QUESTIONNAIRE UCLA SCTC GIT 2.0

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Pierre-Antoine Bonnet
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1 QUESTIONNAIRE CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MSc Professor of Medicine Frederick G. L. Huetwell Professor of Rheumatology Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine Suite 7C North Ingalls Street, SPC 5422 Ann Arbor, MI khannad@med.umich.edu Phone: Fax: Dinesh Khanna, MD, MSc 1 _French_Canada_Final_14147_14 October 2014

2 DISTENSION/BALLONNEMENT REFLUX N o du patient : Date : Les questions suivantes concernent vos symptômes gastro-intestinaux (œsophage, estomac, intestin) et leur retentissement sur votre vie au cours des 7 derniers jours. Répondez aux questions en sélectionnant la réponse qui correspond. Si vous n êtes pas sûr(e) de la manière de répondre, donnez la meilleure réponse possible avez-vous eu des difficultés à avaler les aliments solides? avez-vous eu une impression de picotements ou de brûlures dans la poitrine (brûlures d estomac)? avez-vous eu une sensation de remontée d un liquide amer ou acide de l estomac vers la bouche (reflux acide)? avez-vous eu des brûlures d estomac en mangeant des aliments acides comme les tomates ou les oranges? avez-vous eu des régurgitations (remontée de petites quantités d aliments qui viennent d être avalés)? 6. avez-vous dormi en position assise ou demi-assise? 7. avez-vous eu envie de vomir? 8. avez-vous vomi? 1/8= /8= /8= /8= 0.5 5/8= /8= /8= /8= 1.0 9/8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= 3.0 SCORE R= vous êtes-vous senti(e) ballonné(e) (sensation de gaz ou d air dans l estomac)? avez-vous noté une augmentation de la taille de votre ventre nécessitant parfois d ouvrir votre ceinture, pantalon ou chemise/chemisier? vous êtes-vous senti(e) rassasié(e) après avoir mangé un petit repas? 1/4= /4= 0.5 3/4= /4= 1.0 5/4= /4= 1.5 7/4= /4= 2.0 9/4= /4= /4= /4=3.0 SCORE D/B= 12. avez-vous eu un excès de gaz ou de flatulences? Dinesh Khanna, MD, MSc 2 _French_Canada_Final_14147_14 October 2014

3 FONCTIONNEMENT SOCIAL DIARRHÉE SOUILLURE FÉCALE 1/1= 1.0 2/1= 2.0 3/1= 3.0 SCORE S= 13. avez-vous accidentellement sali vos sous-vêtements avant de pouvoir aller aux toilettes? 14. avez-vous eu des selles molles (diarrhée)? Au cours des 7 derniers jours, avez-vous remarqué que vos selles étaient devenues Oui 1 Non liquides? 1/2= 0.5 2/2= 1.0 3/2= 1.5 4/2= 2.0 SCORE D= fréquence les éléments suivants ont-ils interféré avec vos activités sociales (voir vos amis ou membres de votre famille)? 16. Nausées? 17. Vomissements? 18. Maux ou douleurs d estomac? 19. Diarrhée? 20. Crainte de salir accidentellement vos sous-vêtements? 21. Sensation de ballonnement? 1/6= /6= /6= 0.5 4/6= /6= /6= 1.0 7/6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= 3.0 SCORE SF= Dinesh Khanna, MD, MSc 3 _French_Canada_Final_14147_14 October 2014

4 BIEN-ÊTRE ÉMOTIONNEL vous êtes-vous senti(e) préoccupé(e) ou angoissé(e) à cause de vos problèmes vous êtes-vous senti(e) embarrassé(e) à cause de vos avez-vous eu des problèmes lors de vos rapports sexuels à cause de vos avez-vous eu peur de ne pas trouver CHAQUE des toilettes? vous êtes-vous senti(e) triste ou découragé(e) à cause de vos avez-vous reporté ou annulé un voyage à cause de vos symptômes vous êtes-vous senti(e) fâché(e) ou frustré(e) à cause de vos avez-vous eu des difficultés de sommeil à cause de vos avez-vous remarqué que le fait d être stressé(e) ou d humeur contrariée aggrave vos symptômes 1/9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= 3.0 SCORE EWB= Dinesh Khanna, MD, MSc 4 _French_Canada_Final_14147_14 October 2014

5 CONSTIPATION Au cours des 7 derniers jours, avez-vous remarqué que vos selles étaient devenues CHAQUE Oui 1 Non plus dures? CHAQUE 1/4= /4= /4= /4= 1.0 5/4= /4= /4= /4= 2.0 9/4= /4= avez-vous été constipé(e) ou incapable d aller à la selle? 33. avez-vous eu des selles dures? SCORE C= 34. avez-vous eu des douleurs lors du passage des selles? Merci d avoir complété ce questionnaire. To be completed by the physician TOTAL SCORE= Reflux + Distention /Bloating + Fecal Soilage + Diarrhea + Social functioning + Emotional well-being TOTAL SCORE= ( ) /6= REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION OF TOTAL SCORE C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EM=Emotional well-being; R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage Dinesh Khanna, MD, MSc 5 _French_Canada_Final_14147_14 October 2014

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