Arthrite d évolution récente

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1 CHU de BORDEAUX Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d évolution récente Item 307 : Devant une douleur ou un épanchement articulaire, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Devant une arthrite d'évolution récente, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

2 Problématique d ensemble Situation i fé fréquente A priori difficile car : Multiplicité d étiologies possibles Certaines fréquentes D autres rares et donc moins bien connues Quelques diagnostics d urgences à ne pas rater Quelques idées simples à retenir pour se débrouiller dans la grande majorité des cas

3 A vous de travailler! Homme de 37 ans Brutalement, au réveil, gonflement douloureux du genou Impotence fonctionnelle

4 Que demandez vous? Température 37 8 Genou tendu, chaud, impossible à mobiliser

5 Quelques idées maîtresses Toujours privilégier l hypothèse septique devant une monoarthrite Même devant une monoarthrite chronique L analyse du liquide articulaire est un impératif absolu Ensuite, discuter : Une arthrite microcristalline chez le sujet âgé Une spondylarthropathie chez le sujet jeune Un autre rhumatisme inflammatoire débutant

6 Cas N 1 Melle M., 34 ans Laborantine dans un laboratoire d analyse Consulte pour une douleur du coude apparue brutalement dans la nuit Douleur très violente Coude chaud, rouge, gonflé Mobilisation strictement impossible du fait de l intensité lintensité des douleurs

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8 Que faites vous?

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10 L arthrite Larthrite septique à pyogène Urgence diagnostique et thérapeutique Pronostic articulaire i rapidement engagé Germes responsables : Staphylocoque doré (75 % des cas) Streptocoques du groupe B Bacilles gram Modes de contamination : Hématogène Direct ou par contiguïté

11 L arthrite Larthrite septique à pyogène Importance du terrain : Diabète Éthylisme Corticothérapie Immunodépression Prothèse articulaire Rhumatisme inflammatoire chronique Traitement VIH

12 L arthrite Larthrite septique à pyogène Rechercher une porte d entrée +++ Plaie (parfois à distance), infection récente, chirurgie Retrouvée dans 50 % des cas seulement +++ Recherche de signes associés : Généraux Signes cutanés Souffle cardiaque

13 L arthrite Larthrite septique à pyogène Ponction +++ Liquide acheminé rapidement au laboratoire Examen cytobactériologique (direct et culture) et recherche de cristaux Hémogramme VS, CRP ECBU, hémocultures si température > 38 5 ou signes généraux

14 En pratique : 2 cas de figure arguments flagrants pour un sepsis articulaire : porte d entrée, terrain, frissons, fièvre... pas d argument flagrant pour un sepsis articulaire : pas de signes généraux, ATCD de crises identiques, psoriasis, uvéites... hospitalisation ponction hémocultures bi-antibiothérapie immédiate après prélèvements ponction pas d antibiotiques avant résultats +++ glaçage g + AINS surveillance clinique

15 Cas N 2 Un homme de 26 ans consulte pour des douleurs et un gonflement du genou gauche et de la cheville droite, associées à un gonflement douloureux et d aspect inflammatoire d un orteil du pied gauche et à des douleurs de la face postérieure du talon droit. A l examen, vous retrouvez : un gonflement franc du cul de sac sous quadricipital au genou G une limitation du genou en flexion un gonflement modéré de la cheville droite un empâtement du tendon d Achille droit, douloureux à son insertion calcanéenne un gonflement très inflammatoire du 4 e orteil G.

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17 Questions Décrivez brièvement le tableau clinique i présenté é par ce patient. Comment appelle-t-on traditionnellement la lésion de l orteil orteil? Quels antécédents particuliers allez-vous rechercher à l interrogatoire de ce patient? Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? Quel traitement proposez-vous dans l immédiat?

18 Critères d Amor damor A. Signes cliniques ou histoire clinique : douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale (1 point) oligoarthrite asymétrique (2 points) douleur fessière sans précision (1point), douleur fessière à bascule (2 points) doigt ou orteil en saucisse (2 points) talalgie ou tout autre enthésopathie (2 points) iritis (2 points) uréthrite non gonococcique ou cervicite moins d un mois avant le début d une arthrite (1 point) diarrhée moins d un mois avant une arthrite (1 point) présence ou antécédent de psoriasis, ou de balanite, ou d entércolopathie chronique (2 points)

19 Critères d Amor damor B. Signes radiologiques : sacro-iliite (stade >2) (3 points) C. Terrain génétique : présence de l antigène HLA B27 et/ou d antécédents familiaux de pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis, d entérocolopathies thi chroniques (2 points) D. Sensibilité au traitement : amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide (48 heures) des douleurs à leur arrêt (2 points) 6 points permettent le diagnostic permettent 6 points permettent le diagnostic permettent le diagnostic

20 Conclusion : Un épanchement articulaire doit être ponctionné pour affirmer la nature de l épanchement : Hématique Septique Inflammatoire Riche en cristaux Mécanique L arthrite septique doit être évoquée en priorité compte tenu de sa sévérité potentielle Un épanchement inflammatoire monoarticulaire fera ensuite discuter : Une arthropathie microcristalline (sujet âgé) Un rhumatisme inflammatoire (sujet jeune)

21 Points clés Tout tépanchement articulaire i doit itêtre ponctionné et analysé. La priorité est d éliminer une arthrite infectieuse, en particulier septique. L analyse comporte une analyse cytologique, bactériologique (standard et parfois orientée) et une recherche de microcristaux. De l analyse du liquide dépend l orientation étiologique : liquide mécanique, inflammatoire ou hémorragique. L interrogatoire, l examen clinique complet sont indispensables au diagnostic étiologique d une mono, oligo ou polyarthrite. Il ne faut jamais traiter par antibiotique ou corticoïde une mono, oligo ou polyarthrite sans diagnostic étiologique préalable.

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