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Jean-Marie Lemieux
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1 Santé Connectée De l individu au collectif, changement de paradigmes des organisations? 4 èmes journées de l Agence de Biomédecine Paris, le 29 mai 2015 Jean-François Thébaut* Haute Autorité de Santé * Déclaration exhaustive des liens d intérêts 1

4 èmes journées de l Agence de Biomédecine Paris, le 29 mai 2015

2 HAS & NTIC (TLM,SI, Apps) «Autorité publique indépendante à caractère scientifique, créée pour renforcer la qualité du système de santé et assurer à tous un accès durable et équitable aux meilleurs soins» Evaluer et Recommander = Régulation par la qualité 1. Evaluation scientifique et médico-économique des technologies de santé: dispositifs, actes et stratégies 2. Evaluation des innovations technologiques de santé 3. Recommandation de bonnes pratiques 4. Parcours de soins 5. Nouveaux modes d organisations Coopérations interprofessionnelles Articles 70 et Paerpa Télémédecine art 36 LFSS 2014 / Applications mobiles (2015) 6. Systèmes d information VMS Kit de données lettre de sortie LAP LAD Base de données 2

Evaluation scientifique et médico-économique des technologies de santé: dispositifs, actes et stratégies 2. Evaluation des innovations technologiques de santé 3.

3 Typologie des innovations en santé Septembre 2014, le Haut Comité pour l Avenir de l Assurance Maladie regrettait «qu en terme innovation, on soit encore sans doute trop focalisé sur les innovations des produits de santé» Importance des organisations En France Parcours de santé Aux US: Soins intégrés Télémédecine/ Santé conncetée «Bien traiter peut être une innovation aussi pertinente et aussi efficiente que des nouveaux traitements» ( Edito HTA JM Halimi presse médicale janvier 2015) 3

organisations En France Parcours de santé Aux US: Soins intégrés Télémédecine/ Santé conncetée «Bien traiter peut être une

4 NTIC et Santé = Santé connectée? 1. Applications mobiles et objets connectés 2. Systèmes d information professionnels 3. Internet : Connaissance / réseaux sociaux 4. Données et Big Data 4

5 Santé connectée : l ère des paradoxes (1) 1. Fracture numérique des organisations : Multiplication ubiquitaires des réseaux sociaux à comparer à la pauvreté et la balkanisation des SI en santé sans interopérabilité 2. Fracture numérique des patients: Discongruence entre la cible théorique et les utilisateurs = dette technologique ( médecins et patients) 48% ont moins de 35 ans ( Nielsen) Seulement 15% des patients US de plus de 65 ans ont un smartphone et 8% utilisent une apps ( IMS 2013) 3. Information pléthorique et non qualifiée Trop d info tue l info- exp de Google Health Mythe du médecins virtuel risque de déviances 4. Discongruence des temporalités ( exp: automobiles) Cycles médicaux longs : durée de vie, maladies chroniques, Cycles industriels courts et obsolescence rapide PME/TPME versus multinationales 5

Fracture numérique des patients: Discongruence entre la cible théorique et les utilisateurs = dette technologique ( médecins et patients) 48% ont moins de 35 ans ( Nielsen) Seulement 15% des patients

6 Santé connectée : l ère des paradoxes (2) 5. Maturité (?) des technologies mais pas de la mentalité des utilisateurs «Paradox privacy» Effet mode: +50% des utilisateurs de apps ont abandonnés dans les 6 mois (Nielsen)- effet Apple watch Grande ignorance des professionnels 7% de prescriptions 6. Personnalisation versus profilage numérique «Gouvernementalité algorythmique» Antoinette Rouvroy Statistiques objectivent des hypothèses Big Data et Algorithmes affichent des corrélations sans causalité Immanence des données, fiabilité sans preuve Logique causale logique inductive Anticipation sans causalité ( théorie de drones) = Vrai changement de paradigme 6

effet Apple watch Grande ignorance des professionnels 7% de prescriptions 6.

Evolution de la connectique mondiale 2014 30 millions de portables en France E.

7 Evolution de la connectique mondiale millions de portables en France E.Topol et al Medical digital tools and sensors JAMA January 27, 2015 Volume 313, Number 4 7

8 Add- Appster / Objets connectés Innovation technologique : Automesure / autogestion / autotitration Observance rappels piluliers Fonction thérapeutique ou ETP /sérious game Capteurs externes Capteurs cutanés/ Conjonctive (lentilles glycémiques Google) Capteurs internes Pancréas électronique Dispositifs d assistance ( Fauteuils, dalle, domotiques) En fait grande potentialité mais en devenir 8

externes Capteurs cutanés/ Conjonctive (lentilles glycémiques Google) Capteurs internes Pancréas

9 Médecine virtuelle : dataization* Maladies Chroniques (HTA, IC, asthme, dépression) 1. Automesure et autotitration des traitements = adaptation personnalisée 2. Autosurveillance de paramètres Cliniques / Physiologiques /Biologiques 3. Prédiction des décompensations et prise en charge appropriée précoce 4. Mais: quid du respect de l autonomie (privacy) des patients et du colloque singulier? *E. Topol Individualized medecine from prewomb to comb Cell. 2014;157(1):

Autosurveillance de paramètres Cliniques / Physiologiques /Biologiques 3.

10 Hyptohèse comportementale* 1. Capacité de ces objets de fournir l enregistrement et la mise à disposition de l information doit agir sur des comportements = «mécanisation» Coût et population valeur d usage et pérennité Adaptation et individualisation des valeurs Acuité et compréhension des objectifs 2. Mais la poursuite de ces changements est multifactorielle et doit être intégrée dans un programme complet cf limites de l étude PWc 99 milliards d économies * M.S. Patel jama 8 janvier

comportements = «mécanisation» Coût et population valeur d usage et pérennité Adaptation et individualisation des valeurs

11 L apport de la mobilité? 1. Accessibilité et disponibilité 2. Interaction avec l utilisateurs : Rappels et alertes en temps réel /observance Accompagnement thérapeutique/ ETP Accès médecins facilité 3. Limites: Disponibilité du réseau et des piles et des professionnels Apple watch autonomie entre 12 et 18 h! 4. Risques Respect de l autonomie/intimité ( private policy) Transparence (utilisation des données) Dépersonnalisation ( colloque singulier) Géolocalisation 11

12 Quid du respect de l autonomie et de la vie privée des patients Vie privée: réglementation en France exceptionnelle garantie de sécurité + cadre Européen 1. Loi informatique et liberté : CNIL janvier Protection des données à caractère personnel 3. Hébergeur de données de santé janvier Messageries sécurisées 5. Cadre d interopérabilité ASIP Compatibilité technique totale avec les applications mobiles 12

Protection des données à caractère personnel 3. Hébergeur de données de santé janvier 2006 4.

13 Autonomie : Décision partagée Pour être réellement acteur de sa santé, le patient doit être informé : de sa maladie, des choix et des options, des bénéfices/risques et de l évolution Place privilégiée des NTIC (internet, réseau, apps et capteurs) Preuves d efficacité: Amélioration de la participation aux décisions partagées Meilleure prise en charge (résultats multifactoriels) Qualité et sécurité /Observance Iatrogénie, Risques (EIAS) Bien être, anxiété Meilleure efficience (NS) Moins de litiges 13

Preuves d efficacité: Amélioration de la participation aux décisions partagées Meilleure prise en charge (résultats

14 Cadre d évaluation Application mobile( ou non), connectée (ou non) à l internet et à un objet portable (ou non) Cadre d utilisation/ Évaluation Télémédecine :cadre rigoureux réglementaire/ HAS évaluation scientifique, éthique et médico-économique soit en tant que DM soit en tant qu acte ou service soit en tant que stratégie de santé CNIL et ANSM E- santé: parlement européen novembre 2008 Accompagnement thérapeutique, observance, autosurveillance.. E- commerce: directive européenne juin 2000 Bien être / Quantified self «continuité entre la prévention de la maladie et les actes de maintien de soi, qui contribue à brouiller les frontières entre santé et bien être» ( rapport Sénat Cazeau 2012 DMI/esthétique) 14

santé: parlement européen novembre 2008 Accompagnement thérapeutique, observance, autosurveillance.

Evaluation des organisations et des objets connectés= même combat Peu de preuves scientifiques solides, hormis sur certains programmes de télémédecine de prise en charge globale ( exp: IC, Diabète

15 Evaluation des organisations et des objets connectés= même combat Peu de preuves scientifiques solides, hormis sur certains programmes de télémédecine de prise en charge globale ( exp: IC, Diabète type 1,télédialyse.) «Les méthodes classiques type OXO ( RCT) s appliquent maltrop de composantes /variables (populations inhomogènes, leadership, environnement, obstacles aux changements )* «Reconsidérer le seuil «canonique» du p< 0.05» * Realistic Evaluation» Pawson and Tilley Sage publications Ldt

) «Les méthodes classiques type OXO ( RCT) s appliquent maltrop de composantes /variables (populations inhomogènes,

16 Modèles alternatifs d évaluation C+M=0 (context, mechanisms, outcomes) «Programs work (successful outcoms) only insofar as they introduce the appropriate ideas and opportunities (mechanisms) to the groups in the appropriate social and cultural conditions (contexts)» Pawson and Tilley En résumé tenir compte Déterminants associés à la réussite Corrélations statistiques Changements incrémentaux progressifs ( modèle bayesien) Opinions d experts Recommandations du groupe Consort pour l évaluation des traitements non médicamenteux* *Boutron I, Moher D, Altman DG, Schulz KF, Ravaud P, Consort Group. Extending the CONSORT statement to randomized trials of nonpharmacologic treatment: explanation and elaboration. Ann Intern Med 2008;148(4):

statistiques Changements incrémentaux progressifs ( modèle bayesien) Opinions d experts Recommandations du groupe Consort pour l évaluation des traitements non médicamenteux* *Boutron I,

17 Evaluation des Big Data Confrontation brutale de l individu au collectif 1) Quel modèle d évaluation ex post autre que purement observationnel? 2) Constat : 1) Pas d hypothèse de départ( ex ante ) mais un simple constat de corrélation algorithmique sans causalité. 2) Données brutes décontextualisées non intelligibles 3) Passage d une logique causale à une logique statistique inductive 3) Risque de modélisation de profil et de comportements à risque Passage d un modèle préventif, certes statistique, à un modèle préemptif et prescriptif ( cf drones/ assurances) 17

2) Données brutes décontextualisées non intelligibles 3) Passage d une logique causale à une logique statistique inductive 3) Risque de

18 Conclusion: intégrer la santé connectée dans une prise en charge globale Aucune intervention unique n est efficace Intégration dans les pratiques professionnelles «la télémédecine sera un succès lorsque le mot aura disparu». S.W. Strode et al. JAMA 1999 Mais les NTIC ne sont pas une chose en soi, ce ne sont que des outils techniques au service de la médecine recouvrant un champ aussi vaste que cette dernière, mais ouvrant vers des perspectives formidables si l on respecte la place de l individu patients et professionnel en interaction 18

JAMA 1999 Mais les NTIC ne sont pas une chose en soi, ce ne sont que des outils techniques au service de la médecine recouvrant un

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