ECG de longue durée. questionnaire et journal

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1 ECG de longue durée questionnaire et journal Coller ici l étiquette d identité du sujet Démarrage :

2 Informations - Veuillez introduire les 2 piles dans l appareil à l indiquée sur la première page de ce formulaire (voir image 1). Image 1 - refermez le compartiment à piles et appuyez sur la touche VALID (image 2) jusqu à ce que le symbole d enregistrement apparaisse à l écran (image 3). Image 3 Image 2 - Branchez l appareil enregistreur et insérez le à nouveau dans la poche. - Après 24h l enregistrement est terminé. Détachez soigneusement les boutons des électrodes. Laissez le cable relié à l appareil

3 L électrocardiogramme (ECG) L appareil enregistre l activité électrique de votre cœur. C est cette activité électrique qui permet à la musculature du cœur de se contracter selon un certain rythme pour faire circuler le sang. L ECG de longue durée (ECG de Holter) On a normalement recours à un ECG de longue durée pour détecter des perturbations du rythme cardiaque ou des troubles de l irrigation sanguine du muscle cardiaque, lorsque l on suspecte une telle pathologie. Dans le cadre de SAPALDIA 3, nous enregistrons l électrocardiogramme pendant 24 s, puis nous analysons le rythme cardiaque et sa variabilité, et cherchons à détecter une éventuelle perturbation de la circulation sanguine à l intérieur du cœur. Ces investigations sont menées par notre partenaire de recherche en France, un spécialiste de la physiologie du cœur et des poumons. Ceci explique que nous ne pourrons vous communiquer les résultats de votre ECG qu après un délai d environ 8 semaines. Comment vous comporter durant l enregistrement ECG Durant l enregistrement ECG, vous pouvez vaquer à vos occupation quotidiennes il faut seulement s abstenir de prendre un bain ou une douche. Durant la nuit, gardez l appareil autour de votre cou, dans sa poche. Situations imprévues - Si une électrode se décolle de la peau, ce qui peut arriver par forte transpiration, collez au même endroit une nouvelle électrode que vous aurez prise dans la trousse de secours, et branchez le câble à l électrode. - Si un câble se débranche d une électrode, rebranchez-le. - Exceptionnellement, il peut arriver que la peau fasse une réaction allergique aux bandes adhésives. Dans un tel cas, débranchez l appareil, en procédant comme décrit plus haut (points 1. à 7.). La peau peut rester rouge durant plusieurs jours et démanger

4 1 re partie du questionnaire Veuillez répondre aux 3 premières questions le plus vite possible. Combien de tasses de café avez-vous bues au cours des 4 s précédant l ECG? Combien de tasses de thé noir ou de thé vert avez-vous bues au cours des 4 s précédant l ECG? Combien de verres d alcool avez-vous bus au cours des 24 s précédant l ECG? tasses tasses verres Souffrez-vous d une des maladies ci-dessous ou avez-vous subi une des opérations ci-dessous? ou i non maladie de Sudeck (algodystrophie, dystrophie réflexe sympathique, algies régionales complexes) hyper-sensibilité des sinus carotidiens amyloïdose maladie autoimmune de la catégorie des collagénoses hyperfonction de la thyroïde (hyperthyroïdie) cirrhose du foie ou insuffisance hépatique anorexie mentale ou autre trouble du comportement alimentaire infection à VIH (SIDA) Avez-vous eu parfois l impression, au cours des 30 derniers jours, que votre rythme cardiaque était irrégulier? Suivez-vous actuellement une oxygénothérapie?

5 Instructions pour la tenue du journal Instructions: Points importants à connaître avant de commencer à remplir le journal: Tenez le journal 5 fois par jour, p. ex. quand vous arrivez au travail, le soir après être rentré du travail, avant d aller vous coucher, le lendemain matin au lever et avant de nous retourner l appareil d enregistrement. Faites une croix dans les cercles: Ο Si vous vous adonnez à la même activité ou si vous vous trouvez dans le même lieu pendant plus de 15 minutes, vous pouvez relier les cercles par des lignes. Après 24:00 s, continuez à la première page du journal. Explications: Activité: - En guise d aide-mémoire, vous pouvez décrire brièvement votre activité dans la colonne prévue à cet effet. Ceci est toutefois facultatif. Degré d activité: Marquez d une croix au moins un degré d activité. - très fatigant: vous transpirez et êtes exténué/e, p. ex. aérobic, vélo à un rythme soutenu, jogging - moyennement fatigant: p. ex. travaux ménagers, marche, vélo à un rythme tranquille - peu fatigant: p. ex. station debout, travail de bureau, position assise, conversation téléphonique, trajet en voiture - repos: être couché ou dormir Ο Ο Ο Lieu: Marquez d une croix au moins un lieu. Si, pendant un laps de temps de 15 minutes, vous avez été tantôt à l extérieur, tantôt à l intérieur, cochez les deux possibilités. Consommation: Indiquez dans la colonne correspondante le nombre de tasses ou de verres de la boisson consommée. Tabac: - Faites une croix dans la case «moi-même» si vous avez fumé durant ce laps de temps (cigarette, cigare, pipe, etc.) - Faites une croix dans la case «dans la même pièce» si une personne se trouvant dans le même espace clos que vous et assez près de vous a fumé une cigarette, le cigare, la pipe, etc. Médicaments: Dans cette colonne, inscrivez le nom et le dosage des médicaments consommés

6 activité lieu degré d'activité consommation tabac médicaments décrivez brièvement votre activité à l'intérieur à l'extérieur très fatigant moyennem. fatigant peu fatigant repos café (tasses) thé noir/vert (tasses) alcool (verres) moi-même dans la même pièce nom, dosage

7 activité lieu degré d'activité consommation tabac médicaments décrivez brièvement votre activité à l'intérieur à l'extérieur très fatigant moyennem. fatigant peu fatigant repos café (tasses) thé noir/vert (tasses) alcool (verres) moi-même dans la même pièce nom, dosage

8 activité lieu degré d'activité consommation tabac médicaments décrivez brièvement votre activité à l'intérieur à l'extérieur très fatigant moyennem. fatigant peu fatigant repos café (tasses) thé noir/vert (tasses) alcool (verres) moi-même dans la même pièce nom, dosage

9 2 e partie du questionnaire Veuillez répondre aux questions ci-après le matin, après vous être levé. Quand vous êtes-vous endormi/e? ( aussi exacte que possible) Quand vous êtes-vous réveillé/e? ( aussi exacte que possible) Combien de temps vous a-t-il fallu la nuit dernière pour vous endormir? Combien de fois vous êtes-vous réveillé/e durant la nuit? Pendant combien de temps au total êtes-vous resté/e éveillée cette nuit (sans compter le temps que vous avez mis pour vous endormir)? : s : s _ minutes _ fois _ minutes Comment évalueriez-vous la qualité du sommeil par rapport à votre sommeil habituel? (veuillez cocher ce qui convient. 1: beaucoup plus mauvais que d habitude, 5: comme d habitude, 10: beaucoup mieux que d habitude) Plus anxieux que d habitude Davantage de phases de réveil que d habitude Moins anxieux que d habitude Moins de phases de réveil que d habitude Evaluez à quel point le bruit du trafic a troublé votre sommeil au cours de la nuit passée, (1: aucune gêne; 10 gêne extrême) Quand avez-vous mis un terme à l enregistrement ECG? s Un grand merci pour votre collaboration!