Troubles de l apprentissage

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1 Troubles de l apprentissage Professeur : H. Desmet Assistante : D. Burrick L HYPERACTIVITÉ ET LES TROUBLES DE L ATTENTION 1 Qu est-ce que l hyperactivité? Stéphane est un enfant de 7 ans. L école menace de le renvoyer tant il perturbe la classe : il se lève et se déplace à tout propos, interrompt le maître, répond aux questions avant même d en avoir entendu la fin ; ses cahiers sont mal tenus, il ne finit presque jamais un exercice, omet la moitié des consignes. 2 Qu est-ce que l hyperactivité? A la maison, c est pareil : il ne tient pas assis à table, ne fait attention à rien et il faut lui répéter dix fois de se laver ou se s habiller. Il n a guère d amis et n est jamais invité à un goûter d anniversaire : il ne suit pas les règles des jeux et veut tout de suite passer à un autre, est parfois brutal. Qu est-ce que l hyperactivité? Il est malheureux : il a l impression qu il n est bon à rien, qu il ne vaut rien. Stéphane est un exemple typique d enfant hyperactif 3 4 Epidémiologie 4% à 6,5% en moyenne Les garçons présentent plus de TDA/H (7 cas sur 8) que les filles Dénominations du trouble CIM-10 : trouble hyperkinétique DSM-IV : déficit de l attention / hyperactivité 5 6 1

2 L HYPERACTIVITÉ ET LES TROUBLES DE L ATTENTION Diagnostic Diagnostic clinique Aucun test médical ne permet de diagnostiquer ce trouble Pas de marqueur biologique Observations cliniques de critères 7 8 Outils de diagnostic Anamnèse Présence de 12 symptômes sur les 18 caractérisant l inattention, l hyperactivité et l impulsivité (DSM-IV) Echelles basées sur les critères du DSM (Échelle d Asselin, Échelle de Poulin) Echelles de Conners Importance du diagnostic Parents et enseignants ne sont pas nécessairement alarmés par les mêmes symptômes Le comportement n est plus acceptable Plus le trouble est reconnu et traité tôt, moins il y a de risque que le jeune développe d autres troubles (comorbidité) 9 10 Définition par la négative Le déficit de l attention est défini par ce que l enfant est incapable de faire plutôt que des caractéristiques comportementales distinctes Le contexte scolaire présente une augmentation de situations où le contrôle du comportement et le maintien de l attention sont requis Manifestations Pour envisager un diagnostic de TDAH, il faut observer obligatoirement la manifestation d inattention et/ou d agitation-impulsivité dans plus d un milieu de vie

3 Diagnostic différentiel Le diagnostic du TDAH se fait uniquement lorsque toutes les autres hypothèses possibles ont été éliminées Les symptômes d inattention, d impulsivité ou d agitation ne sont pas la résultante d un autre trouble 13 Diagnostic différentiel Exemples : * le trouble d apprentissage non verbal * le stress post-traumatique * le trouble d Asperger ou l'autisme * un trouble de l humeur * les troubles de l'audition centrale * la dysphasie * la toxicomanie 14 Possibilités diagnostiques 1. L inattention prédomine 2. L hyperactivité et l impulsivité prédominent 3. Type mixte Un trouble déficitaire de l attention/hyperactivité non spécifié (DSM-IV) Chaque jeune a son portrait propre, avec ses forces et ses faiblesses, qui le représente et le différencie des autres 15 Inattention Le diagnostic exige au moins 6 symptômes sur 9 : 1) Souvent n accorde pas une attention suffisante aux détails ou fait des fautes de négligence dans l activité scolaire, les activités ordinaires de travail ou non 2) A souvent des difficultés à soutenir son attention dans des tâches ou dans des jeux 3) Souvent ne semble pas écouter ce qu on lui dit 4) Souvent ne suit pas les consignes et n arrive pas à terminer les activités scolaires, les occupations quotidiennes, sans que cela soit un comportement d opposition ou une incapacité à comprendre les consignes 16 Inattention 5) Souvent présente des problèmes d organisation 6) Souvent évite ou rechigne fortement devant des activités qui exigent un effort mental soutenu 7) Souvent perd les choses indispensables à des activités 8) Souvent est dérangé par des stimuli extérieurs 9) Souvent a des oublis dans les activités quotidiennes Hyperactivité-Impulsivité Le diagnostic exige au moins 4 symptômes sur 6 : 1) Souvent agite les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège 2) Dans des situations qui exigent de rester assis, quitte son siège 3) Dans des situations inappropriées, court ou grimpe de façon excessive

4 Hyperactivité-Impulsivité 4) Souvent éprouve des difficultés à jouer ou à s engager dans des situations de loisir 5) Souvent, avant que les questions posées ne soient achevées, il laisse échapper des réponses 6) Souvent à des difficultés à attendre dans une file ou à attendre son tour dans des jeux ou des situations de groupe Conditions nécessaires pour poser le diagnostic 1) Le début ne se produit pas après 7 ans 2) On trouve les symptômes dans au moins deux situations (e.g. école, maison, travail) 3) Le trouble engendre une détresse cliniquement significative ou une inadaptation dans le fonctionnement social, scolaire ou professionnel Conditions nécessaires pour poser le diagnostic Troubles associés 4) Le trouble a) ne se produit pas de façon exclusive dans un trouble envahissant du développement, une schizophrénie ou une autre psychose ; b) ne peut être mieux qualifié comme un trouble affectif, un trouble anxieux, un trouble dissociatif ou un trouble de la personnalité. Troubles associés Trouble de l opposition avec provocation Trouble de la conduite Trouble anxieux Trouble de l humeur Prévalence estimée (%) 35 à à à à L HYPERACTIVITÉ ET LES TROUBLES DE L ATTENTION Etiologie Etiologie De multiple causes possibles ont fait l objet de recherches On compte entre 30 et 50 facteurs étiologiques, beaucoup sans fondement scientifique Pas de consensus

5 Génétiques Atteinte cérébrale Complications périnatales Lobe frontal Dysfonctions cérébrales Immaturité neurologique Une atteinte au cerveau, surtout dans la région frontale, viendrait affecter le contrôle du comportement ainsi que l attention Atteinte cérébrale Complications périnatales Lobe frontal Dysfonctions cérébrales Immaturité neurologique L exposition à la cigarette ou à l alcool Infection, traumatisme crânien, anoxie Atteinte cérébrale Dysfonctions Complications périnatales exécutives Bioenvironnementales Lobe frontal Dysfonctions cérébrales Immaturité neurologique Lésions spécifiques au cortex préfrontal Atteinte cérébrale Dysfonctions Complications périnatales exécutives Lobe frontal Dysfonctions cérébrales Immaturité neurologique Faiblesses neurologiques Atteinte cérébrale Dysfonctions Complications périnatales exécutives Lobe frontal Dysfonctions cérébrales Immaturité neurologique Le comportement de l enfant présentant le TDAH serait normal pour un enfant plus jeune. Retard de développement Des neurotransmetteurs semblent être impliqués, Mais aucune région cérébrale ou dysfonction des neurotransmetteurs spécifiques ne peut expliquer le TDAH

6 Facteurs génétiques mais pas de marqueur identifié Les symptômes sont l expression d un déficit exécutif de l inhibition. Les fonctions exécutives sont les processus neuropsychologiques qui sous-tendent l autorégulation, permettant de coordonner son comportement de façon souple et précise Barkley L empoisonnement au plomb, la consommation d alcool ou de tabac, la toxicomanie, etc. La pauvreté, la sous-stimulation, l abus physique ou psychologique, et l alimentation, ne peuvent être considérés comme des causes mais ils peuvent précipiter ou aggraver les symptômes L HYPERACTIVITÉ ET LES TROUBLES DE L ATTENTION Evolution Pronostic Mitigé à long terme Persiste jusqu à l adolescence chez 50 à 80% des enfants atteints, et chez 30 à 50% à l âge adulte

7 Enfance * Avant 4 ans : niveau d activité élevé et comportements d opposition fréquents * Dès 4 ans: tendance à être négatif et facilement contrarié, et à réagir de façon extrême aux changements de situations anodins * Dès le début de l école primaire : problèmes d attention et d organisation Adolescence * Difficultés relationnelles avec les enseignants et les camarades * Comportements agressifs (50 %) * Décrochage scolaire * Troubles du comportement (50 %) * Toxicomanie Age adulte * Capacité de compenser certaines difficultés ex : choix de carrière permettant d éviter les situations dans lesquelles les symptômes se manifestent le plus souvent * Problèmes d attention et d organisation Evolution Relativement stable et chronique Pas d uniformité des symptômes à tout âge L hyperactivité et l impulsivité diminuent fortement dès l adolescence L inattention reste relativement stable L HYPERACTIVITÉ ET LES TROUBLES DE L ATTENTION Interventions Intervention multimodale Le traitement combiné = combinaison d une médication à des interventions psychosociales et éducatives Améliore le fonctionnement global Le traitement psychosocial contribue à maintenir la médication à une dose minimale

8 Traitement pharmacologique Pas nécessaire chez tous S ajoute aux autres moyens d intervention Pas avant l'âge scolaire 43 Médication Les stimulants du système nerveux central utilisés pour traiter les symptômes du TDAH : Ritaline (France) / Rilatine (Belgique) (méthylphénidate) Chronopharmacologie : - Rilatine "standard" à 10mg : action de 4-6 h - Rilatine MR à 20 ou 30 mg : action de 8h - Concerta 18 ou 36 mg : action de 12 h Dexedrine (dextroamphétamine) 44 Bénéfices de la Rilatine Améliore le contrôle de la motricité fine Améliore la fonction d'attention Renforce la mémoire à court terme et la concentration Effet indirect sur la socialisation : diminue les comportements opposants et augmente l implication positive dans les interactions 45 Effets secondaires Perte d appétit Perte de poids Insomnie Palpitation Trouble de l'humeur Anxiété Disparaissent généralement après une à deux semaines d utilisation 46 Limites de la médication Bénéfices temporaires Ce n est pas une «cure» du trouble 30 % ne répondent pas à un médicament donné bon nombre répondront à d autres médicaments 20 % ne répondent ni à l un ni à l autre des SSNC Mise en place des interventions psychosociales Soutien des parents Processus de deuil suivant le diagnostic Interventions auprès de l enfant Interventions auprès des parents Interventions auprès des enseignants Interventions dans les autres lieux de vie

9 Rôle du psychologue Aucun effet de la médication sur l'apprentissage, la socialisation, les processus cognitifs, la violence et autres manifestations Coordonner les actions pour aider le jeune à développer certaines habiletés (souvent retard des apprentissages scolaires) 49 Approches Traitement cognitif (histoires) Thérapie cognitivo-comportementale (modification du comportement) Gestion de l environnement Thérapie familiale Sophrologie Hippothérapie Mesures diététiques (pas convaincant) 50 Objectifs Limiter l agitation Diminuer l impulsivité Limiter l inattention Pallier l inattention Améliorer les capacités d organisation Améliorer l estime de soi Améliorer les habiletés sociales Méthodes S'assurer que l'enfant dort suffisamment Réduire les stimuli extérieurs Structurer les tâches par étapes Structurer le temps Motiver et encourager Interventions dans le milieu familial Aborder la situation familiale du jeune selon une vision globale Soutenir les parents = base de l action du professionnel en tant que partenaire de l intervention * Gestion des devoirs et des leçons Interventions en milieu scolaire 30 heures par semaine à l école effet important Intervention en fonction des besoins * Gestion de la classe * Éviter l épuisement * Encadrement des manquements * Evaluation de l intervention

10 Intervention dans les autres milieux de vie Milieux de garde ou de sports et loisirs Intégration difficile Etablir des conditions favorables * Estime de soi * Socialisation Points positifs Grande imagination Débrouillard Fantaisiste Curieux Energique Passionné Sens artistique Sens de l'humour Obstiné Empathie Généreux Conscient des réalités Le TDAH a besoin d'être reconnu pour ses qualités Références DUMAS J., Psychopathologie de l enfant et de l adolescent, Bruxelles, De Boeck, LE HEUZEY M.-F., L enfant hyperactif, Paris, Odile Jacob, sante/hyperactivite.php 57 10