Stratégie de prise en charge hémodynamique du choc septique

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Constance Champagne
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1 Stratégie de prise en charge hémodynamique du choc septique Dr Christian Roth Réanimation polyvalente CH Annemasse - Bonneville Journée Paramédicale de Réanimation - Sallanches - 23/05/06

2 Préambules Consensus de 2006 Choc septique Raccourcis physiologiques Raccourcis physiopathologiques

3 Rappels de physiologie PA = DC PA = (VES X Fc) X RVS X RVS PA = ((VTD-VTS) X Fc) X RVS

4 Effet du remplissage ml Coeur plein = début de contraction VTD VTS 0 VES VES Coeur en fin de contraction T PA = VES X FC X RVS

5 Effet d une meilleure contraction VTD VTS ml Coeur plein = début de contraction VES VES 0 Coeur en fin de contraction T PA = VES X FC X RVS

6 Rappels de physiopathologie Définitions du choc septique Infection Inflammation (SIRS) Choc hémodynamique réfractaire Défaillances d organes Perturbations biologiques

7 Rappels de physiopathologie Profil hémodynamique du choc septique Hypovolémie (réelle ou relative) Vasoplégie (vasodilatation) Baisse de contractilité myocardique PA = VES X FC X RVS

8 Se donner des objectifs 1 Contrôler l hypovolémie 2 Contrôler la vasodilatation 3 Contrôler la contractilité Contrôler la situation hémodynamique en 6h Maintenir la PAM = 65 mm Hg

9 Stratégie Préhospitalière R emplissage Cristalloides Colloides P lace des vasoconstricteurs NORADRENALINE précoce si menace vitale (PAS < 70 ou PAD < 40 mmhg) après échec du remplissage Traitement des défaillances associées P lace des inotropes aucune sauf contexte P lace pour la VVC : aucune

10 Stratégie au Déchocage Bilans biologiques habituels, lactates, marqueurs Documentation et traitement du sepsis Traitement des défaillances associées En l absence d amélioration => Equipement du patient Artère VVC SAD

11 Stratégie de choix des outils de monitorage Cathéterisme artériel Echocardiographie PICCO / VIGILEO Swan & Ganz SvO2 ou ScvO2 Marqueurs biologiques

12 1 Agir sur l hypovolémie 2 Agir sur la vasodilatation 3 Agir sur l atteinte myocardique Le Remplissage initial systématique doit faire place au Remplissage secondaire sur objectif PA = VES X FC X RVS

13 Utiliser des critères objectifs de correction de l hypovolémie critères statiques: Ils ne permettent pas de prédire la réponse au remplissage en terme d amélioration du débit cardiaque, en dehors de valeur extrêmes critères dynamiques: ils suffisent à prédire la réponse au remplissage en terme d amélioration du débit cardiaque et surtout à prédire le remplissage inutile qui devient dangereux

14 Les critères statiques pression, diamètre, surface, volume, Non invasifs: diamètre de la VCI, surface TDVG I nvasifs: P A, P VC, P A P O, SvO2, L a plupart du temps, les critères statiques conduisent à des épreuves de remplissage

15 Tout les outils de monitorage vous donnent accès à des critères statiques Artère : PAM VVC : PVC, ScvO2 Echocardio : VCI, surface ventriculaire PICCO : VTDG Swann & Ganz : POD, PAPO, SvO2

16 Les critères dynamiques Ils résultent de l intéraction de la ventilation avec l hémodynamique

18 QuickTimeª et un džcompresseur Animation JPEG OpenDML sont requis pour visionner cette image.

20 VAPS, δps, δdown, δup, δpp, PPmax Delta down Delta up réf. S D PPmin

23 Aspect de la VCI en fonction de la ventilation

24 QuickTimeª et un džcompresseur Animation JPEG OpenDML sont requis pour visionner cette image.

25 Variabilité respiratoire de l éjection ventriculaire en échographie

26 Les valeurs seuils prédictives PAS Invasifs 10mm Hg 9% down 5mm Hg 7% pp 12% VES 10% Non invasifs VCI 12% Vel Ao Exc Ao 100%

27 Comment obtenir ces paramètres dynamiques? Cathéter artèriel : δps, δpp, δdown Picco ou Vigiléo : δves Echocardiographie : δvci ou δvcs, δitv, Contreintes?

28 1 Agir sur l hypovolémie 2 Agir sur la vasodilatation 3 Agir sur l atteinte myocardique Avec un vasoconstricteur! Noradrénaline Dopamine Adrénaline Idéalement après remplissage optimal si objectif PAM = 65 mm Hg n est pas atteint Précocement en situation de sauvetage Place de l hydrocortisone PA = VES X FC X RVS

29 Pas d improvisation! La gestion d un vasoconstricteur ne s improvise pas Attention lors des transferts SAMU/Déchoc/Réa Gestion de la ligne veineuse Gestion des relais Danger des bolus Prescription sur objectif, modulation par des IDE expérimenté(e)s

32 1 Agir sur l hypovolémie 2 Agir sur la vasodilatation 3 Agir sur l atteinte myocardique Avec un inotrope! Dobutamine, adrénaline, IPDE,... Quand introduire un inotrope? critère objectifs critères cliniques critères métaboliques critères biologiques PA = VES X FC X RVS

33 Intérêt de la SvO2 La SvO2 est un critère d évaluation globale qui dépend de: Sa02 DC HB Objectif 70%

34 Organisation Accueil & triage Rapidité Rôle du réanimateur Admission en réanimation

35 Comment être efficace rapidement? E chocardiographie critères de remplissage +++ critères de débit ++ critères cardiologiques + Cathétérisme artériel (+/ - P icco ou Vigiléo) PAM delta down, delta PP, delta PS, delta VES Cathétérisme veineux central (+/ - ScvO2?)

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