ANESTHESIE ET ALLERGIE

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1 ANESTHESIE ET ALLERGIE ECOLE IADE 1 ère année 13 février 2012 Dr Christelle PELLERIN SAR III Neurochirurgie Tripode Hôpital PELLEGRIN -BORDEAUX

2 Définitions Epidémiologie Physiopathologie Diagnostic Traitement Cas cliniques

3 définitions Allergie = réaction d hypersensibilité de mécanisme immunologique Hypersensibilité = ensemble des réactions objectives reproductives, initiées par l exposition à un stimulus défini, ne provoquant PAS de réactions chez des sujets normaux

4 Définitions Réaction allergique R immuno pathologique lors d un contact renouvelé ave c un antigène chez un individu sensibilisé Réaction d hypersensibilité (HS) Immédiate Allergiques ( IgE spécifiques) Non allergiques (HLNS) Retardée Allergiques : intervalle libre>1-2h, expression cutanée Anaphylaxie/ R anaphylactique: R GRAVE d hypersensibilité immédiate (allergique ou non) Atopie Susceptibilité anormale d un organisme à synthétiser des IgE spécifiques contre des Ag naturels de l environnement introduits par voie naturelle

5 définitions

6 Epidemiologie Réactions HS immédiates en anesthésie 60% IgE dépendantes 7000 cas peranesthésiques publiés en 25 ans Explorations/déclaration Pharmacovigilance ++++ Mortalité : 3 à 9% Morbidité: séquelles anoxiques Incidence variable selon les pays En /13000 anesth; 1/6500 curare» Laxenaire AFAR 1999

7 Epidemiolgie

8 Epidémiologie curares (TOUS) 62,6% Latex 13,8% Hypnotiques 7,2% ATB 6% Substituts du plasma ( 3,2%) (dt 91% gélatines), morphiniques (2,4%) Anesth locaux: exceptionnelle rareté Aucune R anaphy publiée sur les halogénés Aprotinine, chlorhexidine, protamine, papaine, héparine, bleu patenté ou de méthylène, colle biologique

9 Epidémiolgie agent responsable 3% 2% 7% 6% 14% 5% 63% Curare latex antibiotiques hypnotiques opioids colloides autres agents P.-M. Mertes et al./ AFAR 30 (2011) 30 à 40% patients ayant présenté une R échappent au b ilan Dic Ds 30% cas, pas d exposition préalable, sensibilisation par substance avec épitotes communs (PHOLCODINE)

10 Epidémiologie Réactions HS immédiates non allergique Symptômes identiques, mécanismes différents HLNS ++++ Opiacés Vancomycine PCI Certains curares Accumulation bradykinine (IEC) Activation du complément (protamine) Activation de la synthèse des leucotriènes (AINS)

11 Epidémiologie

12 Epidémiologie Réactions HS retardée allergique en anesthésie Peu fréquentes R HS non immédiates aux anesthésiques= PEU FREQUE NTS SURTOUT AL, antibiotiques, antiseptiques, héparines et PDC iodés ou gadolinés Clinique: Eruption maculopapuleuse Eruption pigmentée, pustuleuse Eruption vésiculeuse, bulleuse avec atteinte muqueuse extensive, +/- décollement cutané ( Steven Johnson et Lyell) avec atteinte foie/poumon/rein possible

13 Hypersensibilité immédiate et non immédiate

14 Gell et coombs I: IgE médié II: Activation du complément III: Complexes Immuns maladie sérique IV: lymphocyte T médié

15 Formes cliniques

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20 physiopatholgie

21 physiopathologie Tryptase: témoin de dégranulation mastocytaire Histamine: témoin de l histaminolibération par les basophiles et/ou les mastocytes

22 physiopathologie Histamine : Médiateur préformé contenu dans les granules des mastocytes et des basophiles. L augmentation de la concentration d histamine dans le plasma prouve la libération d histamine in vivo. Le pic est immédiat. La demi-vie plasmatique de 15 min. Faux négatifs: femme enceinte, patient recevant de l héparine

23 physiopathologie Tryptase : Enzyme préformée stockée exclusivement dans les mastocytes. L augmentation de tryptase dans le sérum est en faveur d un mécanisme anaphylactique à l origine de la dégranulation mastocytaire. Le pic de concentration est observé entre 30 min et 2h après la réaction. La demi-vie plasmatique est de 90 min.

24 Diagnostic GRADE I GRADE II GRADE III GRADE IV Prise en charge d un choc anaphylactique SIGNES CLINIQUES Signes cutanéomuqueux généralisés Atteinte multiviscérale modérée (au moins 2 fonctions atteintes) Atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant un traitement spécifique. Arrêt circulatoire et/ou respiratoires Les signes cutanés peuvent être absents ou n apparaître qu après la remontée tensionnelle TRAITEMENT Appel aide urgente, et arrêt de l injection du produit suspecté si possible Concertation médico-chirurgicale (abstention, simplification, accélération ou arrêt du geste chirurgical) Oxygène pur et contrôle rapide des voies aériennes Voie veineuse efficace REMPLISSAGE VASCULAIRE : cristalloïdes isotoniques (30 ml kg -1 ) puis amidons (30 ml kg -1 ) Anaphy = critère de Gravité HS immédiate allergique et non allergique(hlns) Symptômes plus graves et plus durables si HSIA ADRENALINE IV par titration, toutes les 1 à 2 min, selon le grade de sévérité de la réaction La tachycardie ne contre-indique pas l utilisation d adrénaline Grade I : pas d adrénaline Grade II : bolus de 10 à 20 µg Grade III : bolus de 100 à 200 µg Grade IV : traitement d un arrêt circulatoire - MCE : massage cardiaque externe - BOLUS de 1 mg d ADRENALINE toutes les 1 à 2 minutes puis 5 mg à partir de la 3 e injection, Les doses d adrénaline doivent être augmentées, puis relayées par une perfusion continue de 0,05 à 0,1 µg kg -1 min -1. CAS PARTICULIERS BRONCHOSPASME Salbutamol spray (Ventoline ) ou si forme d emblée sévère salbutamol IV (Salbumol ) bolus 100 et 200 µg en perfusion continue (5 à 25 µg min-1) Adrénaline en perfusion continue dans les formes les plus graves Les corticoïdes ne représentent pas le traitement de première intention FEMME ENCEINTE Décubitus latéral gauche Remplissage vasculaire : cristalloïdes puis amidons (comme chez une femme non enceinte) Adrénaline par titration, toutes les 1 à 2 min, selon le grade de sévérité de la réaction ENFANT Remplissage vasculaire : cristalloïdes (20 ml. kg -1 ) puis colloïdes (10 ml. kg -1 ). Adrénaline : 1 er bolus de 1 µg. kg -1, jusqu à 5 à 10 µg. kg -1 En cas d arrêt circulatoire (grade IV), bolus de 10 µg. kg -1 Les bolus itératifs d adrénaline peuvent être relayés par une perfusion continue débutée à 0,1 µg. kg -1. min -1 PATIENT TRAITE PAR ß-BLOQUANTS Augmenter la posologie d adrénaline En cas d inefficacité de l adrénaline : glucagon (1 à 2 mg IVD) à renouveler toutes les 5 minutes COLLAPSUS CARDIOVASCULAIRE REFRACTAIRE A L ADRENALINE (>10 mg injectés) -1 Noradrénaline : 0,1 µg kg -1 min INVESTIGATIONS ALLERGOLOGIQUES Prélèvements immédiats Dosages Tube Prélèvement < 30 min Prélèvement 1 à 2 h Prélèvement > 24 h Histamine EDTA + (+) Tryptase EDTA/sec IgE anti-aq Se + (+) (+) + : recommandé ; (+) : si non réalisé au moment de la réaction Tests cutanés à distance Quand? 4 à 6 semaines après la réaction Où? Centre diagnostique d allergo-anesthésie Joindre les résultats des prélèvements immédiats, feuille d anesthésie Déclaration au centre régional de pharmacovigilance, en utilisant le formulaire disponible sur le site Recommandations pour la pratique clinique SFAR - édition 2010

25 Questionnaire Choc anaphylactique diagnostic Prise en charge d un choc anaphylactique (d après conférence SFAR 2001) Patient etiquette sigma Service et UF : 1- Description clinique de la réaction anaphylactique Date et heure de survenue : Protocole d anesthésie : ATCD Allergiques : oui non Préciser : o Prémédication antihistaminique : oui : non o Heure d induction : Produit anesthésiques : Médicaments coadministrés : Hypnotiques : Morphiniques : curares : Antibiotiques : Antalgiques : Produits de remplissage : Produits de contraste iodés : Autres : Moments d apparition des signes cliniques : Avant l induction Induction Entretien Réveil Retardé Signes cliniques o Peau : o Muqueuses : o Gastro intestinaux : o Respiratoires : o Cardiovasculaires : 2- Traitement de la réaction anaphylactique Grade choc anaphylactique : I II III IV Signes cliniques GRADE I Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire avec ou sans œdème angioneurotique. GRADE II Atteinte multiviscérale modérée avec signes cutanéomuqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire). GRADE III Atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant un traitement spécifique ; collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme. Les signes cutanés peuvent être absents ou n apparaître qu après la remontée tensionnelle. GRADE IV Arrêt circulatoire et / ou respiratoire L absence de tachycardie, de signes cutanés, n exclut pas le diagnostic d une réaction anaphylactoïde. Traitement arrêt si possible de l injection du produit suspecté information de l équipe chirurgicale (abstention, simplification, accélération ou arrêt du geste) oxygène pur contrôle rapide des voies aériennes voie veineuse efficace appel aide urgente ADRENALINE IV par titration, toutes le 1 à 2 min, en fonction du grade (cf. supra) Grade I : pas d adrénaline Grade II : bolus de 10 à 20 µg Grade III : bolus de 100 à 200 µg La tachycardie ne contre-indique pas l utilisation d adrénaline Grade IV : arrêt circulatoire - massage cardiaque externe - ADRENALINE BOLUS de 1 mg toutes les 3 minutes - mesures habituelles de réanimation d une inefficacité cardiocirculatoire Des doses d adrénaline doivent être augmentées rapidement, relayées par l'adrénaline en perfusion continue : (0,05 à 0,1 µg.kg -1.min -1 ) Remplissage vasculaire concomitant : cristalloïdes isotoniques puis HEA (30 ml.kg -1 ) Traitement administré : adrénaline : éphédrine : Remplissage : Cristalloïdes HEA Gélatines Albumine Transfusion Autres : Volume administré : En pédiatrie adrénaline pour le grade III /V : 10 µg/kg, pour le grade II : 1 à 5 µg/kg Dilution = 1 mg d adrénaline dans 10 ml de sérum physiologique soit 100µg/ml Evolution immédiate Bonne Réanimation Massage cardiaque externe Décès

26 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (1) Manifestations cardiaques - surdosage anesthésique - activation vagale - arrêt cardiaque d autres étiologies - embolie pulmonaire massive

27 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (2) Manifestations respiratoires - obstruction des VAS - bronchospasme - corps étranger intrabronchique - état de mal asthmatique - pneumothorax spontané - défaut d anesthésie+++

28 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE: SURVENUE DU CHOC ET PRODUITS SUSPECTES (1) Avant l induction - ATB - Latex - HEA A l induction aux produits d anesthésie

29 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE SURVENUE DU CHOC ET PRODUITS SUSPECTES (2) Per op - HEA et gélatines - Latex (levée de garrot en orthopédie) - Colle biologique - Les colorants : bleu patenté - Antiseptique : chlorhexidine Post op - Morphine, antalgiques - ATB - Latex

30 TRAITEMENT PREVENTIF DEPISTAGE Anesthésie et risque anaphylactique Quels sont les patients à risque??? Patients allergiques à un produit susceptible d être administré pendant l anesthésie ATCD de signes cliniques évocateurs d une allergie lors d une AG Manifestations cliniques au LATEX Enfants multiopérés ATCD manif cliniques à l ingestion avocat, kiwi,banane, chataigne, sarrasin, expo ficus benjamina

31 CAT devant une R antérieure ATCD pb peranesth sans précision LATEX suspect URGENT LATEX free Pas de curares ALR si possible Colorants/chlorhexidine LATEX FREE NON URGENT Bilan à la cs allergo : TC curares et latex Bilan à la cs allergo Patient se dit «A» PENI Patient se dit «A» AINS Patient se dit «A» paracétamol Patient se dit «A» Morphine/Codéine PAS d amoxicilline, C1G Si atcd CHOC=> vanco C2G, C3G possible si R antre imméd ou cutanée ancienne PAS de Blactamine si atcd R antre retardée sévère PAS d anticox 1, ni ASPIRINE Anticox 2 sélectifs possible NE PAS UTILISER: AINS anticox 1, Aspirine, Paracétamol,Anticox 2? UTILISER= TRAMADOL/NEFOPAM/MORPHINE «EVITER» Morphine/Codéine (sinon antih), TOUS ls morphinomimétiques st possibles; PARACETAMOL/ AINS/ NEFOPAM/ TRAMADOL possible Bilan allergo si R < 2 ans ou R antre sévère Dic des R croisées+++ Bilan en milieu H: Tests d introduction réaliste pr Dic d une INTOLERANCE aux AINS ( HS non Immuno) Allergie, intolérance?? Test d introduction réaliste Intolérance Paracétamol=intolérance AINS HLNS++++ PAS d allergie à la MORPHINE documentée RFE : Prévention du risque allergique peranesthésique, SFAR 2011

32 CAT devant une R antérieure URGENT NON URGENT Patient se dit «A» à un PDC iodé AUCUN PDC iodés, aucune PM, si ATCD de R antre sévère, anaphy (III, IV) IRM au gadolinium PDC non ionique/ PM par antih si ATCD R cutanée modérée PDC iodés possible avec corticoides (3j) et PM anti-h si R antre retardée ATTENTION au Terrain atopique Bilan avec TESTS CUTANES Réactions croisées+++ HLNS HSIA Patient se dit «A» au Gadolinium PAS d injection si PAS de Bilan Bilan à la cs allergo Patient se dit «A» Anesthésiques Locaux HSI : EXCEPTIONNELLE HSR plus Fqtes: pas de pb en U car R non sévères DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL +++ (malaise, passage adré..) Test de provocation s/cutané: 0,1ml puis 1 ml à 15 min Bilan allergo : Prick test et TC Peu de faux positifs Rares cas d allergie aux conservateurs Priviligier Interrog et rapidité Patient se dit «A» à un antiseptique HSR par contact bien connues à la Bétadine (povidone) Chlorhexidine : anaphylaxie Bilan allergo possible: patch tests avec lecture à 48 et 72h RFE : Prévention du risque allergique peranesthésique, SFAR 2011

33 CAT devant une R antérieure URGENT NON URGENT Patient se dit «A» au sparadrap Pas de vernis chirurgicaux Sparadrap hypoallergénique Patient se dit «A» au soja Pas de PROPOFOL en théorie chez l enfant si allergie œuf et soja Patient se dit «A» aux fruits de mer Explication et sécurisation Explication et sécurisation Patient se dit «A» au poisson Aliment riche en protamine Eviter PROTAMINE Bilan allergo: HLNS ou IgE dépendant Tests cutanés à la Protamine RFE : Prévention du risque allergique peranesthésique, SFAR 2011

34 Traitement Prévention 1 et 2 Latex free Indication de la curarisation en anesth Identifier les FDR de sensibilisation au latex Pas de dose-test IV+++ PM anesth Aucune efficace en prévention Antihistaminique Corticoides Technique anesthésique Administration de l ATB Choix du protocole, curare???

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36 ATTITUDE FACE A L ANAPHYLAXIE (1) Arrêt de l injection du produit suspecté APPEL A L AIDE Alerter le chirurgien ; stopper ou simplifier le geste chirurgical Passage en latex free Contrôle des voies aériennes ; FiO2 = 1 Décubitus dorsal Voie veineuse efficace; changer de tubulure Arrêt ou allègement de l anesthésie

37 ATTITUDE FACE A L ANAPHYLAXIE (2) Réanimation spécifique - Adrénaline IV par titration toutes les 1 à 2 mn Grade I : pas d adré Grade II : bolus de 10 à 20 µg Grade III : bolus de 100 à 200 µg Grade IV : bolus de 1mg / 3mn relayés par perfusion continue de 0,05 à 0,1 µg/kg/mn et MCE

38 ATTITUDE FACE A L ANAPHYLAXIE (3) Remplissage vasculaire Par cristalloïdes isotoniques puis par HEA (30ml/kg) Penser à surélever les membres inférieurs

39 ATTITUDE FACE A L ANAPHYLAXIE (4) Cas particuliers - Bronchospasme : ventoline puis si inefficacité salbumol IV en bolus de 100 à 200 µg - Femme enceinte : DLG et adrénaline - Ttt par ßbloquants : augmenter les doses d adrénaline puis glucagon 1 à 2 mg IVD toutes les 5 mn si inefficacité Collapsus cardiovasculaire réfractaire à l adré : noradrénaline 0,1µg/kg/mn

40 ATTITUDE FACE A L ANAPHYLAXIE (5) Prélèvements précoces et même si MCE - Temps 0 au moment du choc ou dès que possible 1 tube EDTA (violet) ; histamine 1 tube sec (rouge ou jaune) ; tryptase IgE spécifiques - Temps 1 ; T0 + 2H ; 1 tube sec (tryptase) - Temps 2 ; T0 + 24H ; 1 tube sec (tryptase)

41 Prise en charge d un choc anaphylactique (d après conférence SFAR 2001) Signes cliniques GRADE I Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire avec ou sans œdème angioneurotique. GRADE II Atteinte multiviscérale modérée avec signes cutanéomuqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire). GRADE III Atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant un traitement spécifique ; collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme. Les signes cutanés peuvent être absents ou n apparaître qu après la remontée tensionnelle. GRADE IV Arrêt circulatoire et / ou respiratoire L absence de tachycardie, de signes cutanés, n exclut pas le diagnostic d une réaction anaphylactoïde. Traitement arrêt si possible de l injection du produit suspecté information de l équipe chirurgicale (abstention, simplification, accélération ou arrêt du geste) oxygène pur contrôle rapide des voies aériennes voie veineuse efficace appel aide urgente ADRENALINE IV par titration, toutes le 1 à 2 min, en fonction du grade (cf. supra) Grade I : pas d adrénaline Grade II : bolus de 10 à 20 µg Grade III : bolus de 100 à 200 µg La tachycardie ne contre-indique pas l utilisation d adrénaline Grade IV : arrêt circulatoire - massage cardiaque externe - ADRENALINE BOLUS de 1 mg toutes les 3 minutes - mesures habituelles de réanimation d une inefficacité cardiocirculatoire Des doses d adrénaline doivent être augmentées rapidement, relayées par l'adrénaline en perfusion continue : (0,05 à 0,1 µg.kg -1.min -1 ) Remplissage vasculaire concomitant : cristalloïdes isotoniques puis HEA (30 ml.kg -1 ) En pédiatrie adrénaline pour le grade III /V : 10 µg/kg, pour le grade II : 1 à 5 µg/kg Dilution = 1 mg d adrénaline dans 10 ml de sérum physiologique soit 100µg/ml Cas particuliers BRONCHOSPASME salbutamol (Ventoline ) avec chambre d inhalation si résistance au traitement ou si forme d emblée sévère salbutamol IV (salbutamol ) en bolus 100 et 200 µg en perfusion continue (5 à 25 µg.min -1 ) formes les plus graves : perfusion continue d adrénaline les corticoïdes ne représentent pas le traitement de première intention FEMME ENCEINTE éphédrine 10 mg IVD toutes les 1 à 2 minutes (dose totale 0,7 mg.kg-1) et décubitus latéral gauche si inefficacité de l éphédrine, donner rapidement de l adrénaline PATIENT TRAITE PAR β-bloquants augmenter la posologie d adrénaline si inefficacité de l adrénaline : glucagon (Glucagen ) (1 à 2 mg IVD) à renouveler toutes les 5 minutes Collapsus cardiovasculaire réfractaire à l adrénaline : Noradrénaline (0,1 µg.kg -1.min -1 ) Investigations allergologiques au CHU de Bordeaux Prélèvements immédiats : Quoi? Quand? Comment? Temps 0 : au moment du choc, dès que possible 1 tube EDTA (bouchon violet) : dosage de l'histamine 1 tube sec (bouchon rouge ou jaune) : dosage de la tryptase, du complément, des IgE spécifiques Joindre le questionnaire «choc anaphylactique» Temps 1 : + 2 heures après T0 1 tube sec (bouchon rouge ou jaune) : dosage de la tryptase Temps 2 : + 24 heures après T0 1 tube sec (bouchon rouge ou jaune) : dosage de la tryptase Les prélèvements doivent être apportés (pas de coursiers) au 2ème étage du Tripode (plateau technique des laboratoires) dans une poche 4 C, le transport rapide s effectue à température ambiante. de 6h30 à 19h30 Accueil de Biologie Centralisé (ABC) poste de 19h30 à 6h30 Laboratoire de garde poste NB : noter l heure exacte et la date de prélèvement sur les tubes penser à consigner les renseignements cliniques (questionnaire choc anaphylactique) et la chronologie des faits sur la feuille d anesthésie Tests cutanés secondaires : quand? 4 à 6 semaines après : Où? consultation d allergo-anesthésie Unité des maladies allergiques Bât PQR Dr Guez, Dr Pellerin, Dr Bordes poste : 14338, Secrétariat : Document à joindre : résultats des prélèvements biologiques, feuille d anesthésie Penser à la Déclaration au centre régional de pharmacovigilance

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43 ALLERGIE et ANESTHESIE Organisation de la consultation d allergo-anesthésie

44 Organisation de la consultation d allergoanesthésie Objectif: MEE le produit auquel le patient est allergique Test cutanés Conseils pour anesthésies futures EN PRATIQUE: Pas de libre accès Délai de 6 sem Arrêt de certains ttt Circonstances exactes précisées par courrier médical: Listes des produits utilisés Manifestations cliniques et chronologiques Ttt entrepris PHOTOCOPIE DE LA FEUILLE D ANESTHESIE++++ Dosages biologiques tryptase, histamine, Ac spécifiques Questionnaire type sur FDR allergiques

45 Organisation de la consultation d allergoanesthésie DEROULEMENT Interrogatoire: profession, ATCD med, chir, atopiques et ttt actuels Tests cutanés réalisés et consignés Tests de réintroduction: AL, Latex Matériel d urgence Perfusion, ventilation Monitorage ADRE

46 Organisation de la consultation d allergoanesthésie CONCLUSION DE LA CONSULT LATEX : formulaire Vérification déclaration CONSEILS EN MATIERE DE TECHNIQUE ET INDICATION D ANESTHESIE= DONNES PAR UN ANESTHESISTE-REA++ Libre accès aux données méd de la consult et aux résultats des bilans SELON les RPC, l anesthésiste est responsable De l information au patient De la réalisation du bilan immédiat De la déclaration au centre de pharmacovigilance ou de matériovigilance

47 CAS PARTICULIERS (1) Allergie aux produits de contraste iodés Allergie bétadine Allergie aux crustacés

48 CAS PARTICULIERS (2) L allergie alimentaire est due aux protéines et la teneur en iode des fruits de mer n intervient pas. Il n y a aucune relation avec les PDC. Une éventuelle allergie à la bétadine n a aucune relation avec les PDC dont les molécules sont sans rapport. Inversement, une allergie à un PDC ne contre indique pas la bétadine.

49 Diagnostic Clinique chronologie Biologie Dosage tryptase et histamine Bilan allergo à 6 sem conclusion Uniformiser et faciliter nos pratiques: Protocole affiché dans les blocs opératoires Kit préparé dans chaque bloc avec les tubes, les poches et les étiquettes rouges Dosages immunologiques réalisés

50 Cas clinique

51 Cas clinique Mlle P, 25 ans, IBODE dans votre hôpital arrive aux urgences accompagné par son ami pour détresse respiratoire aiguë Cliniquement: confuse, agitée, avec oedème majeur de la face, rougeur du tronc, polypnée superficielle. A l examen, TA à 60/30 mmhg, Fc à 145 bpm, SatO2 à 85% A l interrogatoire de son ami, vous apprenez qu ils étaient au resto mexicain et que la gêne respiratoire est apparue quelques minutes après le début du repas (guacamole )

52 Question 1: que faites-vous en premier lieu?

53 1-URGENCE VITALE ABSOLUE ( 0 si oubli) Hospitalisation en réa ou USI O2 masque, Scope, VVP (x2) bon calibre ADRENALINE injection immédiate IVD par titration tte les 1 à 2 min, en f du grade : ici grade III : bolus de 0.1 à 0.2 mg Doses à augmenter rapidement, relayées par le PSE (0.05 à 0.1µg/kg/min) REMPLISSAGE VASCULAIRE CONCOMITANT: Cristalloïdes isotoniques (30ml/kg) puis HEA (30ml/kg) Contrôle rapide des voies aériennes: Intubation oro-trachéale précoce, sédation, ventilation mécanique O2 pur B2 agonistes IV : si bronchospasme Corticoïdes IV : PAS le ttt de 1ére intention

54 Corticoïdes Effets retardés car intracellulaires++++ Bénéfique dans le bronchospasme chez l asthmatique PAS utile à la phase aiguë du choc anaphylactique Anti-H1 et H2 Effets controversés à la phase aiguë du choc Cas particuliers Femme enceinte Patients traités par β-bloquants

55 Question 2: rappeler les propriétés pharmacologiques de la drogue à administrer en urgence

56 2- Adrénaline: active les récepteurs: α-adrénergique Vasoconstriction périphérique la pression de perfusion (cœur, cerveau) l extravasation β 1 -adrénergique Effet inotrope et chronotrope + β 2 -adrénergique Effet bronchodilatateur β 1 -β 2 -adrénergique le contenu cellulaire en AMPc et le relarguage des médiateurs de l anaphylaxie

57 Question 3: Quel est le premier diagnostic à envisager? Justifiez

58 Choc anaphylactique d origine alimentaire Survenue brutale au décours d un repas Signe de choc: TAS< 80mmHg, tachycardie > 90 bpm, signes de souffrance tissulaire (confusion) Œdème de Quincke et bronchospasme associé Allergène alimentaire = avocat Sensibilisation latex possible (gants stériles, IBODE) Recherche allergie croisée++++ obligatoire à distance Dans l urgence à considérer comme allergique au LATEX+++

59 Question 4: Rappelez les 4 grades des manifestations cliniques des réactions allergiques

60 4 grades Grade I: Signes cutanéo-muqueux généralisés Érythème, urticaire Avec ou sans œdème angioneurotique Grade II: Atteinte multiviscérale modérée Signes cutanéo-muqueux Hypotension et tachycardie inhabituelles Hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire) Grade III: Atteinte multiviscérale sévère Menaçant la vie et imposant un traitement spécifique: Collapsus, tachycardie ou bradycardie, trouble du rythme cardiaque, bronchospasme Les signes cutanés peuvent être absents ou n apparaître qu après la remontée tensionnelle Grade IV: Arrêt circulatoire et/ou respiratoire

61 Question 5 : Quels examens spécifiques prévoyez vous? Dans quel délai?

62 5- Investigations allergologiques Prélèvements immédiats Histamine plasmatique Tryptase sérique 30 et 60 min après le début de la réaction Les IgE spécifiques ont un intérêt diagnostique pour certain médicament (prélèvement réalisable le jour de l accident ou à distance) Tests cutanés secondaires 4 à 6 semaines après Lors d une consultation d allergologie Résultats des prélèvements immédiats à joindre

63 Question 6: Réalisez vous une intubation précoce? Pourquoi?

64 Oui Œdème de Quincke: Œdème sous-cutané et muqueux = diminution du calibre des VAS avec œdème glottique et difficulté d intubation Contrôle des voies aériennes +++ Stade I : pas nécessaire Stade II à IV: impératif+++ appeler le FIO2= 100% Ventilation manuelle si bronchospasme

65 Question 7 : Expliquez la physiopathologie du choc anaphylactique

66 Hypersensibilité immédiate de type de I dans la classification de Gell et Combs Médiées par les IgE Les IgE sont spécifiques de l allergène produit après une première exposition L exposition ultérieure entraîne une fixation des IgE sur les fragments Fc des mastocytes tissullaires et des PN Basophiles sanguins Conséquence: libération des médiateurs préformés, histamine et des néoformés, leucotriènes Cliniquement: vasoplégie avec extravasation plasmatique par de la perméabilité capillaire, vasodilatation avec collapsus cardiovasculaire, bronchoconstriction

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69 Cas clinique Patient de 32 ans - hernie inguinale - ASA I - aucune anesthésie préalable Prémédication atarax 100 mg Induction : sufentanil 20 µg - propofol 160 mg tracrium 35 mg Deux minutes après la fin de l induction, apparition d une tachycardie 120/mn - PA 50/30 - ventilation au masque de plus en plus difficile - SpO2 95 %

70 Quels sont les hypothèses pour expliquer les problèmes observés? Quelle est la conduite à tenir?

71 Le diagnostic de réaction anaphylactique est retenu - Quels autres signes cliniques peuvent être présents Quels produits peuvent être en cause Expliquer le mécanisme des différents signes cliniques pouvait -on prévoir cet accident? Comment expliquez vous l absence d anesthésie préalable Que devez vous faire après l accident

72 Après traitement initial par adrénaline 0,2 mg et intubation trachéale, on observe pressions d insufflation à 50 Et Co2 : 15 mmhg pouls imprenable TA imprenable - tachycardie 150 /mn Décrivez l évolution habituelle d un choc anaphylactique non traité Quels traitements proposez vous?

73 Homme 20 ans Antécédents Appendicectomie Insuffisance rénale chronique dialysée Pas d allergie Intervention: greffe rénale Induction: Propofol, Sufenta, Atracurium Intubation orotrachéale

74 Pose d une voie veineuse centrale sous clavière droite 90 minutes après le début de la chirurgie: Tachycardie Augmentation des pressions respiratoires Baisse de l EtCO2 Pression artérielle stable Greffon rénale vascularisé «chamois»

75 Quelles sont vos hypothèses? Que vérifiez-vous? Commentez la stabilité de la pression artérielle et la baisse de l EtCO2

76 MERCI