Objectifs. Lignes directrices 2009 pour le diagnostic et le traitement de la dyslipidémie et de la prévention de la maladie cardiovasculaire

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1 Claude Lévesque MD CSSS Gatineau Objectifs Revoir les dernières recommandations canadiennes sur le traitement des dyslipémies. Risque absolu VS relatif. NNT en primaire et secondaire Lignes directrices 2009 pour le diagnostic et le traitement de la dyslipidémie et de la prévention de la maladie cardiovasculaire

2 Changements depuis 2006 Participation de la Coalition canadienne pour la santé vasculaire et des IRSC Prévention secondaire et prévention chez les personnes à risque élevé : Stratégie mieux définie Études cliniques sur la maladie terminale (insuffisance cardiaque avancée et hémodialyse) Prévention primaire Outils d évaluation du risque cardiovasculaire Le score de risque de Framingham (FRS) comprend la maladie cardiovasculaire (MCV) Risque modéré défini par un FRS de 10 à19 % sur 10 ans ntécédents familiaux inclus dans la stratification du risque Taux de hs CRP inclus dans la stratification du risque chez les sujets àrisque modéré dont le taux de C LDL n a pas encore justifié de traitement (hommes > 50 ans et femmes > 60 ans) Cibles Cibles simplifiées Définition du rôle de l apo B Cibles secondaires évaluées d après les données disponibles Principes directeurs Cibler les adultes pour le dépistage (sauf exceptions pour motifs sérieux) Déterminer le risque cardiovasculaire Instaurer des changements au mode de vie Traiter selon le niveau de risque Dépistage C Hommes de plus de 40 ans et femmes ménopausées thérosclérose, quel que soit l âge Diabète, quel que soit l âge ntécédents familiaux de MCV prématurée (< 60 ans) Hypertension artérielle (vérifier troubles métabolique, dyslipidémie) Maladies inflammatoires (lupus, polyarthrite rhumatoïde, psoriasis)

3 Dépistage C Enfants de patients présentant une dyslipidémie grave Patients atteints d une infection par le VIH et qui suivent un traitement antirétroviral hautement actif (TH) Hyperlipidémies cliniques (xanthomes, xanthélasmas, arc cornéen juvénile) Dysfonction érectile Maladie rénale chronique Classification du syndrome métabolique (Fédération internationale du diabète) Obésité abdominale : Europoïdes Hommes > 94 cm Femmes > 80 cm Sud siatiques Hommes 90 cm Femmes 80 cm Chinois Hommes 90 cm Femmes 80 cm Japonais Hommes 90 cm Femmes 80 cm Ethnies de l mérique du Sud et de l mérique centrale : Utiliser les recommandations relatives aux Sud siatiques Premières Nations : Utiliser les recommandations relatives aux Sud siatiques jusqu à ce que des données plus spécifiques soient disponibles Populations de l frique subsaharienne : Utiliser les recommandations relatives aux habitants de l Europe jusqu à ce que des données plus spécifiques soient disponibles Populations du secteur oriental de la Méditerranée et du Moyen Orient (arabes) : Utiliser les recommandations relatives aux habitants de l Europe Plus 2 (ou +) des facteurs suivants : Triglycéridémie > 1,7 mmol/l C HDL Hommes < 1,03 mmol/l Femmes < 1,3 mmol/l Tension artérielle > 130/85 mmhg (ou traitement de l hypertension) Glycémie àjeun > 5,6 mmol/l Évaluation du risque L évaluation du risque CV demeure imparfaite Score de risque de Framingham (MCV) [le FRS peut sous estimer le risque chez certains patients] Score de risque de Reynolds (MCV) [programme sur le Web seulement, tient compte des antécédents familiaux et du taux de hs CRP] Nous recommandons dorénavant l évaluation du risque cardiovasculaire total, et non uniquement du risque coronarien. Comme le font le PECH et l CD.

4 Évaluation du risque court terme vs long terme Le FRS estime le risque sur 10 ans Les antécédents familiaux augmentent le risque de 1,7 à2,0 fois Le niveau de risque peut changer avec le temps Le risque de MCV doit être réévalué tous les 3 à5 ans Risque élevé Présence confirmée d athérosclérose dultes diabétiques: hommes de plus de 45 ans et femmes de plus de 50 ans, ou plus jeunes avec d autres facteurs de risque FRS ou RRS sur 10 ans 20 % Exige des recommandations intensives pour changer le mode de vie Exige une pharmacothérapie pour réduire le taux de C LDL Risque modéré Préoccupation importante au niveau de la santé des Canadiens d âge moyen FRS de 10 à19 % sur 10 ans o Modulation du risque par les antécédents familiaux et un taux élevé de hs CRP o Score de risque de Reynolds peut s avérer utile Exige des modifications du mode de vie Peut exiger une pharmacothérapie

5 Risque modéré Pharmacothérapie indiquée dans les cas suivants : C LDL > 3,5 mmol/l (apo B > 1,00 g/l) Rapport CT/C HDL > 5,0 C hs CRP > 2 mg/l chez les hommes > 50 ans et les femmes > 60 ans B Mesure sélective du taux de hs CRP Considérer le coût et les avantages du traitement préventif Discuter avec le patient et évaluer ses intentions Coût po B Vs bilan lipidique po B $2,80 C Total $0,70 HDL C $1,00 Trig. $ 0,70 Bilan lipidique $ 2,40 Quand mesurer le taux de hs CRP? Le dosage de haute précision de la protéine C réactive (hs-crp) NE s applique PS àtous. Candidats : hommes 50 ans et femmes 60 ans à risque modéré de MCV (d après le FRS) et dont le C-LDL est < 3,5 mmol/l, car ces patients peuvent bénéficier de la prise d une statine si le taux de hs- CRP est > 2,0 mg/l (Classe II, niveau B). Les sujets ne doivent pas présenter de maladie aiguë; la valeur la plus faible, obtenue après deux mesures prises à au moins 2 semaines d intervalle, constitue la valeur de départ.

6 Faible risque Score de risque de Framingham < 10 % Traitement pharmacologique dans les cas sévères de dyslipidémie génétique (C LDL > 5,0 mmol/l) C Exercer son jugement clinique, moment approprié Faire une revue complète des antécédents familiaux et des facteurs de risque additionnels Le RRS peut permettre de reclassifier les patients à faible risque Comportements sains Le mode de vie est la pierre angulaire de la prévention de la maladie coronarienne et doit faire l objet d une intervention appropriée dans tous les cas Prévention des maladies chroniques Diabète de type 2, hypertension, dyslipidémie thérosclérose Cancer Maladies neurodégénératives Interventions recommandées sur le mode de vie rrêt du tabagisme Régime alimentaire sain : fruits, légumes, réduction des gras saturés, diminution de la quantité de sel Régime à teneur réduite en calories pour un poids idéal Exercice quotidien (de 30 à60 min) Gestion du stress

7 Cibles pour le C LDL (ou l apo B) Presque tous les essais cliniques mesurent le C LDL comme index thérapeutique. Recommandations : Cible principale : réduction du C LDL àmoins de 2,0 mmol/l ou réduction relative de 50 % Nous recommandons un apo B < 0,80 g/l comme cible principale alternative Sujets à risque élevé et modéré Cibles thérapeutiques Toute baisse de 1,0 mmol/l du C LDL est associée à une réduction de 20 à25 % du nombre de décès attribuables àla MCV et du nombre d IM non mortels (Cholesterol Treatment Trialists Méta analyse de 14 essais sur les statines). Les résultats des essais PROVE IT, TNT, to Z, IDEL et SERCH ont confirmé que la réduction du C LDL à une valeur moyenne de 2,0 mmol/l ou moins est associée au risque le moins élevé de récurrence d événements CV en prévention secondaire. Une diminution relative de 50 % du C LDL procure des bienfaits optimaux. Niveau de risque morcer le traitement si : Élevé Envisager le traitement chez tous les patients Maladie coronarienne, angiopathie périphérique thérosclérose La plupart des diabétiques FRS 20 % RRS 20 % Cibles Cible principale : C LDL Cible principale alternative < 2 mmol/l Ou 50 % C LDL po B < 0,80 Classe I niveau Classe I niveau

8 Niveau de risque morcer le traitement si : Élevé Envisager le traitement chez tous les patients Maladie coronarienne, angiopathie périphérique thérosclérose La plupart des diabétiques FRS 20 % RRS 20 % Cibles Cible principale : C LDL Cible principale alternative < 2 mmol/l Ou 50 % C LDL po B < 0,80 Classe I niveau Classe I niveau Modéré (Viser ) < 2 mmol/l FRS % C LDL > 3,5 mmol/l Ou 50 % C LDL po B < 0,80 Rapport CT/C HDL > 5,0 hs CRP > 2 hommes de 50+, et femmes de 60+ Modulation du risque par les antécédents familiaux et le taux de hs CRP Classe II niveau Classe II niveau Niveau de risque morcer le traitement si : Élevé Envisager le traitement chez tous les patients Maladie coronarienne, angiopathie périphérique thérosclérose La plupart des diabétiques FRS 20 % RRS 20 % Cible principale : C LDL Cible principale alternative < 2 mmol/l Ou 50 % C LDL po B < 0,80 Classe I niveau Classe I niveau Modéré (Viser ) < 2 mmol/l FRS % C LDL > 3,5 mmol/l Ou 50 % C LDL po B < 0,80 Rapport CT/C HDL > 5,0 hs CRP > 2 hommes de 50+, et femmes de 60+ Modulation du risque par les antécédents familiaux et le taux de hs CRP Classe II niveau Classe II niveau Faible FRS < 10 % C LDL > 5,0 mmol/l Cibles 50% LDL C Néphropathie terminale ou insuffisance cardiaque congestive attribuable àune dysfonction systolique Nouvelles études sur les statines et l insuffisance cardiaque Il se peut que les statines ne réduisent pas le risque chez les patients présentant une insuffisance cardiaque avancée (CORON, GISSI HF) Résultats similaires chez les patients sous hémodialyse (essais UROR et 4D) : aucun effet sur les MCV Exercer son jugement clinique

9 SHRP: Eligibility History of chronic kidney disease not on dialysis: elevated creatinine on 2 occasions Men: 1.7 mg/dl (150 µmol/l) Women: 1.5 mg/dl (130 µmol/l) on dialysis: haemodialysis or peritoneal dialysis ge 40 years No history of myocardial infarction or coronary revascularization Uncertainty: LDL lowering treatment not definitely indicated or contraindicated SHRP: ssessment of LDL lowering SHRP: Major therosclerotic Events 25 Proportion suffering event (%) Risk ratio 0.83 ( ) Logrank 2P= Placebo Eze/simv Years of follow up

10 SHRP: Major therosclerotic Events by renal status at randomization Eze/simv (n=4650) Placebo (n=4620) Risk ratio & 95% CI Non dialysis (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%) Dialysis (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%) Major atherosclerotic event 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reduction (p=0.0022) No significant heterogeneity between non dialysis and dialysis patients (p=0.25) Eze/simv better Placebo better Pharmacothérapie (C LDL) Traitement immédiat des patients à risque élevé Mesures concomitantes : régime alimentaire approprié et changements au mode de vie Les statines en monothérapie diminuent le C LDL Une minorité de patients auront besoin d un traitement d association Ézétimibe, cholestyramine, niacine, fibrates Essais cliniques en cours (traitement d association vs monothérapie) Pharmacothérapie (triglycérides) ucune cible établie pour les sujets à risque élevé Des études ont montré que le gemfibrozil réduit les MCV Le gemfibrozil est contre indiqué en présence de statines Traitement de première intention de l hypertriglycéridémie : régime alimentaire approprié et changements au mode de vie Les fibrates préviennent la pancréatite (dans les cas d hypertriglycéridémie très grave) Les effets des fibrates sur la mortalité attribuable aux MCV ne sont pas prouvés

11 Pharmacothérapie (C HDL) L adoption d un mode de vie sain augmente le C HDL Une controverse entoure le recours au traitement pour augmenter le C HDL Un faible C HDL génétique ne présente souvent aucun risque Les médicaments existants ne sont pas efficaces Les statines et les fibrates ont peu d effet Nouvelles études cliniques en cours Risque absolu VS relatif Étude 4S publié en 1994 suivi 5,4 ans en prévention secondaire. LDL 4, pts. Simvastatine 40 VS placebo Risque absolu VS relatif Étude Jupiter publié en 2008, prévention primaire avec un suivi moyen de 1,9 ans LDL 2, pts Rosuvastatine 20 VS placebo

12 NNT Le nombre de patient à traiter pour diminuer un évènement sur une période de temps. Fait appel au risque absolu. Il faut savoir de quel évènement il s agit Et la durée du temps. Placebo Risque absolu VS relatif Simvastatine ou Rosuvastatine Mortalité totale / an 4S Réduction relative Réduction absolue NNT/an 2,2% 1,5% 32% 0,7% 143 Jupiter 1,25% 1,00% 20% 0,25% 400 Risque absolu VS relatif Placebo Mortalité coronarienne ou infarctus non fatal/ an Simvastatine ou Rosuvastatine 4S Réduction relative Réduction absolue NNT/an 5,2% 3,5% 33% 1,7% 59 Jupiter 0,54% 0,29% 46% 0,25% 400

13 Figure 3. Five-year NNT values to prevent 1 major cardiovascular event in comparable primary prevention populations for statin therapy, antihypertensive therapy, and aspirin. Ridker P M Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2: Copyright merican Heart ssociation NNT pour Jupiter Pour sauver une mortalité ou un VC ou un infarctus ou une revascularisation il est de 20 pour 5 ans Pour sauver une mortalité ou un VC ou un infarctus il est de 29 pour 5 ans CTT Cholesterol treatment trialists publication pts Baisse 1 mmol/l LDL diminue les évènements cardiovasculaire majeur de 20% Novembre 2010 Lancet 2 publication pts. Pas de limite inférieur démontrée Pas d effet négatif à abaisser le LDL 2,0

14 Proportional effects on MJOR VSCULR EVENTS unweighted for 1 year LDL C differences No. of events (% pa) Statin/more Control/less Relative risk (CI) More vs. less statin PROVE-IT 406 (11.3) 458 (13.1) to Z 257 (7.2) 282 (8.1) TNT 889 (4.0) 1164 (5.4) IDEL 938 (5.2) 1106 (6.3) SERCH Subtotal (5 trials) 1347 (3.6) 3837 (4.5) 1406 (3.8) 4416 (5.3) 0.85 ( ) Statin vs. control First cycle (14 trials) 5883 (3.1) 7467 (4.0) 0.77 ( ) LLINCE 254 (5.4) 293 (6.4) 4D 144 (9.0) 162 (10.1) SPEN 114 (2.7) 136 (3.3) MEG 102 (0.5) 140 (0.7) JUPITER 105 (0.5) 194 (1.0) GISSI-HF 172 (2.2) 174 (2.2) UROR 362 (8.1) 368 (8.3) Subtotal (21 trials) 7136 (2.8) 8934 (3.6) 0.78 ( ) Total (26 trials) (3.2) (4.0) 0.80 ( ) 99% or 95% CI Difference between more vs. less and statin vs. control: χ 2 1 = 10.7, p=0.001 Statin/more better Control/less better 40 CTT: NNT en prévention secondaire Plus intense VS moins intense. 0,8 évènement majeur évité /an NNT 125/ an ou 25/5 ans 41 CTT: NNT en prévention primaire statine VS Placebo 0,8 évènemnt majeur évité / an NNT 125 / an ou 25 / 5 ans

15 MORE VS LESS STTIN Proportional effects on MJOR VSCULR EVENTS unweighted for 1 year LDL C differences No. of events (% pa) More statin Less statin Relative risk (CI) Nonfatal MI 1175 (1.3%) 1380 (1.5%) 0.85 ( ) CHD death 645 (0.7%) 694 (0.7%) 0.93 ( ) ny major coronary event 1725 (1.9%) 1973 (2.2%) 0.87 ( ) CBG 637 (0.7%) 731 (0.9%) 0.86 ( ) PTC 1166 (1.3%) 1508 (1.8%) 0.76 ( ) Unspecified 447 (0.5%) 502 (0.6%) 0.87 ( ) ny coronary revascularisation 2250 (2.6%) 2741 (3.2%) 0.81 ( ) Ischaemic stroke 440 (0.5%) 526 (0.6%) 0.84 ( ) Haemorrhagic stroke 69 (0.1%) 57 (0.1%) 1.21 ( ) Unknown stroke 63 (0.1%) 80 (0.1%) 0.79 ( ) ny stroke 572 (0.6%) 663 (0.7%) 0.86 ( ) ny major vascular event 3837 (4.5%) 4416 (5.3%) 0.85 ( ) 99% or 95% CI More statin better Less statin better 43 STTIN VS CONTROL Proportional effects on MJOR VSCULR EVENTS per mmol/l LDL C reduction No. of events (% pa) Statin Control Relative risk (CI) per mmol/l LDL-C reduction Nonfatal MI 2310 (0.9%) 3213 (1.2%) 0.74 ( ) CHD death 1242 (0.5%) 1587 (0.6%) 0.80 ( ) ny major coronary event 3380 (1.3%) 4539 (1.7%) 0.76 ( ) CBG 816 (0.3%) 1126 (0.4%) 0.76 ( ) PTC 601 (0.2%) 775 (0.3%) 0.78 ( ) Unspecified 1686 (0.6%) 2165 (0.8%) 0.76 ( ) ny coronary revascularisation 3103 (1.2%) 4066 (1.6%) 0.76 ( ) Ischaemic stroke 987 (0.4%) 1225 (0.5%) 0.80 ( ) Haemorrhagic stroke 188 (0.1%) 163 (0.1%) 1.10 ( ) Unknown stroke 555 (0.2%) 629 (0.2%) 0.88 ( ) ny stroke 1730 (0.7%) 2017 (0.8%) 0.85 ( ) ny major vascular event 7136 (2.8%) 8934 (3.6%) 0.79 ( ) 99% or 95% CI Statin better Control better 44 Proportional effects on MJOR VSCULR EVENTS per mmol/l LDL C reduction, by baseline prognostic factors No. of patients (% pa) Statin/more Control/less Relative risk (CI) per mmol/l LDL-C reduction Previous coronary disease: CHD Non-CHD vascular None 8395 (4.5%) 674 (3.1%) 1904 (1.4%) (5.6%) 802 (3.7%) 2425 (1.8%) 0.79 ( ) 0.81 ( ) 0.75 ( ) Diabetes: Type 1 diabetes Type 2 diabetes No diabetes 145 (4.5%) 2494 (4.2%) 8272 (3.2%) 192 (6.0%) 2920 (5.1%) (4.0%) 0.77 ( ) 0.80 ( ) 0.78 ( ) Sex: Male Female 8712 (3.5%) 2261 (2.5%) (4.4%) 2625 (2.9%) 0.77 ( ) 0.83 ( ) ge (years) 65 >65, 75 > (2.9%) 4032 (3.7%) 885 (4.8%) 7455 (3.6%) 4908 (4.6%) 987 (5.4%) 0.78 ( ) 0.78 ( ) 0.84 ( ) Body mass index (kg/m 2 ): <25 25,< (3.0%) 5033 (3.3%) 2732 (3.3%) 3688 (3.7%) 6125 (4.1%) 3331 (4.1%) 0.79 ( ) 0.78 ( ) 0.78 ( ) Smoking status: Current smokers Non-smokers 2268 (3.6%) 8703 (3.1%) 2896 (4.7%) (3.9%) 0.78 ( ) 0.78 ( ) Total (13.0%) (15.8%) 0.78 ( ) 99% or 95% CI Statin/more Control/less better better 45

16 Proportional effects on MJOR VSCULR EVENTS per mmol/l LDL C reduction, by baseline prognostic factors No. of patients (% pa) Statin/more Control/less Relative risk (CI) per mmol/l LDL-C reduction Treated hypertension: Yes No 6176 (3.7%) 4543 (2.7%) 7350 (4.5%) 5707 (3.5%) 0.80 ( ) 0.76 ( ) Systolic blood pressure (mm Hg): < ,< (3.2%) 3145 (3.0%) 2067 (3.6%) 6500 (3.8%) 4049 (3.9%) 2473 (4.5%) 0.80 ( ) 0.75 ( ) 0.79 ( ) Diastolic blood pressure (mm Hg): <80 80,< (3.5%) 3670 (3.0%) 2452 (3.0%) 5306 (4.2%) 4587 (3.8%) 3128 (3.9%) 0.81 ( ) 0.77 ( ) 0.77 ( ) Estimated GFR (ml/min/1.73m 2 ): < 60 60, < (4.1%) 6161 (3.2%) 1315 (2.5%) 3354 (5.1%) 7540 (4.0%) 1571 (3.0%) 0.77 ( ) 0.78 ( ) 0.77 ( ) HDL-C (mmol/l): 1.0 >1.0, 1.3 > (4.0%) 3656 (3.1%) 2199 (2.4%) 6165 (5.0%) 4452 (3.9%) 2633 (2.9%) 0.78 ( ) 0.77 ( ) 0.80 ( ) Total (13.0%) (15.8%) 0.78 ( ) 99% or 95% CI Statin/more Control/less 46 better better Conclusion Changement des règles du jeu: le risque cardiovasculaire total. Plus le risque du patient est bas moins le bénéfice de traiter est grand. Pour s en sortir il faut calculer le risque de Framingham puis faire appel ànotre jugement clinique. 47