Les informations ci-dessous sont données à titre indicatif et ne se veulent pas exhaustives ; elles n engagent en rien la responsabilité de la banque.

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1 Les informations ci-dessous sont données à titre indicatif et ne se veulent pas exhaustives ; elles n engagent en rien la responsabilité de la banque. Liste des juridictions participantes au CRS en date du 30/04/2016 Juridictions engagées à effectuer les premiers échanges en 2017 en référence à l année 2016 Antigua Argentina Barbados Bermuda British Virgin Islands Cayman Islands Colombia Curaçao Dominica Mexico Montserrat Trinidad & Tobago Turks and Caicos Islands Belgium Bulgaria Croatia Cyprus Czech Republic Denmark Estonia Faroe Islands Finland France Germany Gibraltar Greece Greenland Guernsey Hungary Iceland Ireland Isle of Man Italy Jersey Latvia Liechtenstein Lithuania Luxembourg Malta Netherlands Norway Poland Portugal Romania San Marino Seychelles Slovak Republic Slovenia South Africa Spain Sweden United Kingdom India Niue South Korea Juridictions engagées à effectuer les premiers échanges en 2018 en référence à l année 2017 Antigua and Barbuda Aruba Bahamas Belize Brazil Canada Chile Costa Rica Grenada Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin Saint Vincent and the Grenadines Uruguay

2 A noter que le Liban s est engagé, sauf imprévu, à participer au Common Reporting Standard (CRS) à partir de septembre 2018 Albania Andorra Austria Ghana Israel Kuwait Mauritius Monaco Qatar Russia Saudi Arabia Switzerland Turkey United Arab Emirates Australia Brunei Darussalam China Cook Islands Hong-Kong Indonesia Japan Macao Malaysia Marchall Islands New Zealand Samoa Singapore Autres juridictions participant à la convention: assistance en matière fiscale Guatemala Panama El Salavador Azerbaijan Cameroon Gabon Georgia Kazakhstan Kenya Moldova Morocco Nigeria Senegal Tunisia Ugunda Ukraine Philippines Autres juridictions n ayant pas indiqué de délai et n ayant pas pris d engagement ferme Bahrain Nauru Vanuatu

3 Définitions Remarque : Les définitions qui suivent ont pour objet de vous aider à remplir ce formulaire. Pour plus d informations, vous pouvez consulter la «Norme Commune de Déclaration» (NCD) de l OCDE. ( «Titulaire de compte» Il s'agit de la personne enregistrée ou identifiée comme titulaire d'un compte financier par l'institution financière qui gère le compte. Une entité «intermédiaire» (par ex. une entité transparente) peut notamment être considérée comme Titulaire de compte. Par exemple, si un trust ou une succession est enregistré(e) comme titulaire ou propriétaire d'un compte financier, le trust ou la succession est considéré(e) comme le Titulaire de compte, et non pas le trustee ou les propriétaires du trust ou ses bénéficiaires. De la même manière, si un partnership est enregistré comme titulaire ou propriétaire d'un compte financier, alors le partnership est le Titulaire du compte et non pas les associés du partnership. Une personne autre qu'une Institution financière qui tient un compte financier pour le compte d'un tiers, en tant que mandataire, dépositaire, prête-nom, signataire, conseiller en placement ou intermédiaire, n'est pas considérée comme le titulaire lui-même. Dans ce cas, ce tiers est considéré comme le Titulaire du compte. Le «Contrôle» d'une entité est généralement exercé par la/les personne(s) physique(s) qui exerce(nt) un contrôle en vertu d'une participation majoritaire en capital ou en droits de vote de l entité (en général sur la base d'un certain pourcentage, par exemple 25%). Si aucune personne physique n'exerce de contrôle en vertu d'une participation majoritaire, la Personne détenant le contrôle de l'entité sera la/les personne(s) physique(s) qui exerce(nt) un contrôle sur l'entité par tout autre moyen. Si aucune personne physique n'est identifiée comme exerçant un contrôle sur l'entité, la Personne détenant le contrôle et pouvant faire l'objet d'une déclaration est, d'après la NCD, le(s) dirigeant(s). «Personne(s) détenant le contrôle» Il s'agit des personnes physiques qui exercent un contrôle sur une Entité. Si l'entité Titulaire de compte est considérée comme une Entité Non Financière passive («ENF passive»), l'institution financière doit déterminer si les Personnes en détenant le contrôle sont des Personnes soumises à déclaration. Cette définition correspond au terme «bénéficiaire effectif» tel que défini dans la Recommandation 10 des Recommandations du Groupe d'action financière (telles qu'adoptées en février 2012). Dans le cas d'un trust, cette expression désigne le(s) constituant(s), le(s) trustee(s), le(s) protecteur(s) le cas échéant, le(s) bénéficiaire(s) ou la(es) catégorie(s) de bénéficiaire(s) ou toute(s) autre(s) personne(s) physique(s) exerçant en dernier lieu un contrôle effectif sur le trust (y compris via une chaîne de contrôle ou par une chaîne de détention). D'après la NCD, le(s) constituant(s), le(s) trustee(s), le(s) protecteur(s) (s'il y en a) et le(s) bénéficiaire(s) ou la ou les catégorie(s) de bénéficiaire(s) sont toujours considérés comme les Personnes détenant le contrôle d'un trust, que l'un d'entre eux exerce ou non un contrôle sur les activités du trust. Si le(s) constituant(s) d'un trust est/sont une/des entité(s), la NCD demande aux Institutions financières d'identifier également la/les Personne(s) détenant le contrôle du/des constituant(s) et lorsque cela est nécessaire, de les déclarer comme Personne(s) détenant le contrôle du trust. Dans le cas d'une construction juridique autre qu'un trust, l'expression désigne les personnes dont la situation est équivalente ou analogue. «Entité» Il s'agit d'une personne morale ou une construction juridique, telle qu'une société, une organisation, un partnership, un trust ou une fondation. Ce terme vise toute personne qui n'est pas une personne physique. «Juridiction partenaire» Il s'agit d'une Juridiction (État ou territoire) ayant conclu un accord aux termes duquel elle s'engage à communiquer les informations requises en application de l'échange automatique d'informations relatives aux comptes financiers, tel que prévu par la NCD. «Compte soumis à déclaration» Il s'agit d'un compte tenu par une ou plusieurs Personnes devant faire l objet d une déclaration ou par une Entité Non Financière (ENF) passive dont une ou plusieurs Personnes détenant le contrôle sont des personnes soumises à déclaration. «Juridiction soumise à déclaration» Il s'agit d'une juridiction ayant l'obligation de communiquer des informations relatives aux comptes financiers, tel que prévu par la NCD.

4 «Personne d une juridiction soumise à déclaration» Il s'agit d'une entité établie dans une Juridiction soumise à déclaration en vertu du droit fiscal de cette juridiction. A cette fin, une entité telle qu'un partnership ou une structure juridique similaire qui n'a pas de Résidence à des fins fiscales doit être considérée comme Résidente de la juridiction où se situe son siège de direction effective. Si une entité certifie qu'elle n'est Résidente fiscale d'aucune juridiction, elle doit remplir le formulaire en indiquant l'adresse de son siège social. «Personne devant faire l objet d une déclaration» désigne une «Personne d une juridiction soumise à déclaration», autre que: - toute société dont les titres font l objet de transactions régulières sur un ou plusieurs marchés boursiers réglementés; - toute société de capitaux qui est une entité liée à une société de capitaux décrite dans au point (i); - une entité publique; - une organisation internationale ; - une banque centrale; - une Institution financière (sauf pour les entités d'investissement décrites dans l'alinéa A(6) b) de la NCD, qui ne sont pas des Institutions financières d'une juridiction partenaire. Ces entités d'investissement sont considérées comme des ENFs passives) «FATCA» signifie Foreign Account Tax Compliance Act. Les dispositions de FATCA ont été intégrées à la législation américaine dans le cadre du Hiring Incentives to Restore Employment (HIRE) Act («Loi sur les incitations à l'embauche pour rétablir l'emploi»), le 18 mars Le FATCA crée un nouveau régime de déclaration d'informations et de retenue à la source sur les paiements de source américaine effectués au profit de certaines Institutions financières non américaines et d'autres entités non américaines. NIF (ou numéro ayant une fonction équivalente) Il s'agit du numéro d'identification fiscale d'un contribuable ou d'un numéro ayant une fonction équivalente en l'absence du NIF. Un NIF est une combinaison unique de lettres ou de chiffres attribuée par une juridiction à une personne physique ou une entité et utilisé pour identifier la personne physique ou l'entité afin d'appliquer les lois fiscales de la juridiction. Vous trouverez plus d'informations sur les NIF acceptables à l'adresse suivante: Certaines juridictions n'émettent pas de NIF. Cependant, ces juridictions utilisent souvent un autre numéro à haut niveau d'intégrité ayant une fonction équivalente. Exemples de ce type de numéro, pour les entités: un numéro ou code d'immatriculation de la société. «Résident fiscal» En général, une entité sera Résidente fiscale d'une Juridiction si, selon le droit applicable dans cette juridiction (conventions fiscales internationales comprises), elle y paye ou devrait y payer des impôts en raison de son domicile, sa résidence, son lieu de gestion ou de constitution, ou selon tout autre critère de nature similaire, et non pas seulement en raison de la source des revenus localisée de cette juridiction. Les entités disposant d'une double résidence peuvent utiliser les règles subsidiaires contenues dans les conventions fiscales internationales (si elles sont applicables) pour résoudre les cas de double résidence afin de déterminer leur Résidence fiscale. Une entité telle qu'un partnership ou une structure juridique similaire qui n'a pas de Résidence fiscale doit être considérée comme Résidente de la juridiction où se situe son siège de direction effective ou le cas échéant du pays dans lequel est situé son siège social. Un trust est considéré comme résident d'un pays si un ou plusieurs de ses trustees y est résident. Pour plus d'informations sur la Résidence fiscale, veuillez consulter votre conseil fiscal indépendant, les autorités fiscales de votre pays ou consulter les informations disponibles sur le portail de l'ocde sur l'échange automatique d'informations financières.

5 «EXTRAIT DES CONDITIONS GENERALES» Article 15 - Statut fiscal du Client Le Client est seul responsable de son statut fiscal, la Banque ne lui donnant aucun avis fiscal d aucun genre. Il revient au Client de se conformer aux règles fiscales qui lui sont applicables (au vu de sa nationalité, de sa résidence, etc.) et de prendre toutes les mesures nécessaires pour être et rester en règle à l égard des autorités fiscales compétentes à son égard. Le Client décharge la Banque de toute responsabilité à cet égard, et s engage à la dédommager de tous préjudices de tous genres qu elle pourrait subir du fait ou de la négligence du Client. Pour sa part, la Banque se conforme aux réglementations luxembourgeoises et internationales applicables à elle et à sa relation avec le Client, mais sans que ceci dégage le Client de ses obligations et de ses responsabilités. Le Client autorise la Banque à payer tous impôts qui seraient mis à la charge du Client ou qui seraient dus sur le Compte ou du fait des services rendus par la Banque au Client, et que la Banque serait tenue de régler ou de prélever à la source, la Banque débitant alors directement le Compte de tous ces montants. Le Client autorise la Banque à transmettre à toutes autorités fiscales, luxembourgeoises ou étrangères, toutes informations qui lui seraient demandées sur le Client et le Compte. De manière générale, le Client prend note et accepte que les secrets bancaire et professionnel en vigueur dans le Grand-Duché de Luxembourg reçoivent des atténuations du fait de certaines normes et réglementations nationales, européennes et internationales ainsi que de conventions conclues entre le Grand-Duché de Luxembourg et d autres Etats ou entités étatiques qui font peser sur la Banque des obligations de transmission de certaines informations relatives au Client, au Compte et/ou à ses avoirs, à certaines autorités nationales ou étrangères. La Banque pourra facturer au Client les prestations qu elle effectuera pour se conformer aux demandes de renseignements, et le Client l autorise à débiter ces montants de ses comptes. En application de certaines normes et réglementations internationales (inter alia «Foreign Account Tax Compliance Act - FATCA» des Etats-Unis d Amérique ; CRS/NCD : «Norme Commune de Déclaration» éditée par l OCDE ; etc.), et de manière générale en application de toutes normes et réglementations actuellement en vigueur ou qui seraient ultérieurement promulguées relativement à l échange automatique ou sur demande de renseignements en matière fiscale, la Banque recueillera et traitera un certain nombre d informations et de données personnelles et financières relatives au Client, au Compte et/ou à ses avoirs. Les renseignements suivants figurent notamment mais non limitativement parmi les informations qui peuvent être traitées par la Banque dans le cadre de l échange automatique ou sur demande de renseignements: numéro TVA ; montant de la valeur des livraisons de biens et de services ; numéro de comptes ; solde ou valeur portée sur le compte ; montant brut total des intérêts, dividendes ou autres revenus ; produit total de la vente ou du rachat d actifs financiers ; etc. Le Client est informé que la Banque est susceptible, selon la situation personnelle du Client (ou des personnes le contrôlant) ou d autres données, de communiquer automatiquement à l administration fiscale luxembourgeoise (l «Administration»), sans accord et/ou notification préalable du Client, les informations et données personnelles du Client (ou des personnes le contrôlant), du Compte et/ou de ses avoirs qui sont requises sur base des plus récents renseignements dont dispose la Banque. L Administration est susceptible à son tour de collecter, traiter et puis transmettre ces informations et données à l autorité compétente d une juridiction étrangère avec laquelle le Grand-Duché de Luxembourg aurait conclu des conventions ou mis en place des instruments juridiques permettant l échange automatique de renseignements en matière fiscale. A dater de la transmission par la Banque des informations à l Administration, cette dernière sera seule responsable du sort des données reçues, sans que la Banque ne puisse supporter aucune responsabilité à cet égard. Le Client est expressément averti, et accepte, qu il est tenu de répondre entièrement et promptement aux questions posées par la Banque et aux demandes de renseignements sollicités par celle-ci dans le contexte de ces dispositions normatives, qu il doit fournir tous éléments ou documents demandés par la Banque à cette fin, et que tout manquement de sa part à ces obligations pourrait avoir pour conséquence que la Banque (sans que celle-ci ne puisse engager sa responsabilité) communique à l Administration des informations qui ne devraient pas l être ou des informations erronées et/ou obsolètes et entraîner donc la divulgation de renseignements nominatifs du Client (ou de la personne le contrôlant) par l Administration à des autorités étrangères éventuellement non concernées. En outre, le Client s engage à communiquer à la Banque, spontanément et sans que ceci lui soit ponctuellement demandé, toutes informations pertinentes susceptibles de modifier les informations communiquées ou à communiquer à l Administration. Conformément aux normes imposées au niveau européen ainsi qu aux conventions fiscales conclues entre le Grand-Duché de Luxembourg et d autres Etats ainsi qu en application des lois luxembourgeoises portant approbation de ces conventions fiscales et prévoyant les procédures y relatives, la Banque peut être requise par l Administration de lui fournir divers renseignements relatifs au Client, au Compte et/ou à ses avoirs. La Banque communiquera les renseignements demandés sur simple demande de l Administration, sans être tenue de vérifier si les conditions relatives à l échange de renseignements sont respectées par l Etat qui demande ces renseignements et par l Etat luxembourgeois. La Banque s est engagée à l égard des autorités fiscales des Etats-Unis d Amérique à agir en qualité de «Qualified Intermediary» en vue de la perception d une retenue à la source sur certains revenus de source américaine. Dans le cadre de ses engagements, la Banque doit déterminer la résidence fiscale de ses clients et identifier ceux qui ont un lien fiscal avec les Etats-Unis au sens de FATCA. Le Client concerné doit notamment compléter le formulaire américain «W9» disponible auprès de la Banque et/ou tous autres documents requis et nécessaires, compte tenu de sa situation fiscale. D un point de vue général, dans le cadre du respect des obligations incombant à la Banque, le Client concerné reconnaît et accepte que la Banque prenne également toutes mesures utiles et nécessaires au respect de ses propres obligations, en ce compris refuser l exécution d une instruction, effectuer une retenue à la source, communiquer des informations nominatives aux autorités fiscales américaines, vendre des titres américains, mettre fin à la relation avec le Client, etc.