Les bactériémies: aspects cliniques Prof. Pierre Tattevin

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1 Les bactériémies: aspects cliniques Prof. Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, Hôpital Pontchaillou, CHU Rennes INSERM U835, Université Rennes I

2 Au menu 1. Définitions 2. Bactériémies à Escherichia coli Caractéristiques Conséquences? 3. Bactériémies à Staphylococcus aureus Caractéristiques Evolution Prise en charge 4. Comment les diagnostiquer Hémocultures: Prélèvement unique pour tous?

3 Définitions Bactériémie = présence de bactéries dans le sang Phénomène biologique (pas forcément symptomatique) Pas forcément pathogène Banal et sans intérêt? Bloodstream infection (BSI) Pas d équivalent en Français Bactériémie + signe(s) clinique(s) Deux catégories Primary BSI pas de source identifiée plus grave Secondary BSI source identifiée

4 Patients avec indication extraction dentaire Randomisation ATB prophylaxie (amox) vs placebo Bras contrôle = brossage de dents, 2 min (n=98) Hémoc (20 ml, BACTEC ) T0 1.5 min 3 min 20 min 40 min 60 min Lockhart PB et al. Circulation 2008

5 Patients avec indication extraction dentaire Randomisation ATB prophylaxie (amox) vs placebo Bras contrôle = brossage de dents, 2 min (n=98) Hémoc (20 ml, BACTEC ) T0 1.5 min 3 min 20 min 40 min 60 min Lockhart PB et al. Circulation 2008

6 Quelles bactériémies méritent d être diagnostiquées? = Celles qui rendent les patients malades Pas les bactériémies asymptomatiques Per ou post-procédures invasives Bactéries non pathogènes Translocations (choc, arrêt circulatoire) Ni celles qui ne modifient pas les exigences de traitement Pneumopathies à pneumocoque 7 jours de traitement si hémoc + ou - Pyélonéphrites à E. coli 7-14 jours de traitement si hémoc + ou

7 Les bactériémies en France Une maladie émergente Réseau AZAY, (20 CHU, n = ) Incidence 3 pour jours hospit. x 1,9 entre 2001 et 2010 E. coli (26%), S. aureus (16%), P. aeruginosa (6%) Trystram D et al. RICAI 2011

8 Bactériémies à Escherichia coli en France: l étude COLIBAFI Etude observationnelle, 14 CHU + 1 CHG, 2005 Critère inclusion = Hémoculture isole E. coli (n = 1 099) Exclusion = choc septique Caractéristiques patients Âge médian, 70 ans / 58% femmes Cancer (33%), diabète (20%), nosocomiale (19%) Lefort A et al. J Clin Microbiol 2011

9 Bactériémies à Escherichia coli en France: l étude COLIBAFI Porte d entrée urinaire 57% digestive 13% inconnue 27% Evolution Décès S4 (13%) FDR mortalité (multivariée) Âge Cirrhose Immunodépression Bactériémie nosocomiale Lefort A et al. J Clin Microbiol 2011

10 Contexte Suède, 21 centres ( ) Femmes non enceintes En externe ou hospitalisées Exclusion ECBU négatif Résistance aux quinolones Intervention Ciprofloxacine 500 mg x 2/j J1-J7 J8-J15, ciprofloxacine ou placebo Critère principal = guérison clinique + bactério, j post cipro Sandberg T et al. Lancet 2011

11 Sandberg T et al. Lancet 2011

12 Sandberg T et al. Lancet 2011

13 Bactériémies à Staphylococcus aureus en France: l étude VIRSTA Etude observationnelle, 8 CHU, Critère inclusion = Hémoculture isole S. aureus (n = 2 091) colonisation infection bactériémie complications suivi (max 12 semaines) prélèvement mortalité S12 hémoculture positive Le Moing V et al. ICAAC 2013

14 VIRSTA Population n=1972 Médiane / fréquence EIQ / proportion Âge 67,8 55,5-78,9 Hommes ,9 % Diabète ,9 % Insuffisance rénale ,8 % Insuffisance cardiaque ,5 % Cancer ,3 % SARM ,0 % Communautaire ,8 % Lié aux soins ,8 % Nosocomial ,8 % Endocardite ,5 % Sepsis sévère ,4 % Choc septique ,1 % Létalité à 12 semaines ,0 % SARM: S. aureus résistant à l oxacilline EIQ: écart inter-quartile Le Moing V et al. ICAAC 2013

15 VIRSTA Population n=1972 Médiane / fréquence EIQ / proportion Âge 67,8 55,5-78,9 Hommes ,9 % Diabète ,9 % Insuffisance rénale ,8 % Insuffisance cardiaque ,5 % Cancer ,3 % SARM ,0 % Communautaire ,8 % Lié aux soins ,8 % Nosocomial ,8 % Endocardite ,5 % Sepsis sévère ,4 % Choc septique ,1 % Létalité à 12 semaines ,0 % SARM: S. aureus résistant à l oxacilline EIQ: écart inter-quartile Le Moing V et al. ICAAC 2013

16 VIRSTA Population n=1972 Médiane / fréquence EIQ / proportion Âge 67,8 55,5-78,9 Hommes ,9 % Diabète ,9 % Insuffisance rénale ,8 % Insuffisance cardiaque ,5 % Cancer ,3 % SARM ,0 % Communautaire ,8 % Lié aux soins ,8 % Nosocomial ,8 % Endocardite ,5 % Sepsis sévère ,4 % Choc septique ,1 % Létalité à 12 semaines ,0 % SARM: S. aureus résistant à l oxacilline EIQ: écart inter-quartile Le Moing V et al. ICAAC 2013

17 VIRSTA Portes d entrd entrée 21,0% 17,9 % 5,1% 6,8 % 5,0% 14,4% 19,1% Le Moing V et al. ICAAC 2013

18 VIRSTA Létalité / Portes d entrd entrée 21,0% 52,2% 29,2% 17,9 % 5,1% 49,6% 30,1% 6,8 % 5,0% 27,6% 26,8% 14,4% 19,1% 28,9% Le Moing V et al. ICAAC 2013

19 VIRSTA Principales complications Complications % ensemble des patients n = 2091 % si endocardite n = 296 (14%) Sepsis grave < Choc septique < AVC 2 25 < Abcès du cerveau 0 6 < Méningite 1 5 < Ostéoarthrite Infection de prothèse articulaire Handicap à S12 chez les survivants 4 3 NS NS p Le Moing V et al. ICAAC 2013

20 VIRSTA Antibiotiques de première ligne Décédés Exposés % Analyse bivariée Analyse multivariée OR IC p OR IC p Monothérapies Oxacilline ,4 0,42 0,22-0,81 0,010 Autre beta-lactamine ,4 0,78 0,49-1,25 0,303 Vancomycine ,0 0,54 0,30-0,93 0,026 Autre monotherapie ,5 0,60 0,36-1,01 0,055 Bithérapies Oxacilline + aminoside ,0 0,31 0,17-0,55 <0,001 Autre beta-lactamine + aminoside ,3 1,00 Vancomycine + aminoside ,4 0,38 0,21-0,66 0,001 Vancomycine + oxacilline ,7 0,28 0,13-0,60 0,001 Autre bitherapie ,1 0,67 0,42-1,07 0,095 Multithérapies Oxacilline + vancomycine + aminoside ,8 0,67 0,35-1,26 0,212 Autre stratégie 3 antibiotiques ,6 1,00 0,61-1,64 0,992 Délai jusqu à l antibiotique adapté > 1 jour ,7 1,00 < 1 jour ,4 0,99 0,81-1,19 0,894 OR: odds ratio IC: intervalle de confiance à 95% p: test de Wald Le Moing V et al. ICAAC 2013

21 VIRSTA Antibiotiques de première ligne Décédés Exposés % Analyse bivariée Analyse multivariée OR IC p OR IC p Monothérapies Oxacilline ,4 0,42 0,22-0,81 0,010 Autre beta-lactamine ,4 0,78 0,49-1,25 0,303 Vancomycine ,0 0,54 0,30-0,93 0,026 Autre monotherapie ,5 0,60 0,36-1,01 0,055 Bithérapies Oxacilline + aminoside ,0 0,31 0,17-0,55 <0,001 Autre beta-lactamine + aminoside ,3 1,00 Vancomycine + aminoside ,4 0,38 0,21-0,66 0,001 Vancomycine + oxacilline ,7 0,28 0,13-0,60 0,001 Autre bitherapie ,1 0,67 0,42-1,07 0,095 Multithérapies Oxacilline + vancomycine + aminoside ,8 0,67 0,35-1,26 0,212 Autre stratégie 3 antibiotiques ,6 1,00 0,61-1,64 0,992 Délai jusqu à l antibiotique adapté > 1 jour ,7 1,00 < 1 jour ,4 0,99 0,81-1,19 0,894 OR: odds ratio IC: intervalle de confiance à 95% p: test de Wald Le Moing V et al. ICAAC 2013

22 VIRSTA Antibiotiques de première ligne Décédés Exposés % Analyse bivariée Analyse multivariée OR IC p OR IC p Monothérapies Oxacilline ,4 0,42 0,22-0,81 0,010 Autre beta-lactamine ,4 0,78 0,49-1,25 0,303 Vancomycine ,0 0,54 0,30-0,93 0,026 Autre monotherapie ,5 0,60 0,36-1,01 0,055 Bithérapies Oxacilline + aminoside ,0 0,31 0,17-0,55 <0,001 Autre beta-lactamine + aminoside ,3 1,00 Vancomycine + aminoside ,4 0,38 0,21-0,66 0,001 Vancomycine + oxacilline ,7 0,28 0,13-0,60 0,001 Autre bitherapie ,1 0,67 0,42-1,07 0,095 Multithérapies Oxacilline + vancomycine + aminoside ,8 0,67 0,35-1,26 0,212 Autre stratégie 3 antibiotiques ,6 1,00 0,61-1,64 0,992 Délai jusqu à l antibiotique adapté > 1 jour ,7 1,00 < 1 jour ,4 0,99 0,81-1,19 0,894 OR: odds ratio IC: intervalle de confiance à 95% p: test de Wald Le Moing V et al. ICAAC 2013

23 VIRSTA Antibiotiques de première ligne Décédés Exposés % Analyse bivariée Analyse multivariée OR IC p OR IC p Monothérapies Oxacilline ,4 0,42 0,22-0,81 0,010 0,53 0,24-1,15 0,109 Autre beta-lactamine ,4 0,78 0,49-1,25 0,303 0,74 0,43-1,29 0,290 Vancomycine ,0 0,54 0,30-0,93 0,026 0,55 0,29-1,04 0,067 Autre monotherapie ,5 0,60 0,36-1,01 0,055 0,63 0,35-1,17 0,144 Bithérapies Oxacilline + aminoside ,0 0,31 0,17-0,55 <0,001 0,38 0,19-0,75 0,005 Autre beta-lactamine + aminoside ,3 1,00 1,00 Vancomycine + aminoside ,4 0,38 0,21-0,66 0,001 0,38 0,20-0,74 0,004 Vancomycine + oxacilline ,7 0,28 0,13-0,60 0,001 0,33 0,15-0,76 0,009 Autre bitherapie ,1 0,67 0,42-1,07 0,095 0,65 0,38-1,11 0,113 Multithérapies Oxacilline + vancomycine + aminoside ,8 0,67 0,35-1,26 0,212 0,47 0,22-1,01 0,053 Autre stratégie 3 antibiotiques ,6 1,00 0,61-1,64 0,992 0,81 0,46-1,45 0,482 Délai jusqu à l antibiotique adapté > 1 jour ,7 1,00 1,00 < 1 jour ,4 0,99 0,81-1,19 0,894 0,77 0,61-0,98 0,032 OR: odds ratio IC: intervalle de confiance à 95% p: test de Wald Le Moing V et al. ICAAC 2013

24 Bactéri riémies à S. aureus en France ( ) 2011) Mortalité = 34% à S12 (23% à S4) NB: mortalité attribuable estimée à 10% => HC + à S. aureus: pronostic sévère et évolutif VIRSTA Tattevin P et al. Clin Infect Dis 2013 Peu de facteurs modifiables hormis l antibiothérapie: La prescription précoce d un antistaphylococccique protège! o Il faut un ATB spécifiquement antistaphylococcique en cas de sepsis sévère si S. aureus fait partie des hypothèses plausibles (KT, hémodialyse, UDIV)? o Vancomycine + oxacilline en cas de FDR de SARM? Le Moing V et al. ICAAC 2013

25 1. Antibiothérapie initiale Bêta-lactamines > vancomycine si SAMS Péni M ou céfazoline > BL + inhibiteur ou céfotaxime/ceftriaxone Délai d introduction d un agent actif in vitro (48 h) 2. Eradication de la source / foyer(s) secondaire(s) 3. Divers Cathéter si responsable Traitement chirurgical Durée bactériémie (=> hémoc systématiques sous traitement) Avis spécialisé NB: Impact sur mortalité démontré dans études observationnelles (biais) Van Hal S et al. Clin Microbiol Rev 2012

26 Paul M et al. Clin Microbiol Infect 2011

27 Gravité particulière des bactériémies à S. aureus Potentiel greffe sur matériel endovasculaire / valves Bactériémies c/o porteur pace maker => risque endocardite 55% si bactériémie S. aureus 12% si bactériémie BGN 1 er pathogène responsable d endocardite en France (27%) vs. 0,05% pour E. coli Uslan D et al. Arch Intern Med 2007 Selton-Suty et al. Clin Infect Dis 2011 Durée traitement pour éradication (cf. recos infections KT) Mermel L et al. Clin Infect Dis 2009

28 Traitement des bactériémies à S. aureus (1) Enjeu important (pronostic sévère et modifiable ) 76-83% mortalité avant % mortalité (J30) dans les années % mortalité depuis les années 1990 => VIRSTA, 2010: 23% à S4 Van Hal S et al. Clin Microbiol Rev 2012 Pas seulement les ATB recherche/traitement foyers & porte d entrée ablation matériel endovasculaire drainage abcès diagnostic des bactériémies persistantes (hémocs H48 & H72 traitement) des endocardites (ETT systématique, ETO au moindre doute) Fowler V et al. Clin Infect Dis 2012

29 Traitement des bactériémies à S. aureus (2) L antibiothérapie active in vitro dans les h du prélèvement de l Hc qui va pousser pénicilline M (ou céfazoline) > autres molécules vancomycine en 1 ère intention si SARM (ou suspicion de) association vanco + oxacilline pas aberrante en empirique Durée de traitement 14 jours minimum + (4-6 semaines), si au moins un des critères suivants Hémoculture positive > H48 traitement Apyrexie non obtenue à H72 Matériel endovasculaire maintenu Foyer(s) secondaire(s) Liu C et al. Clin Infect Dis 2011

30 Diagnostic des bactériémies: une seule ponction? Contexte Volume ensemencé = paramètre n 1 pour la rentabilité des hémocultures Ponctions itératives => multiples occasions de ruptures d asepsie => contaminations => désinvestissement vis-à-vis du volume prélevé Nombreux arguments secondaires pour ponction unique (charge travail, confort patients, capital veineux, risque AES, coûts, etc.) Lamy B et al. Clin Infect Dis 2002

31 Diagnostic des bactériémies: une seule ponction? Contexte Volume ensemencé = paramètre n 1 pour la rentabilité des hémocultures Ponctions itératives => multiples occasions de ruptures d asepsie => contaminations => désinvestissement vis-à-vis du volume prélevé Nombreux arguments secondaires pour ponction unique (charge travail, confort patients, capital veineux, risque AES, coûts, etc.) Lamy B et al. Clin Infect Dis 2002 UBC study group (CHU Caen, Lille, Rouen) Etude prospective comparative, 2012 Patients admis aux urgences âge > 18 ans T > 38.5 C ou < 36 C et/ou frissons et/ou choc Dargere S et al. Clin Microbiol Infect 2014

32 Méthodes Etude comparative, patients étudiés avec eux-mêmes comme contrôle Procédures 1. Prélèvement ponction initiale: 4 x 10 ml (bras hémoc unique ) 2. Prélèvement(s) ultérieur(s) = au moins 1 paire (2 x 10 ml) (BacT/Alert FA & FN) Comparaison des 2 stratégies 1. Diagnostic apporté par les 4 flacons de la ponction initiale (UBC) 2. Diagnostic apporté par les 2 premiers flacons de la ponction initiale + ceux des ponctions ultérieures (MBC) Dargere S et al. Clin Microbiol Infect 2014

33 Résultats (1) Pathogènes E. coli (35%) S. aureus (15%) Autres entérobactéries (9%) B-hémolytique strepto (8%) Pneumocoque (8%) Dargere S et al. Clin Microbiol Infect 2014

34 Résultats (1) Pathogènes E. coli (35%) S. aureus (15%) Autres entérobactéries (9%) B-hémolytique strepto (8%) Pneumocoque (8%) Cibles proposées (arbitraires) 5 à 15% des hémocultures prélevées => pathogène 3% => contaminant => Critères de prescription rationnelle des hémoc Dargere S et al. Clin Microbiol Infect 2014

35 Résultats (2) Le prélèvement des 40 ml en une seule ponction (2 flacons anaérobies + 2 flacons aérobies) est plus performant que les prélèvements itératifs moins de contaminations + d isolement de pathogènes Dargere S et al. Clin Microbiol Infect 2014

36 Résultats (2) Le prélèvement des 40 ml en une seule ponction (2 flacons anaérobies + 2 flacons aérobies) est plus performant que les prélèvements itératifs moins de contaminations + d isolement de pathogènes 48% des patients n ont eu qu une seule ponction! Vitrat-Hincky V et al. Eur J Clin Microbiol Infect 2011 Dargere S et al. Clin Microbiol Infect 2014

37 Résultats (2) Le prélèvement des 40 ml en une seule ponction (2 flacons anaérobies + 2 flacons aérobies) est plus performant que les prélèvements itératifs moins de contaminations + d isolement de pathogènes Limites Patients adultes, urgences, infections aiguës Dargere S et al. Clin Microbiol Infect 2014

38 Et les endocardites?

39 Et les endocardites?

40 Conclusions: aspects cliniques des bactériémies (1) Maladie fréquente et émergente Incidence x 1.9 entre 2001 et 2010 en France Contexte lié au soins E. coli et S. aureus en tête Bactériémies à S. aureus Ennemi public n 1 Mortalité à 3 mois > 30% (dont 1/3 directement attribuable) Aucun progrès depuis 20 ans? Appliquer les valeurs sures Anti-staphylococcique spécifique précoce si sepsis sévère (péni M +/- vanco) Contrôle rapidité stérilisation hémocultures, apyrexie, ETT +/- ETO Eradiction foyer(s) secondaire(s), ablation matériel endovasculaire Durée 2 semaines (si tous indicateurs verts), 4 ou 6 semaines

41 Conclusions: aspects cliniques des bactériémies (2) Diagnostic des bactériémies Si tableau aigu, adultes: 10 ml x 4 flacons en une ponction Si suspicion d endocardite, rester classique (pour l instant ) 3 paires d hémocultures, ponctions distinctes Flacons et mise en culture standards Investigations complémentaires si hémocultures stériles à 48/72 h et suspicion endocardite persiste: Sérologies Bartonella sp., Coxiella burnetii Cultures prolongées

42 Merci de votre attention! + merci Pierre Braquet, Vincent Le Moing & équipe VIRSTA