisés dans l AOS. Mais les hôpitaux peuvent les réaliser dans le domaine de la LCA. Ceci ne fonctionne pas de la même manière dans le secteur ambulatoire (pas d assurance privée pour les soins ambulatoires si facturés selon l AOS; pas de subventions ou de financements majoritairement publics).

12 Situation effective (III) Avec le nouveau financement hospitalier, les hôpitaux passent au principe des prix (possibilité de faire des bénéfices), ce n est pas le cas pour les médecins indépendants. Alors que les hôpitaux auront des augmentations de revenus dans le cadre des coûts facturables grâce aux calculs tarifaires des prochaines années, le droit des médecins indépendants de bénéficier d une augmentation de revenus est contesté. Si l on refuse aux médecins indépendants le droit de réaliser des bénéfices dans l AOS, cela équivaut d un point de vue économique à la fin de l exercice de leur activité de manière indépendante en raison de l entière dépendance aux assurances sociales. C est l Etat qui de fait fixe leur salaire.

13 Situation effective (IV) Les procédures d économicité de santésuisse Faible transparence sur les méthodes de calcul et de comparaison employées Angle de vue «seuls» les coûts des assureurs-maladie pas de coûts indirects aucun coût d autres payeurs (pouvoirs publics, patients qui règlent euxmêmes leurs factures) prise en compte insuffisante des coûts occasionnés par des tiers l âge est un mauvais indicateur de risque Pas de lien avec la qualité de la prestation fournie Pas de lien avec le degré de gravité du cas (facteur de morbidité) Et puis encore une modification rapide de l Ordonnance avant le transfert de compétence au Tribunal administratif fédéral pour l évaluation finale ag

14 Situation effective (V) Art. 59c OAMal Tarification 1. L autorité d approbation au sens de l article 46, alinéa 4 de la loi vérifie que la convention tarifaire respecte notamment les principes suivants: a. Le tarif couvre au plus les coûts de prestation justifiés de manière transparente. b. Le tarif couvre au plus les coûts nécessaires à la fourniture efficace de prestations. c. Un changement de modèle tarifaire ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires.

15 Situation effective (VI) Art. 59c OAMal Tarification (suite) 2. Les parties à une convention doivent régulièrement vérifier les tarifs et les adapter si le respect des principes énoncés à l alinéa 1, lettre a et b, n est plus garanti. Les autorités compétentes doivent être informées des résultats de ces vérifications. 3. L autorité compétente applique par analogie les alinéa 1 et 2 lors de la détermination des tarifs prévus aux article 43, alinéa 5, 47, ou 48 de la loi.

16 Situation effective (VII) Jusqu à présent, le corps médical n a pas réussi à mettre l efficacité et l adéquation au cœur du débat. Renversement du fardeau de la preuve en ce qui concerne les prélèvements obligatoires. L utilité n est pas documentée de manière à pouvoir être comparée. Alors que les médecins savaient de quoi il s agissait. Le manque de transparence n a pas d avenir, il risque même de pénaliser.

17 Comment retourner à l idée de base de la LAMal?

18 Appliquer l article 32 alinéa 1 de la LAMal L efficacité et l adéquation sont placées avant l économicité. Le Tribunal administratif fédéral doit développer un processus systématique pour savoir comment prendre en compte la morbidité et le changement de la morbidité dans le cadre des décisions tarifaires. Le Tribunal administratif fédéral doit développer un modèle de marché fictif qui tient compte des besoins (la demande) et de l offre. Beaucoup de données existent déjà ou seront disponibles d ici peu: Prescription de médicaments par les pharmaciens ou les médecins (propharmacie) Structure tarifaire uniforme dans toute la Suisse pour les domaines ambulatoire et hospitalier Modèle de pronostic: cf. Fritz Beske et al. (août 2009)

19 Pourquoi cette question estelle aussi centrale? (analogie avec le domaine hospitalier d après H. Rebscher, 2009)

20 Remarques sur la méthode Ranking DRG (prix) Efficacité

21 Remarques sur la méthode Les avantages en matière de coûts risquent de déboucher sur des erreurs de régulation les hôpitaux avec des coûts bas ne sont pas nécessairement les plus efficaces Variance des coûts Die Kostenvarianz der DRGs beträgt in einigen Fällen aktuell über 50% Hôpitaux avec des coûts bas: hypothèses d avantages en matière de coûts Meilleure efficacité des processus? Sélection des risques («écrémage»)? Frais de mise à disposition moindres? Komplexität Coûts par cas Ø Hôpitaux avec des coûts élevés: hypothèses d inconvénients en matière de coûts Efficacité moindre des processus? Effet aimant sur les risques négatifs en raison de la preuve d une meilleure qualité? Frais de mise à disposition élevés? KH 1 KH 2

22 Remarques sur la méthode Comparaison entre hôpitaux lors de l introduction des DRG «Efficacité» chez les vainqueurs de la convergence «Inefficacité» chez les perdants de la convergence? Baserate hôpitaux 3600 Verluste valeur de cas nationale 2800 Gewinne 2000 Hôpitaux 1 - n

23 Problème de méthode II «hasard» Une variance élevée au sein d un cluster (DRG) n est pas un problème lors d une répartition au hasard. Lors d une répartition qui n est pas basée sur le hasard, mais en règle générale pilotée par des spécialistes, forte distorsion!

24 Remarques sur la méthode Ranking DRG + ranking qualité Efficacité

25 Remarques sur la méthode Soins hospitaliers: différences de qualité? 10% Patients 1 Taux total 8% n = ,74% Hôpitaux Médian 0,0% 6% Fourchette 4% 2% 0% source: BQS Domaine de référence = domaine imperceptible 1 0,0 9,1% < 3,0% (percentile 90%) Patients avec classe de risque 0 (CDC-NNIS) 1ère implantation d une endoprothèse de la hanche 2004: infection de la plaie

26 Remarques sur la méthode Ranking DRG + Ranking de qualité ajusté au risque Efficacité

27 Remarques sur la méthode Objectif «comparaison équitable»: modèle de régression logistique 7% KCH-SCORE 12% KCH-SCORE 11% 10% 9% 8% - 7% 6% 5% 4% 3% 2% 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 1% 0% 0% 5% 4% moins bien que prévu 3% 2% 1% 0% -1% -2% -3% -4% -5% mieux que prévu -6% % Chirurgie coronaire 2004: mortalité à l hôpital Quelle: BQS 76 Taux de mortalité ajusté au risque (O - E) 71 Taux de mortalité attendu (E) 66 Taux de mortalité observé (O) 61 Krankenhaus Krankenhaus Krankenhaus KCH-SCORE 11% erwartete In-Hospital-Letalität beobachtete In-Hospital-Letalität 12% Beobachtet minus Erwartet 6%

28 Comment faudrait-il répondre à cette question centrale?

29 Deux points de vue Perspective macroéconomique Compensation des risques basée sur la morbidité Financement monistique Liberté contractuelle Repenser les assurances sociales (perspective d économie publique sur l ensemble des coûts: assurance-maladie, assurance-accidents, assuranceinvalidité) Perspective microéconomique

30 Perspective microéconomique (I) Variante 1: améliorer le Tarmed Intégrer de nouvelles prestations Intégrer les évolutions médicales et thérapeutiques Intégrer davantage d éléments ajustés au risque (surtout morbidité et facteurs sociaux) Simuler la situation sur le marché en prenant en compte la densité de spécialistes par rapport aux besoins dans la région Tourner le dos aux coûts calculés selon le principe de l économie d entreprise en faveur du principe des prix

31 Perspective microéconomique (II) Risques de la variante 1: Les prix sont des prix politiques. Le principe d unanimité confère un droit de véto aux assureurs-maladie. Se concentre exclusivement sur une partie des coûts de la maladie. En bref: peu de chance de succès

32 Perspective microéconomique (III) Variante 2: tourner le dos au Tarmed Introduction de la liberté de contracter Suppression d une structure tarifaire uniforme pour toute la Suisse Négociations des prix (p.ex. possibilité de forfaits par assuré combinés à des éléments avec des prestations isolées) Paramètres axés sur la morbidité au lieu d une structure uniforme avec un point tarifaire (axée sur la disease management)

33 Perspective microéconomique (IV) Variante 3: principe modulaire (surtout en lien avec variante 2) Prestations médicales: la prestation essentielle doit être la mieux rétribuée (principe des prix) Laboratoire: forfaits Médicaments: forfaits (pas d éléments sur la marge) Prestations techniques / non médicales: forfaits Forfaits globaux (morbidité) pour une période dans le domaine des maladies chroniques possibles Possibilité de différenciations de prix (p.ex. tarifs privés pour un accès favorisé)

34 Perspective microéconomique (V) Risques des variantes 2 et 3: de telles idées devraient avoir du mal à s imposer si elles font à elles seules l objet d un postulat. Proposition: Partager en deux le modèle actuel de soins intégrés: Réaliser en priorité la compensation des risques axée sur la morbidité Laisser le reste du projet essuyer un échec Présenter un nouveau modèle

35 Perspective microéconomique (VI) Reprendre l idée du modèle dual et redéfinir son contenu (exclusivement pour le domaine ambulatoire) Modèle actuel (voué à l échec en raison du principe de l unanimité pour le Tarmed) Modèle de convention sélective en tant que 2e pilier (permettant la modularité) Mesures d accompagnement: dans les régions en pénurie de soins, les caisses devraient être contraintes de proposer des contrats, mais uniquement des modèles de convention sélective. Les médecins ne devraient pas être obligés d exercer selon les deux modèles.

36 Conclusion Commencer là où il existe un manque patent: les incitatifs pour une médecine optimale. Changer ce qu on peut influencer soi-même. Par conséquent: éviter le principe du droit de véto exercé par d autres. Toutefois: il n existe pas de changement sans risque. La question qui se pose pour les médecins: quel est le risque le plus fort, la régulation étatique ou la liberté?