CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Malakoff Médéric Prévoyance

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1 > RETRAITÉ DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Malakoff Médéric Prévoyance Vous êtes retraité d une entreprise appliquant la Convention collective nationale des Hôtels, Cafés, Restaurants. A ce titre, vous avez bénéficié du régime obligatoire de frais de santé mis en place au 1er janvier Dans le cadre du dispositif HCR Santé, il est possible de maintenir vos garanties après votre départ en retraite au titre de la Loi EVIN. Des garanties adaptées à vos besoins... MÉDECINE COURANTE HOSPITALISATION DENTAIRE OPTIQUE de 30 % à 300 % pour les consultations généralistes et les spécialistes conventionnés de 110 % à 450 % pour les frais (honoraires et frais de séjour) de 25 à 120 pour la chambre particulière de 200 % à 450 % pour les prothèses dentaires de 100 à 180 pour les montures de 126 à 300 par an pour les lentilles Si vous souhaitez maintenir vos garanties et celles des membres de votre famille ou souscrire des garanties différentes, vous avez la possibilité de le faire en remplissant le bulletin de souscription ci-joint. GPS Gestion Prestation Service est le gestionnaire administratif de ces contrats pour la souscription, le remboursement des prestations et le prélèvement des cotisations. GPS ROMORANTIN CEDEX - tel gestion@gpam.fr - Les contrats «retraite» sont directement liés au régime professionnel dont vous avez bénéficié en qualité de salarié d une entreprise appliquant la Convention collective nationale des Hôtels, Cafés, Restaurants. Ils sont assurés par Malakoff Médéric Prévoyance. MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCE - Institution de Prévoyance du Groupe Malakoff Médéric régie par le Code de la Sécurité Sociale, 21 rue Laffitte, Paris

2 POUR QUELLES PERSONNES POUVEZ-VOUS SOUSCRIRE UN CONTRAT RETRAITE LOI EVIN? Vous pouvez souscrire un contrat retraité Loi EVIN de frais de santé à titre personnel pour les personnes ci-dessous désignées en contrepartie d une (des) cotisation(s) supplémentaire(s) en fonction des contrats choisis : Vous-même, au titre du maintien de votre régime (avec possibilité de baisse ou d amélioration de vos garanties) ; Votre conjoint, la personne à laquelle vous êtes lié par un pacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la Sécurité sociale. Le concubin doit vivre sous le même toit que le Participant, tous deux étant libres de tout lien conjugal et de tout lien de PACS ; Vos enfants célibataires ou ceux de votre conjoint : considérés par la sécurité sociale comme à votre charge ou à celle de votre conjoint, en application de l article L du Code de la Sécurité sociale ; âgés de moins de 28 ans s ils justifient de la poursuite de leurs études, y compris dans l Union Européenne, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires ; âgés de moins de 28 ans, sous contrat d apprentissage ; DURÉE DU CONTRAT ET RENOUVELLEMENT En tant que retraité(e) Loi EVIN vous pouvez bénéficier de cette couverture au titre de la loi EVIN à partir du 1er jour du mois civil suivant la fin de votre contrat de travail. Le contrat expire le 31 décembre suivant la date de souscription et se renouvelle par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année. Vous pouvez bénéficier de ce maintien des garanties du régime HCR Santé aussi longtemps que vous le souhaitez. CESSATION / RESILIATION DES GARANTIES Les garanties souscrites prennent fin dans les cas suivants : Défaut de paiement des cotisations, conformément aux dispositions décrites dans les conditions générales. Résiliation volontaire à la date d échéance du contrat. À la seule initiative du souscripteur, il est possible de résilier par anticipation le contrat souscrit dans certaines situations (changement de situation de famille, adhésion à un régime obligatoire frais de santé d entreprise directement ou par l intermédiaire du conjoint). La résiliation prend effet à la fin du mois qui suit la réception de la demande. âgés de moins de 26 ans à condition qu ils soient à la recherche d un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi, et qu ils soient fiscalement à charge ; handicapés, quel que soit leur âge, s ils sont titulaires avant leur 21 ème anniversaire de la carte d invalide civil. DATE D EFFET DES GARANTIES ET DES CHANGEMENTS D OPTION (sous conditions) Les garanties prennent effet au 1er jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription par GPS, et au plus tôt au premier jour du mois suivant la fin du contrat de travail. Cette souscription doit être réalisée dans un délai de 6 mois suivant la fin du contrat. Lors de la souscription au Contrat Individuel retraité, vous êtes libre de choisir des garanties différentes de celles dont vous avez bénéficié en tant qu actif (tous les ayants droit bénéficient de la même formule). En cas de souscription d une formule de garanties d un niveau identique ou inférieur à la couverture antérieure aucune carence ne sera appliquée. En revanche, la souscription à des garanties supérieures entraîne l application d un délai de carence d un mois sur les postes optique et dentaire. Pour souscrire, retournez votre bulletin de souscription, votre RIB, et autres justificatifs à : GPS ROMORANTIN CEDEX Téléphone : gestion@gpam.fr Cette carence s applique également en cas de modification de contrat pour améliorer votre niveau de couverture ou lors de la souscription pour un nouveau (conjoint/enfant). Le changement pour une option inférieure n est possible qu à l issue d une période de 2 ans (date à date) sauf en cas de situation particulière (cf. cessation/résiliation des garanties) MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCE - Institution de Prévoyance du Groupe Malakoff Médéric régie par le Code de la Sécurité Sociale, 21 rue Laffitte, Paris

3 Contrats Frais de Santé facultatifs individuels de la Branche des Hôtels-Cafés-Restaurants NATURE DES FRAIS TABLEAU DES GARANTIES BASE CCN (en complément de la SS) BASE CCN + SURCO 1 (en complément de la SS) BASE CCN + SURCO 2 (en complément de la SS) BASE CCN + SURCO 3 (en complément de la SS) BASE CCN + SURCO 4 (en complément de la SS) HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE - Frais et honoraires chirurgicaux 110% BRSS 200% BRSS 400% BRSS 400% BRSS 450% BRSS - Frais de séjour 110% BRSS 200% BRSS 400% BRSS 400% BRSS 400% BRSS - Forfait hospitalier 100% des frais réels 100% des frais réels 100% des frais réels 100% des frais réels 100% des frais réels - Chambre particulière 25 par jour 35 par jour 50 par jour 80 par jour 120 par jour - Frais de lit accompagnant 15 par jour 20 par jour 30 par jour 50 par jour 80 par jour MEDECINE COURANTE - Consultations, Visites de 30% BRSS 50% BRSS 80% BRSS 150% BRSS 300% BRSS généralistes et spécialistes - Actes de chirurgie, Actes 30% BRSS 50% BRSS 80% BRSS 150% BRSS 300% BRSS techniques médicaux - Analyses médicales 40% BRSS 40% BRSS 40% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Radiologie 30% BRSS 30% BRSS 30% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Auxiliaires médicaux 40% BRSS 40% BRSS 40% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Prothèses autres que dentaires 65% BRSS 65% BRSS 65% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Petit appareillage 100% BRSS 100% BRSS 100% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Ostéopathie, chiropractie, étiopathie PHARMACIE - Frais pharmaceutiques 20 / consultation (limité à 80 / an) 100% du ticket 20 / consultation (limité à 80 / an) 100% du ticket 20 / consultation (limité à 80 / an) 100% du ticket 25 / consultation (limité à 100 / an) 100% du ticket 30 / consultation (limité à 120 / an) 100% du ticket DENTAIRE - Soins dentaires 30% BRSS 30% BRSS 30% BRSS 30% BRSS 100% BRSS - Inlays, Onlays 200% BRSS 250% BRSS 300% BRSS 350% BRSS 450% BRSS - Prothèses dentaires prises en 200% BRSS 250% BRSS 300% BRSS 350% BRSS 450% BRSS charge par la SS - Prothèses dentaires non prises en charge par la SS (pilier de bridge sur 200% BRSS reconstituée sur la 250% BRSS sur la base d un SPR % BRSS sur la base d un SPR % BRSS sur la base d un SPR % BRSS sur la base d un SPR 50 dent saine, à l exception des implants) base d un SPR 50 - Orthodontie acceptée par la SS 166% BRSS 216% BRSS 266% BRSS 300% BRSS 450% BRSS - Orthodontie non prise en charge par la SS (assuré de moins de 25 ans) 100% BRSS reconstituée sur la base d un TO % BRSS sur la base d un TO % BRSS sur la base d un TO % BRSS sur la base d un TO % BRSS sur la base d un TO 90 - Implantologie - forfait par implant Non remboursable Non remboursable Non remboursable 500 (2 / an et par ) 700 (2 / an et par ) OPTIQUE - Verres (par verre) + en fonction de la correction du verre : 3,5% PMSS 3,5% PMSS 3,5% PMSS 3,5% PMSS 4% PMSS Unifocaux (selon la dioptrie) Multifocaux (selon la dioptrie) - de 0 à 4 : + 1,75% PMSS - de 4,25 à 6 : + 2,65% PMSS - de 6,25 à 8 : + 3,50% PMSS - à partir de 8,25 : + 5,25% PMSS - de 0 à 4 : + 4,40% PMSS - de 4,25 à 6 : + 5,60% PMSS - de 6,25 à 8 : + 5,95% PMSS - à partir de 8,25 : + 6,30% PMSS - Monture 100 tous les 2 ans / - Lentilles correctrices prises en 126 / an / charge par la SS (y compris jetables) - Lentilles correctrices non prises 126 / an / en charge par la SS (y compris jetables) CURES THERMALES acceptées par la SS, y compris transport et hébergement MATERNITE - Allocation de naissance ou adoption - Chambre particulière (8 jours maximum) AUTRES REMBOURSEMENTS - Transport accepté - Pilule et patch contraceptif non remboursés ACTES DE PREVENTION - Sevrage tabagique (patch inscrit sur la liste de la SS) - Remboursement des actes de prévention en application de l art. R du Code de la Sécurité sociale 100% du ticket 140 tous les 2 ans / 140 / an / 140 / an / 100% du ticket 160 tous les 2 ans / 190 / an / 190 / an / 100% du ticket 160 tous les 2 ans / 250 / an /. 250 / an /. 130% du ticket 180 tous les 2 ans / 300 / an / 300 / an / 230% du ticket 8% PMSS / enfant 8% PMSS / enfant 8% PMSS / enfant 10% PMSS / enfant 12% PMSS / enfant 1,5% PMSS / jour 1,5% PMSS / jour 2% PMSS / jour 2,5% PMSS / jour 3% PMSS / jour 35% BRSS 35% BRSS 35% BRSS 35% BRSS 35% BRSS 1% PMSS / an / 1% PMSS / an / 1% PMSS / an / 3% PMSS / an /. 80 / an / 90 / an / 95 / an / 120 / an / pris en charge au pris en charge au pris en charge au pris en charge au titre du poste dont ils titre du poste dont ils titre du poste dont ils titre du poste dont ils relèvent relèvent relèvent relèvent 4% PMSS / an /. 150 / an / pris en charge au titre du poste dont ils relèvent BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale - PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit au 01/01/ SS : Sécurité sociale Dans le cas où le niveau de prestations prévu s avérerait inférieur à l obligation minimale de couverture résultant du caractère responsable du contrat, la prestation effectivement versée sera augmentée à due concurrence. Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du participant ou des s ci-dessus visés, après les remboursements de toute nature auxquels ils ont droit (hors allocation de naissance ou adoption). Les actes non remboursables inscrits à la CCAM et/ou non inscrits à la NGAP (hors nomenclature) ne sont pas pris en charge, sauf exceptions concernant toutefois des actes ou spécialités à caractère thérapeutique (cf. Conditions générales). Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le régime de base de la Sécurité sociale, étant précisé qu elles sont ajustées pour le régime local Alsace Moselle, de sorte que tout assuré bénéficie globalement d un niveau de couverture strictement identique.

4 Les cotisations sont intégralement à la charge du souscripteur et prélevées sur son compte bancaire (retraité d une entreprise relevant de la CCN HCR) COTISATIONS MENSUELLES PAR PERSONNE Applicables à compter du sous réserve d évolution au moment de la souscription Retraité de la Branche HCR Régime Général de la Sécurité sociale FORMULES RETRAITE Base CCN 32,00 Base CCN +Surco 1 44,23 Base CCN +Surco 2 53,02 Base CCN +Surco 3 71,17 Base CCN +Surco 4 85,45 Régime Alsace Moselle FORMULES RETRAITE Base CCN 22,90 Base CCN +Surco 1 33,48 Base CCN +Surco 2 40,47 Base CCN +Surco 3 62,09 Base CCN +Surco 4 76,56 Ayants droit FORMULES Régime Général de la Sécurité sociale CONJOINT - de 62 ans 62 ans et + ENFANT (gratuité au 3e enfant) Base CCN 52,72 73,87 31,35 Base CCN +Surco 1 61,51 86,10 36,46 Base CCN +Surco 2 67,82 94,88 39,32 Base CCN +Surco 3 88,02 123,17 48,42 Base CCN +Surco 4 101,06 141,41 55,59 FORMULES Régime Alsace Moselle CONJOINT - de 62 ans 62 ans et + ENFANT (gratuité au 3e enfant) Base CCN 36,46 51,06 22,68 Base CCN +Surco 1 44,06 61,64 26,25 Base CCN +Surco 2 49,05 68,64 28,97 Base CCN +Surco 3 71,96 100,71 38,08 Base CCN +Surco 4 84,79 118,67 45,25 MODALITÉS DE PAIEMENT DES COTISATIONS MENSUELLES Les cotisations ci-dessus sont prélevées d avance sur votre compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par le délégataire de gestion GPS (Gestion Prestation Service) SAS, pour le compte de l organisme assureur. Toute déclaration de changement de situation (changement de contrat, ajout ou retrait d un, résiliation, ) non communiquée avant l appel de cotisations, ne sera prise en compte qu au titre de l appel de cotisations suivant.! Joignez le relevé d identité bancaire d un compte courant. Les prélèvements bancaires ne peuvent pas être effectués sur un compte épargne. OBTENEZ PLUS D INFORMATIONS auprès de GPS et sur les sites dédiés MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCE - Institution de Prévoyance du Groupe Malakoff Médéric régie par le Code de la Sécurité Sociale, 21 rue Laffitte, Paris

5 PIECES A FOURNIR POUR SOUSCRIRE Le mandat SEPA complété et signé (OBLIGATOIRE) Votre relevé d identité bancaire (OBLIGATOIRE) A joindre uniquement si vous n avez pas encore communiqué ces documents à GPS : Copie de l attestation de Sécurité sociale délivrée avec la carte VITALE (la vôtre et celle de vos ayants droit) Concubinage : attestation sur l honneur de vie maritale (sur papier libre) Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de Solidarité. Pour les s, selon leur qualité : certificat de scolarité, copie du contrat d apprentissage, copie de l attestation vitale délivrée par le régime étudiant, BESOIN D AIDE? Contactez votre conseiller et sur les sites dédiés Comment compléter le bulletin de souscription? 1 - Remplissez vos coordonnées. 2 - Inscrivez la date d effet souhaitée de votre contrat. 3 - Choisissez la garantie complémentaire pour vous-même. 4 - Et / ou choisissez la garantie complémentaire pour l ensemble de vos ayants droit. 5 - Inscrivez les ayants droit. 6 - Datez et signez le bulletin. MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCE - Institution de Prévoyance du Groupe Malakoff Médéric régie par le Code de la Sécurité Sociale, 21 rue Laffitte, Paris

6 > RETRAITÉ DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS BULLETIN DE SOUSCRIPTION - CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Malakoff Médéric Prévoyance A retourner à GPS ROMORANTIN CEDEX une fois complété à l encre noire et en majuscule accompagné des pièces justificatives listées au verso INFORMATIONS SOUSCRIPTEUR (retraité de la Branche des Hôtels, Cafés, Restaurants) N d assuré GPS (Mentionné sur votre carte de tiers payant) NOM Prénom Cadre réservé N Voie Voie Complément d adresse Code Postal Téléphone Date de naissance N de Siret de l ancien employeur : Ville ᴵ @ ᴵ N de Sécurité Sociale : Date de fin du contrat de travail : SOUSCRIPTION ET CHOIX DES OPTIONS Date d effet : Le contrat prend effet au plus tôt le premier jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription et au plus tard dans un délai de 6 mois suivant la fin du contrat de travail. (cochez les cases correspondant à votre choix) Je demande à souscrire : Pour moi-même Base CCN Base CCN +Surco 1 Base CCN +Surco 2 Base CCN +Surco 3 Base CCN +Surco 4 Pour les personnes à charge listées ci-dessous: Mon contrat prend effet à la date indiquée sur le certificat d adhésion que je vais recevoir après l enregistrement de ce bulletin de souscription. Je dispose d un délai de 30 jours de réflexion suivant la date d effet de mon contrat pour exercer mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intégral de la cotisation versée, il me suffit d adresser dans ce délai à : GPS ROMORANTIN Cedex - une lettre (recommandée avec avis de réception) avec la mention : «Je déclare renoncer à l adhésion au contrat Santé individuel HCR n et demande le remboursement de la somme que j ai versée». Le remboursement sera effectué dans les 30 jours suivant réception de ce courrier par GPS. Toutefois, si des prestations m ont été accordées, elles devront être préalablement et intégralement restituées. PERSONNES À CHARGE COTISANTES (voir conditions dans la brochure) Conjoint Enfant Enfant Nom Prénom Né(e) le N de Sécurité Sociale Enfant J autorise le transfert d informations entre la Sécurité sociale et GPS afin de bénéficier de la transmission automatique des décomptes (télétransmission - NOEMIE). Important : Si j y renonce au système NOEMIE, je devrai envoyer les décomptes originaux de ma caisse de Sécurité sociale à GPS pour bénéficier des prestations complémentaires. Pour refuser je dois le notifier par écrit ci-dessous en inscrivant la mention «Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission» : <<...>> Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions générales, de la grille des prestations et des tarifs en vigueur à compter du 01/04/2014 sous réserve d évolution au moment de la souscription. J atteste l exactitude des renseignements contenus dans ce document et m engage à en signaler toute modification. Fait à le Signature du souscripteur : Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l enregistrement des contrats souscrits. Conformément à la loi Informatique et Libertés n du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, l assuré peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l usage de l assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d assurance du groupe Malakoff Médéric ainsi qu à leurs filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande. Le droit d accès, de rectification et d opposition peut être exercé auprès de sgil@ malakoffmederic.com ou Malakoff Médéric Pôle Informatique et Libertés - 21 rue Laffitte Paris cedex. BSI2005 Votre assureur pour ce contrat : MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE Institution de Prévoyance du Groupe Malakoff Médéric régie par le Code de la sécurité sociale 21 rue Laffitte, PARIS V 4.00

7 PIECES À FOURNIR POUR SOUSCRIRE Le mandat SEPA complété et signé (OBLIGATOIRE) Votre relevé d identité bancaire (RIB) (OBLIGATOIRE) A joindre uniquement si vous n avez pas encore communiqué ces documents à GPS : Copie de l attestation de Sécurité sociale délivrée avec la carte VITALE (la vôtre et celle de vos ayants droit) Concubinage : attestation sur l honneur de vie maritale (sur papier libre) Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de Solidarité. Pour les s, selon leur qualité : certificat de scolarité, copie du contrat d apprentissage, copie de l attestation vitale délivrée par le régime étudiant, BESOIN D AIDE? Contactez votre conseiller GPS au RAPPEL DES MODALITES DE PAIEMENT DES COTISATIONS MENSUELLES Les cotisations ci-dessous sont prélevées d avance sur votre compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par le délégataire de gestion GPS Gestion Prestation Service SAS, pour le compte de l organisme assureur. Joignez le relevé d identité bancaire d un compte courant. Les prélèvements bancaires ne peuvent pas être effectués sur un compte épargne. Toute déclaration de changement de situation (changement de contrat, ajout ou retrait d un, résiliation, ) non communiquée avant l appel de cotisations, ne sera prise en compte qu au titre de l appel de cotisations suivant. COTISATIONS MENSUELLES PAR PERSONNE - Applicables à compter du sous réserve d évolution au moment de la souscription Les cotisations sont intégralement à votre charge. Le souscripteur Retraité Régime Général de la Sécurité sociale FORMULES RETRAITE Base CCN 32,00 Base CCN +Surco 1 44,23 Base CCN +Surco 2 53,02 Base CCN +Surco 3 71,17 Base CCN +Surco 4 85,45 Régime Alsace Moselle FORMULES RETRAITE Base CCN 22,90 Base CCN +Surco 1 33,48 Base CCN +Surco 2 40,47 Base CCN +Surco 3 62,09 Base CCN +Surco 4 76,56 Les ayants droit FORMULES Régime Général de la Sécurité sociale CONJOINT moins 62 ans et de 62 ans plus ENFANT (gratuité au 3e enfant) Base CCN 52,72 73,87 31,35 Base CCN +Surco 1 61,51 86,10 36,46 Base CCN +Surco 2 67,82 94,88 39,32 Base CCN +Surco 3 88,02 123,17 48,42 Base CCN +Surco 4 101,06 141,41 55,59 FORMULES Régime Alsace Moselle CONJOINT moins 62 ans et de 62 ans plus ENFANT (gratuité au 3e enfant) Base CCN 36,46 51,06 22,68 Base CCN +Surco 1 44,06 61,64 26,25 Base CCN +Surco 2 49,05 68,64 28,97 Base CCN +Surco 3 71,96 100,71 38,08 Base CCN +Surco 4 84,79 118,67 45,25 Pour consulter le détail des garanties, reportez-vous à la brochure.

8 Mandat de Prélèvement SEPA MANDAT Référence unique du mandat Zone réservée à GPS En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez GPS - Gestion Prestation Service à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de GPS. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel CREANCIER Nom du créancier GPS Gestion Prestation Service SAS Nom du créancier Adresse Identifiant Créancier SEPA Code Postal France Pays F R 3 7 Z Z Z I C S ROMORANTIN CEDEX Ville PAYEUR Votre nom / prénom Votre adresse Nom / Prénom du débiteur Numéro et nom de la rue A compléter par l adhérent Code Postal Ville Pays Les coordonnées de votre compte Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) Signé à Lieu Le Date : JJ/MM/AAAA Signature veuillez signer ici Important : Merci de nous retourner ce mandat de prélèvement SEPA complété, signé et accompagné d un Relevé d Identité Bancaire (RIB). Nous vous rappelons que les prélèvements sur compte-épargne ne sont pas acceptés. GPS Gestion Prestation Service SAS - Capital R.C.S. Paris b N ORIAS ( - Code APE 6622 Z

9 CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D INFORMATION GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE SALARIÉS, ANCIENS SALARIÉS ET AYANTS DROIT Édition : 1er janvier 2012 Malakoff Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale - 21 rue Laffitte Paris cedex 09 Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric malakoffmederic.com

10 HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «SALARIÉS, ANCIENS SALARIÉS ET AYANTS DROIT» HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «SALARIÉS, ANCIENS SALARIÉS ET AYANTS DROIT» S O M M A I R E PRÉAMBULE PRÉAMBULE... 3 DÉFINITIONS... 4 Article 1 - Cadre juridique Objet... 5 Article 2 - Souscription du contrat Évolution... 5 Article 3 - Bénéficiaires... 6 Article 4 - Conditions de souscription... 7 Article 5 - Prise d effet et cessation des garanties Changement de formule... 9 Article 6 - Résiliation du contrat Article 7 - Cotisation Article 8 - Prestations Article 9 - Prescription Article 10 - Territorialité Vous êtes salarié d une entreprise qui adhère au régime conventionnel HCR frais de santé mis en place par la Convention collective nationale des Hôtels Cafés Restaurants (accord du 6 octobre 2010). Vous pouvez souscrire un contrat individuel : Si vous êtes en activité, cela vous permet de compléter la couverture santé dont vous bénéficiez à titre obligatoire par l intermédiaire de votre entreprise, pour vous-même et/ou vos ayants droit. Si vous n êtes plus en activité (suspension ou rupture du contrat de travail), sous certaines conditions, cela vous permet ainsi qu à vos ayants droit de continuer de bénéficier d une couverture santé en relais de la période de garantie au titre de l entreprise. Également, la souscription de ce contrat individuel est possible pour vos ayants droit, dans le cas où ils souhaiteraient continuer de bénéficier de la garantie frais de santé suite à votre décès. Les différentes formules qui vous sont proposées dans le cadre de ce contrat individuel sont dédiées à votre branche professionnelle ; elles sont proposées et mises en oeuvre à l identique par chacun des groupes de protection sociale auxquelles appartiennent les Institutions désignées pour assurer le régime conventionnel HCR frais de santé. Votre adhésion individuelle est obligatoirement enregistrée auprès de l Institution ayant recueilli l adhésion de votre entreprise ou ancienne entreprise (ou mutuelle appartenant au même groupe), c est-à-dire : Malakoff Médéric Prévoyance, Institution de prévoyance relevant du Code de la Sécurité sociale, ayant son siège social 21 rue Laffitte PARIS, ci-après dénommée l organisme assureur. L organisme assureur a délégué la gestion administrative des contrats individuels, ainsi que la gestion des prestations de frais de santé, à : GPS Gestion Prestation Service SAS, immatriculée au RCS de Paris sous le n , ayant son siège social 51 avenue Hoche, PARIS ; Site administratif : 5 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny Romorantin Lanthenay Adresse postale : GPS Romorantin CEDEX Article 11 - Contrôle de l organisme assureur Réclamation Informatique et libertés

11 HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «SALARIÉS, ANCIENS SALARIÉS ET AYANTS DROIT» HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «SALARIÉS, ANCIENS SALARIÉS ET AYANTS DROIT» DÉFINITIONS Bénéficiaire / assuré... Personne couverte par le contrat individuel. Garantie... Engagement de l organisme assureur, en contrepartie du paiement de la cotisation prévue au contrat, de verser une prestation en cas de dépenses de frais de santé couvertes par le contrat, engagées au cours d une période d assurance. Organisme assureur... Institution de prévoyance ou Mutuelle auprès de laquelle est souscrit le contrat individuel. Prestation... Exécution de la garantie par l organisme assureur ayant recueilli le contrat individuel. Sécurité sociale... Organisme gestionnaire d un régime de base obligatoire : régime général, régime Alsace Moselle, Mutualité Sociale Agricole, régime des étudiants. Souscripteur... Salarié ou ancien salarié d une entreprise adhérente au régime conventionnel frais de santé mis en place par la branche HCR, souscrivant à titre individuel le présent contrat ; le cas échéant, l ayant droit du salarié ou ancien salarié venant à décéder. ARTICLE 1 CADRE JURIDIQUE - OBJET Le présent contrat individuel, régi par le Livre IX, Titre III, du code de la Sécurité sociale (articles L et suivants), est souscrit auprès de Malakoff Médéric Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale, ci-après dénommée l organisme assureur. Il a pour objet, en contrepartie du paiement des cotisations, d assurer aux s définis à l article 3 le remboursement de tout ou partie des frais de santé pris en charge par le régime général de la Sécurité sociale (ou autre régime de base) au titre de l assurance maladie ; toutefois, les conditions de garanties peuvent prévoir le remboursement de certains actes non pris en charge par la Sécurité sociale, sous réserve qu il s agisse de spécialités ou actes à caractère thérapeutique. Peuvent souscrire exclusivement : les salariés bénéficiant du régime conventionnel HCR (contrat collectif souscrit par l employeur), pour eux-mêmes et/ou leurs ayants droit, les salariés en suspension de contrat de travail cessant pendant cette période de bénéficier du régime conventionnel HCR, pour euxmêmes et/ou leurs ayants droit, les anciens salariés bénéficiant du régime conventionnel HCR (contrat collectif souscrit par l employeur) à la date de cessation ou rupture du contrat de travail, pour eux-mêmes et/ou leurs ayants droit, les ayants droit qui étaient garantis du chef d un salarié ou ancien salarié venant à décéder (c est-à- dire les ayants droit garantis au titre d un contrat collectif souscrit par l entreprise, ou garantis au titre d un contrat individuel souscrit par le salarié ou ancien salarié), Les souscripteurs ainsi définis deviennent membres participants de Malakoff Médéric Prévoyance. Le contrat est souscrit obligatoirement auprès de l organisme assureur qui a recueilli l adhésion de l entreprise au régime conventionnel HCR frais de santé, entreprise au sein de laquelle exercent les salariés ou ont exercé les anciens salariés. Le présent contrat répond aux critères qualifiant les contrats de responsables par référence aux articles L.871-1, R et R du Code de la sécurité sociale. ARTICLE 2 SOUSCRIPTION DU CONTRAT - EVOLUTION 2.1. Formation du contrat Le contrat est composé de deux parties indissociables : les présentes Conditions générales valant Notice d information, définissant les conditions d assurance, les obligations réciproques des parties, le Certificat d adhésion valant Conditions particulières émis par l organisme assureur ou pour son compte par l organisme ayant reçu délégation, définissant la date d effet de l adhésion, les s, la formule de garanties choisie par le souscripteur, le montant mensuel de la cotisation correspondante. et le cas échéant des avenants y afférant. Le contrat prend effet à la date indiquée au Certificat d adhésion et expire au 31 décembre suivant; il se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année, sauf résiliation, dans les conditions de forme et délais exposées à l article Formules de garanties frais de santé proposées et articulation avec le contrat collectif de l entreprise Les formules proposées par le contrat sont : formule «TM», soit un niveau minimal de prestations (ticket ) formule «base CCN», soit un niveau de garanties identique à celui de l entreprise (conventionnel HCR), formule surcomplémentaire à choisir parmi plusieurs options, permettant un remboursement complémentaire au régime «base CCN» sur certains postes de soins. L adhésion à la formule surcomplémentaire est possible, exclusivement, en complément du régime de base (conventionnel HCR ou base CCN) ; l adhésion n est pas possible en complément de la formule «TM». Lorsque l entreprise a souscrit un contrat collectif obligatoire comportant un niveau de garanties surcomplémentaire, l adhésion individuelle à une formule surcomplémentaire supérieure s entend pour le différentiel de pres- 4 5

12 HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «SALARIÉS, ANCIENS SALARIÉS ET AYANTS DROIT» HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «SALARIÉS, ANCIENS SALARIÉS ET AYANTS DROIT» tations entre ces deux niveaux de garanties ; le montant de la cotisation est adapté en conséquence. Le salarié et ses ayants droit peuvent bénéficier d une formule différente. En revanche, tous les ayants droit déclarés doivent obligatoirement bénéficier de la même formule, c est-à-dire, soit «TM», soit «base CCN», soit «base CCN» complétée d une option surcomplémentaire Formalités de souscription Le souscripteur, c est-à-dire le salarié ou ancien salarié, ou en cas de décès de ce dernier l ayant droit, doit remplir un bulletin de souscription sur lequel il déclare les s et choisit la formule de garanties frais de santé ; ces déclarations servent de base à l établissement du Certificat d adhésion. Les choix effectués par le souscripteur s imposent aux s. Pour que la demande de souscription puisse être prise en compte, elle doit comporter toutes les pièces justificatives concernant les s déclarés, conformément aux indications précisées sur le bulletin de souscription (attestation carte vitale, justificatif de la qualité d ayant droit, ), une autorisation de prélèvement bancaire, ainsi qu un relevé d identité bancaire (RIB). Le souscripteur doit obligatoirement être titulaire ou co-titulaire du compte bancaire, ce compte devant obligatoirement être domicilié en France Faculté de renonciation Le souscripteur dispose de la faculté de renoncer au contrat, dans un délai de 30 jours calendaires révolus à compter de la date d effet du contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au siège de l organisme assureur ou à l organisme ayant reçu délégation, suivant le modèle suivant : «Je soussigné. déclare renoncer à la souscription du contrat individuel HCR frais de santé n ayant pris effet le. et demande le remboursement de la cotisation déjà versée». Le remboursement intégral de la cotisation versée sera effectué dans les 30 jours suivant la réception de ce courrier. Toutefois, si des prestations ont été accordées, les sommes perçues par les s devront être préalablement et intégralement restituées. Les mêmes dispositions s appliquent ultérieurement en cas de modification du contrat acceptée par le souscripteur Évolution du contrat Les modifications apportées au contrat prennent effet à la date d effet précisée par l avenant ou le nouveau certificat d adhésion adressé au souscripteur par l organisme assureur ou pour son compte par l organisme ayant reçu délégation Environnement législatif et réglementaire Le niveau des garanties ainsi que le montant de la cotisation ont été définis en fonction de la législation et de la réglementation en vigueur à la date de leur prise d effet. L engagement de l organisme assureur est acquis pour autant que ce cadre perdure. En cas d instauration ou de modification par les Pouvoirs publics de taxes, contributions ou charges de toute nature et/ou en cas de modification de la législation ou de la réglementation, l organisme assureur est fondé à modifier le contrat afin d apporter les aménagements nécessaires, selon le cas, au niveau des cotisations et/ ou au niveau des prestations. ARTICLE 3 BENEFICIAIRES 3.1. Définition des s Selon le contrat souscrit, peuvent être s : - le salarié ou ancien salarié, tels que définis à l article 1 ; - les ayants droit tels que définis ci-après. Les ayants droit pris en charge par le contrat sont, sous réserve d avoir été déclarés : Le conjoint du salarié (ou ancien salarié), le vocable conjoint étant utilisé pour désigner : - le conjoint (non divorcé), - la personne liée par un PACS (pacte civil de solidarité), - le concubin, les deux concubins devant vivre sous le même toit (l adresse retenue par la Sécurité sociale faisant foi) et être libres de tout lien conjugal ou de PACS. Les enfants célibataires du salarié (ou ancien salarié) ou de son conjoint : - considérés par la Sécurité sociale comme à charge du salarié (ou ancien salarié) ou de son conjoint, - âgés de moins de 28 ans s ils justifient de la poursuite de leurs études y compris dans l Union européenne et sont affiliés à un régime obligatoire de sécurité sociale au titre des étudiants ou des assurés volontaires, - âgés de moins de 28 ans sous contrat d apprentissage, - âgés de moins de 26 ans à condition qu ils soient à la recherche d un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi, et qu ils soient fiscalement à charge du salarié (ou ancien salarié) ou du conjoint (entrant dans le calcul du quotient familial ou bénéficiant d une pension alimentaire déductible du revenu imposable), - handicapés, quel que soit leur âge, s ils sont titulaires avant leur 21e anniversaire de la carte d invalide civil Affiliation et radiation de s Il appartient au souscripteur de déclarer : les nouveaux s qu il souhaite adjoindre au contrat (mariage, naissance ), pour prise en compte au 1er jour du mois suivant la réception de la demande ; les s qui ne remplissent plus les conditions requises (divorce, enfant cessant d être à charge ), et ce sans délai, afin d éviter que des prestations soient indûment versées ; Indépendamment de la radiation de l ensemble des s résultant de la résiliation du contrat (cf. article 6), il est précisé que la radiation de l un des s peut être demandée par le souscripteur : à l échéance annuelle du contrat : la demande doit être adressée au plus tard le 31 octobre, la radiation prenant effet au 31 décembre, en cas de changement de situation de famille, de chômage total du souscripteur ou en cas d affiliation à un régime obligatoire d entreprise (souscripteur ou conjoint) ; pour être recevable, la demande doit être adressée dans les 30 jours suivant l évènement, la résiliation prenant effet au dernier jour du mois de la réception de la demande. L affiliation de l ayant doit ainsi radié ne pourra être à nouveau recevable qu à l expiration d un délai de 24 mois, sauf changement de situation (changement de situation de famille, cessation de l obligation d affiliation à un régime d entreprise) tel qu évoqué ci-dessus. ARTICLE 4 CONDITIONS DE SOUSCRIPTION 4.1. Salariés en activité Tout salarié bénéficiant à titre obligatoire du régime conventionnel HCR frais de santé par l intermédiaire de son entreprise, et tant que cette condition est remplie, peut souscrire au présent contrat, comportant : pour lui-même : une adhésion à une formule surcomplémentaire, et/ou au bénéfice de ses ayants droit non couverts par le régime collectif d entreprise «base CCN» : - une adhésion à la formule «base CCN», complétée le cas échéant d une option surcomplémentaire, - ou une adhésion à la formule «TM». et/ou au bénéfice de ses ayants droit couverts par le régime collectif d entreprise «base CCN» : - une adhésion à une formule surcomplémentaire, Les dispositions applicables en cas de suspension ou cessation du contrat de travail du salarié sont exposées aux deux articles suivants Salariés dont le contrat de travail est suspendu Lorsqu un salarié et le cas échéant ses ayants droit cessent temporairement de bénéficier des garanties du régime mis en place par l entreprise* (c est-à-dire régime HCR des salariés et éventuelle extension aux ayants droits), du fait de la suspension de son contrat de travail, celuici peut, afin de bénéficier d une continuité de la couverture frais de santé, souscrire l une des formules du présent contrat pour une durée déterminée, c est à dire : du 1er jour du mois civil suivant la date de suspension des garanties du régime d entreprise * Pour mémoire, il est rappelé que les garanties du régime d entreprise sont suspendues en cas de suspension du contrat de travail, sauf pendant les périodes donnant lieu à maintien de rémunération par l employeur ou indemnisation de la Sécurité sociale. 6 7

13 HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «SALARIÉS, ANCIENS SALARIÉS ET AYANTS DROIT» HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «SALARIÉS, ANCIENS SALARIÉS ET AYANTS DROIT» jusqu au dernier jour du mois civil précédant la reprise d activité. La demande doit être faite au plus tard dans les 15 jours suivant la date d effet de la suspension du contrat de travail. EN PRÉSENCE D UN CONTRAT INDIVIDUEL SOUSCRIT PENDANT LA PÉRIODE D ACTIVITÉ En égard à la nature complémentaire du présent contrat, la suspension des garanties du régime de l entreprise rappelée ci-dessus, s applique obligatoirement, pour la même période, au contrat individuel souscrit par le salarié pendant sa période d activité (article 4.1), tant pour luimême que pour ses éventuels ayants droit. Toutefois, afin de bénéficier d une continuité de couverture, le salarié peut compléter son contrat individuel par une adhésion temporaire à la formule correspondant au régime de son entreprise (c est-à-dire «base CCN» et le cas échéant surcomplémentaire), ceci pour la durée de suspension des garanties du régime d entreprise Cessation du contrat de travail anciens salariés Tout salarié bénéficiant à titre obligatoire du régime conventionnel HCR frais de santé par l intermédiaire de son entreprise peut, en cas de cessation ou rupture du contrat de travail, souscrire un contrat individuel comportant : au bénéfice de lui-même et de ses ayants droit - une adhésion à la formule «base CCN», complétée le cas échéant dune option surcomplémentaire, - ou une adhésion à la formule «TM». La formule bénéficiant à l ancien salarié et à ses ayants droit peut être différente. En revanche, il est rappelé que les ayants droit doivent tous bénéficier de la même formule. L adhésion au bénéfice des seuls ayants droit n est pas possible. Pour être recevable, la souscription doit être demandée dans les 6 mois qui suivent la cessation ou rupture du contrat de travail. Toutefois, lorsque l ancien salarié est indemnisé par le régime d assurance chômage et bénéficie du dispositif de portabilité* par l intermédiaire de son ancienne entreprise, le point de départ de ce délai de 6 mois est reporté à l issue de la période de portabilité. EN PRÉSENCE D UN CONTRAT INDIVIDUEL SOUSCRIT PENDANT LA PÉRIODE D ACTIVITÉ Si pendant sa période d activité le salarié avait souscrit un contrat individuel dans les conditions visées à l article 4.1, les dispositions suivantes s appliquent : en cas de contrat souscrit par le salarié à son seul bénéfice, à une formule surcomplémentaire, l ancien salarié peut : - adhérer à la formule «base CCN» et, soit maintenir, soit résilier l option surcomplémentaire, - ou adhérer à la formule «TM», ce qui entraîne de plein droit la résiliation de l option surcomplémentaire, - à défaut le contrat est résilié de plein droit. en cas de souscription du salarié au bénéfice de ses ayants droit, quelle que soit la formule retenue : le contrat ne peut perdurer que si l ancien salarié complète son contrat par une adhésion pour lui-même (même formule que les ayants droit ou formule différente) ; à défaut, le contrat est résilié de plein droit. Si l ancien salarié ne souhaite pas être couvert dans le cadre du présent contrat individuel, le contrat souscrit pendant sa période d activité sera résilié de plein droit à la même date d effet que la cessation des garanties au titre du régime conventionnel HCR frais de santé appliqué par l entreprise, tant pour luimême que pour ses ayants droit. CAS PARTICULIER : LES SAISONNIERS Les salariés disposant d un contrat de travail à caractère saisonnier, conformément aux dispositions de l article 14 de la convention collective, dans la mesure où ils peuvent être appelés à reprendre une activité au sein de la Branche dans le cadre d un nouvel emploi saisonnier et afin d éviter une rupture de leur couverture santé, peuvent souscrire un contrat individuel dans les conditions susvisées, et ce qu ils soient ou non indemnisés par le régime d assurance chômage. À cet effet, ils pourront souscrire un contrat individuel à durée déterminée de façon à permettre qu ils soient couverts pendant 12 mois maximum à compter de la date de cessation de leur contrat de travail. Cette adhésion cesse de plein droit avant l expiration de ce délai de 12 mois en cas de reprise d activité, au dernier jour du mois de la reprise d activité. Toutefois, en cas de reprise d activité au sein d une entreprise relevant de la branche HCR pour une durée inférieure à 1 mois civil complet (condition pour bénéficier du régime conventionnel HCR), le contrat ne sera pas résilié avant l expiration du délai de 12 mois. Il appartient aux intéressés d apporter la justification du caractère saisonnier de leur contrat de travail. Au plus tard à l expiration de ce délai de 12 mois, l ancien salarié saisonnier n ayant pas repris d activité professionnelle pourra demander à souscrire dans les conditions visées ci-dessus pour les autres anciens salariés Ayants droit garantis du chef d un salarié ou ancien salarié décédé Les ayants droit garantis du chef d un salarié ou ancien salarié décédé, que le bénéfice de cette garantie soit issu du contrat collectif souscrit par l employeur ou du contrat individuel souscrit dans le cadre des présentes conditions générales par le salarié ou ancien salarié (articles 4.1 et 4.3), peuvent demander à souscrire un contrat comportant : la formule «base CCN», complétée le cas échéant d une option surcomplémentaire, ou la formule «TM». Il est rappelé que les ayants droit doivent tous bénéficier du même niveau de garanties. Pour être recevable, la souscription doit être demandée dans les 6 mois qui suivent le décès. À défaut de souscription en leur nom, les ayants droit cessent de bénéficier des garanties au dernier jour du mois au cours duquel est survenu le décès du salarié ou ancien salarié, le contrat souscrit par ce dernier étant résilié de plein droit.article 5 PRISE D EFFET ET CESSATION DES GARANTIES CHANGEMENT DE FORMULE 5.1. Prise d effet des garanties En préambule, il est précisé que la prise d effet des garanties ne peut en aucun cas être antérieure à celle du régime d entreprise (conventionnel HCR), notamment lorsque l affiliation à ces deux régimes intervient simultanément. Les s déclarés lors de la souscription du contrat bénéficient au plus tôt des garanties de la formule choisie : à compter du 1er jour du mois civil qui suit la réception de la demande de souscription complète* (bulletin de souscription et pièces justificatives), à l exception des postes optique et dentaire, et à compter du 1er jour du 2e mois civil suivant la réception susvisée pour les postes optique et dentaire (carence d un mois). La même règle est appliquée en cas de déclaration postérieure d un nouveau, les dates d effet étant déterminées en fonction de la date de réception de la demande*. Toutefois, aucune carence n est appliquée dans les cas suivants : en cas de souscription d une formule de garanties d un niveau identique à la couverture antérieure (suspension ou rupture du contrat de travail, décès du salarié ou de l ancien salarié), en cas de changement de formule pour un niveau de garanties moins élevé Modalités de changement de formule Le changement de formule vers un niveau de garanties plus élevé («TM» vers «base CCN», ajout ou modification de l option surcomplémentaire) est possible à tout moment ; le changement prend effet au 1er jour du mois civil suivant la réception de la demande, avec application d une carence d un mois pour les postes optique et dentaire (cf. article 5.1). * cf. notice d information du régime d entreprise : maintien temporaire des garanties en cas de cessation du contrat de travail ouvrant droit à indemnisation par le régime d assurance chômage * Le souscripteur peut, sur le bulletin de souscription, demander une prise d effet à une date postérieure, qui sera en tout état de cause le 1er jour d un mois civil (avec une carence d un mois pour les postes optique et dentaire). 8 9

14 HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «SALARIÉS, ANCIENS SALARIÉS ET AYANTS DROIT» HÔTELS CAFÉS RESTAURANTS - GARANTIE FRAIS DE SANTÉ INDIVIDUELLE «SALARIÉS, ANCIENS SALARIÉS ET AYANTS DROIT» Le changement de formule vers un niveau de garanties moins élevé est possible uniquement après 24 mois d adhésion de date à date ; le changement prend effet au 1er jour du mois civil suivant la réception de la demande. Cependant, en cas d évolution de la situation familiale du souscripteur (mariage, divorce, naissance ), ainsi qu en cas de chômage total, celui-ci peut changer de formule, sous réserve d en faire la demande dans les 30 jours suivant l évènement. La modification prend effet au 1er jour du mois civil suivant la réception de la demande.5.3. Cessation des garanties Les garanties cessent pour chaque à la date à laquelle il ne répond plus aux conditions requises au sens du contrat (cf. définitions à l article 3.1). Pour les ayants droit, les garanties cessent en outre à la date de leur radiation demandée par le souscripteur, conformément aux dispositions de l article 3.2. Les garanties cessent en tout état de cause, pour l ensemble des s, à la date de résiliation du contrat. Lorsque les droits à garanties cessent, le souscripteur a l obligation de restituer la carte de tiers payant et d aviser les professionnels de santé auxquels lui et/ou ses ayants droit s font habituellement appel afin que ceuxci mettent à jour leurs fichiers informatiques servant au processus de télétransmission. Les prestations qui s avèreraient avoir été indument versées feront l objet d une répétition de l indu. ARTICLE 6 RÉSILIATION DU CONTRAT Le contrat est résilié de plein droit au dernier jour du mois civil au cours duquel les conditions de souscription cessent d être réunies, c est-àdire dans les cas suivants : le salarié ou ancien salarié souscripteur cesse de bénéficier du régime conventionnel HCR frais de santé par l intermédiaire du contrat collectif de l entreprise, sous réserve des dispositions des articles 4.2 et 4.3 (suspension / cessation du contrat de travail); en cas de contrat souscrit au bénéfice des seuls ayants droit, lorsque le dernier d entre eux cesse d être garanti (cf. article 5.3) ; en cas de contrat souscrit pour une période déterminée, au terme prévu lors de la souscription, conformément aux dispositions exposées aux articles 4.2 (salariés en suspension de contrat de travail) et 4.3 (saisonniers) ; en cas de décès du souscripteur. Le contrat peut être résilié à l initiative du souscripteur, par lettre recommandée avec accusé réception adressée au siège de l organisme assureur ou de l organisme ayant reçu délégation, dans les cas suivants : à l échéance annuelle du contrat : la demande doit être adressée au plus tard le 31 octobre, la résiliation prenant effet au 31 décembre ; en cas de changement de situation de famille, de chômage total du souscripteur ou en cas d affiliation à un régime obligatoire d entreprise (souscripteur ou conjoint) ; pour être recevable, la demande doit être adressée dans les 30 jours suivant l évènement, la résiliation prenant effet au dernier jour du mois de la réception de la demande ; dans le cadre de la faculté de renonciation au contrat exposée à l article 2.4. En cas de résiliation à l initiative du souscripteur, celui-ci ne pourra demander à souscrire à nouveau un contrat dans le cadre des présentes conditions générales avant l expiration d un délai de 24 mois, sauf si la demande fait suite à un changement de situation tel qu évoqué ci-dessus (changement de situation de famille, cessation de l obligation d affiliation à un régime d entreprise) Le contrat peut être résilié à l initiative de l organisme assureur, en cas de non paiement des cotisations par le souscripteur (cf. article 7.3). ARTICLE 7 COTISATION 7.1. Montant de la cotisation La cotisation, exprimée sous forme de forfait mensuel non proratisable, est fixée au Certificat d adhésion. Son montant est fonction : du nombre de s déclarés, selon une structure de cotisation Adulte / Enfant ; pour les salariés, anciens salariés et ayants droit, selon leur âge au 1er janvier de l année (moins de 62 ans ou 62 ans et plus) ; du régime de Sécurité sociale d appartenance (régime général ou Alsace Moselle). Le montant de la cotisation ainsi fixée inclut les taxes et/ou contributions obligatoires en vigueur. Dans le cadre des dispositions de l article 4 de la Loi n du 31 décembre 1989 (Loi Evin) et du décret n du 30 août 1990, il est précisé que les tarifs ne peuvent être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux applicables aux salariés en activité (pour une garantie identique), pour les s suivants : anciens salariés s d une allocation versée par le régime d assurance chômage (Pôle Emploi), d une rente d incapacité ou d invalidité ou d une pension de retraite, ainsi que les ayants droit garantis du chef d un salarié décédé Évolution de la cotisation avis d échéance annuelle Le montant de la cotisation est ajusté à chaque échéance annuelle, en fonction notamment de l évolution de la consommation médicale (indice CMT), des taxes et/ou contributions éventuellement modifiées, des résultats techniques du périmètre de mutualisation constitué des contrats individuels souscrits dans le cadre des présentes Conditions générales, auprès de l un des trois organismes assureurs désignés par la branche HCR. L organisme assureur ou pour son compte l organisme ayant reçu délégation, adresse au souscripteur un avis d échéance annuelle. Si l avis d échéance est adressé au moins 15 jours avant le 31 octobre, le souscripteur souhaitant dénoncer son contrat devra le faire dans les conditions de délai et de forme exposées à l article 6. Si l avis d échéance est adressé moins de 15 jours avant le 31 octobre ou postérieurement, le souscripteur souhaitant dénoncer son contrat disposera d un délai de 20 jours à compter de l envoi de l avis, dans les conditions de forme exposées à l article 6 ; la résiliation prend alors effet au 31 décembre ou postérieurement au dernier jour du mois de la réception de la demande Paiement de la cotisation La cotisation est payable mensuellement, pour le mois en cours (terme à échoir), par prélèvement sur un compte bancaire ouvert en France, le 5ème jour du mois ou le 1er jour ouvré qui suit. À défaut du paiement de l intégralité de la cotisation dans les conditions ci-dessus, une mise en demeure est adressée au souscripteur par lettre recommandée avec compte par l organisme ayant reçu délégation. En cas de non paiement persistant, le contrat est résilié sans nouvel avis au terme d un délai de quarante jours à compter de l envoi de la mise en demeure. ARTICLE 8 PRESTATIONS 8.1. Contrat responsable Le régime frais de santé répond aux critères qualifiant les contrats de responsables par référence aux articles L.871-1, R et R du code de la Sécurité sociale. DANS LE RESPECT DU PARCOURS DE SOINS : Le contrat prévoit le remboursement des frais occasionnés par le médecin traitant ou le médecin correspondant, à hauteur d un minimum de : 30 % du tarif opposable des consultations, 30 % du tarif servant de base au remboursement de la Sécurité sociale pour les médicaments prescrits et pris en charge par cet organisme à hauteur de 65 %, 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations de la Sécurité sociale pour les frais d analyses ou de laboratoire prescrits. Le contrat prend en charge l intégralité des dépassements d honoraires encadrés sur les actes techniques pratiqués par les médecins exerçant à titre libéral une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d anesthésie-réanimation ayant opté pour l option de coordination (à compter du 23 mars 2012). EN CAS DE NON RESPECT DU PARCOURS DE SOINS : Le contrat ne compense pas la réduction par la Sécurité sociale du taux de sa prise en charge et ne rembourse pas les dépassements d honoraires autorisés, en cas de non respect du parcours de soins, c est-à-dire dans les cas suivants: absence de désignation de médecin traitant, consultation d un autre médecin sans prescription du médecin traitant, sauf cas où un accès direct est autorisé par la réglementation (urgence, consultation de certains spécialistes ) 10 11

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