Migraine et céphalée de tension : ce que doit connaître le rhumatologue

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1 Revue du rhumatisme monographies 80 (2013) Disponible en ligne sur Migraine et céphalée de tension : ce que doit connaître le rhumatologue Migraine and tension-type headache for the rheumatologist Anne Ducros Urgences céphalées, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, Paris, France i n f o a r t i c l e Historique de l article : Accepté le 30 août 2012 Disponible sur Internet le 8 février 2013 Mots clés : Migraine Céphalée de tension Céphalée par abus médicamenteux Traitement de crise Traitement de fond r é s u m é Migraines et céphalées de tension sont les céphalées les plus fréquentes en population générale. Il s agit de céphalées primaires, sans autre pathologie sous-jacente, qui se manifestent le plus souvent par des crises entre lesquelles le sujet est normal. Le diagnostic est clinique, basé sur l interrogatoire et sur la normalité de l examen physique. Les examens complémentaires ne sont utiles qu en cas de doute sur une céphalée secondaire. Certains patients atteints de migraine et/ou de céphalées de tension épisodique évoluent vers une céphalée chronique quotidienne. L abus médicamenteux est un facteur de risque majeur. La prise en charge comporte deux volets. Le traitement de crise repose sur les AINS et les triptans dans la migraine ; et sur les antalgiques simples et les AINS dans la céphalée de tension. Les opiacés doivent absolument être évités. Le traitement de fond de la migraine vise à diminuer la fréquence des crises. Indiqué chez un tiers des patients, il repose sur différents traitements médicamenteux et sur des techniques non médicamenteuses. Dans la céphalée de tension chronique, le traitement de fond repose sur l amitriptyline associée à diverses thérapies non médicamenteuses. En cas de céphalée chronique avec abus médicamenteux, un sevrage est indispensable Société franç aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. a b s t r a c t Keywords: Migraine Tension-type headache Medication overuse headache Acute attack treatment Prophylactic treatment Migraine and tension-type headache are the most prevalent headache disorders in the general population. These primary headaches mostly present with paroxysmal attacks. The diagnosis is only clinical. Investigations are useful when a secondary headache is suspected. Some patients with migraine and/or tension headache develop chronic daily headaches. Medication overuse is a major risk factor for chronification. Acute attack therapies rely on non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) and triptans in migraine; and on non-opioid analgesics and NSAID in tension headache. Opioids should not be used. Preventive therapy is probably indicated in one third of migrainers in order to reduce the frequency of attacks, and a wide range of medications and non-pharmaceutical methods exist. For chronic tension headache, amitriptyline is the drug of choice, associated with non-pharmacological approaches. Medication overuse headache warrants a withdrawal Société franç aise de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. 1. Migraine et céphalée de tension : des affections très fréquentes La céphalée est un symptôme universel aux causes multiples. La classification internationale des céphalées, publiée en 1988 sous l égide de l International Headache Society puis réactualisée en 2004, propose des critères diagnostiques précis pour les céphalées [1]. Les céphalées primaires, dues à la mise en jeu des structures nociceptives crâniennes en l absence d autre pathologie causale, comprennent principalement la migraine, les céphalées de Adresse tension musculaire et l algie vasculaire de la face. Elles évoluent par crises stéréotypées entre lesquelles le sujet ne souffre pas (Tableau 1). Dans les céphalées secondaires, la douleur est le principal symptôme d une pathologie sous-jacente (tumorale, vasculaire, infectieuse...). L adoption de la classification a permis d initier des études épidémiologiques, génétiques, physiopathologiques et thérapeutiques de qualité. Avec une prévalence voisine de 15 %, la migraine est une des affections neurologiques les plus fréquentes [2]. Elle comporte deux variétés principales : la migraine sans aura (MSA) qui est la plus fréquente (6-10 %) et la migraine avec aura (MA) dans laquelle la céphalée est précédée ou accompagnée de symptômes neurologiques transitoires (3-6 %). Certains patients n ont que des crises /$ see front matter 2012 Société franç aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

2 A. Ducros / Revue du rhumatisme monographies 80 (2013) Tableau 1 Principales céphalées, algies faciales et névralgies primaires. Migraine Céphalée de tension épisodique Algie vasculaire de la face Névralgie essentielle du trijumeau Sex-ratio 3F/1H F = H 1F/5H F > H Durée des crises 4 72 heures 1 7 jours minutes 2 3 secondes à 2 minutes Fréquence des crises Variable Irrégulière Variable Irrégulière 1 à 8 par jour tous les jours 5 à > 100/j tous les jours Latéralité de la douleur Unilatérale à bascule ou bilatérale Bilatérale Strictement unilatérale Strictement unilatérale Topographie de la douleur Fronto-orbito-temporale En casque, bandeau Orbito-temporale V2/V3 > V1 Type de la douleur Pulsatile ou continue Pression, poids Broiement arrachement Décharge électrique Sévérité Modéré à sévère Faible à modéré Très sévère Très sévère Signes vasomoteurs Possibles 0 Présents 0 Nausées ou Fréquents 0 Possibles 0 vomissements Photophobie phonophobie Fréquents et importants Absents Possibles 0 Comportement Activité difficile ou impossible (se couche au calme) Activité physique Aggrave la céphalée (pulsatile + +) Activité conservée mais plainte importante Améliore la céphalée Agitation motrice typique (lion en cage) Activité impossible Sidération brève lors de la décharge Lors des exacerbations évite l activité par peur des accès Facteurs déclenchant des crises Multiples (Tableau 4) Stress, contrariété, surmenage Rien ou prise d alcool Zones gâchettes Parler, mastiquer... de MSA, d autres que des crises de MA, et d autres ont les deux (Tableaux 2 et 3). La migraine est trois fois plus fréquente chez la femme que chez l homme et touche 5 à 10 % des enfants, sans différence entre les deux sexes avant la puberté. La céphalée de tension épisodique a une prévalence encore plus élevée (30-80 %) mais reste largement méconnue du grand public comme du corps médical [3]. Elle est souvent associée à la migraine. Enfin, 3 % des franç ais souffrent de céphalées chroniques quotidiennes, soit migraine chronique, soit céphalée de tension chronique, le plus souvent compliquées d abus médicamenteux, et ont une qualité de vie très altérée [4]. 2. Migraine, maladie de l excitabilité neuronale La migraine est une affection cérébrale primitive due à une excitabilité neuronale anormale, sous-tendue par une prédisposition génétique complexe et modulée par des facteurs environnementaux intrinsèques (hormones) ou extrinsèques (stress, aliments...) [5]. Ce concept, né de l observation d une hypersensibilité visuelle Tableau 2 Critères de diagnostic de la migraine sans aura selon l International Headache Society. 1.1 Migraine sans aura A Au moins cinq crises répondant aux critères B-D B Crises de céphalées durant 4 à 72 heures (sans traitement) C Céphalées ayant au moins deux des caractéristiques suivantes Unilatérale Pulsatile Modérée ou sévère Aggravée par les efforts physiques de routine (monter les escaliers) D Durant la céphalée, au moins l un des caractères suivants Nausées et/ou vomissements Photophobie et phonophobie E Céphalée non attribuée à une autre affection ou auditive permanente chez certains migraineux, a été conforté par des études électrophysiologiques montrant une excitabilité corticale anormale (augmentée ou diminuée) chez des patients en inter-crise. Hormis la migraine hémiplégique familiale, qui est autosomique dominante par mutations de gènes codant des transporteurs ioniques, la migraine est de transmission polygénique [6]. Les multiples gènes de susceptibilité sont en cours d identification par des études d association pangénomique ; leurs mutations induiraient une hyperexcitabilité de certaines populations neuronales, faisant le lit des crises. L aura migraineuse est sous-tendue par un dysfonctionnement transitoire cortical à point de départ occipital qui se propage lentement vers l avant : la dépression corticale envahissante. La céphalée Tableau 3 Critères de diagnostic de la migraine avec aura typique selon l International Headache Society Aura typique avec céphalée migraineuse A Au moins deux crises répondant aux critères B D B L aura comprend au moins un des symptômes suivants mais pas de déficit moteur Symptômes visuels entièrement réversibles incluant des phénomènes positifs (par exemple, lumières, tâches ou lignes scintillantes) et/ou négatifs (perte de vision) Symptômes sensitifs entièrement réversibles incluant des phénomènes positifs (fourmillements) et/ou négatifs (engourdissement) Troubles du langage de nature dysphasique entièrement réversible C Au moins deux des caractéristiques suivantes Symptômes visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs unilatéraux Au moins un symptôme de l aura se développe progressivement en 5 minutes et/ou les différents symptômes de l aura surviennent successivement en 5 minutes chaque symptôme dure 5 et 60 minutes D Céphalée satisfaisant les critères B-D de la migraine sans aura (1.1) et débutant pendant l aura ou dans les 60 minutes suivant l aura E Non attribué à une autre affection

3 40 A. Ducros / Revue du rhumatisme monographies 80 (2013) est liée à l activation du système trigéminovasculaire responsable d une inflammation aseptique périvasculaire avec vasodilatation dite inflammation neurogène [7]. La douleur est transmise par le nerf trijumeau au tronc cérébral et de là relayée vers le thalamus. Le déroulement des crises fait également intervenir un «générateur» de la migraine au niveau du tronc cérébral. 3. Céphalées de tension : douleur dysfonctionnelle Si leurs mécanismes précis sont encore mal connus, les céphalées de tension sont considérées comme des douleurs dysfonctionnelles. Elles reposent sur l interaction de facteurs périphériques myogènes avec crispation des muscles péricrâniens et de facteurs neurologiques centraux avec dysfonction des systèmes de contrôle de la douleur [3]. Dans la forme épisodique peu fréquente, les facteurs musculaires domineraient : la douleur serait due à une augmentation de la tension et de la sensibilité des muscles péricrâniens, lors d un stress physique (mauvaise posture de la tête et de la partie haute du corps lors d un travail sur écran par exemple) ou psychologique. En cas de stress psychologique mineur répété (contrariété de tous les jours, surmenage) surajouté à des contraintes physiques (sédentarité, mauvaise position de travail), certains sujets développent des céphalées de tension épisodiques fréquentes. Les patients atteints de formes épisodiques ne consultent généralement pas, sauf lors d une situation de stress ou de la découverte d une maladie grave dans l entourage s étant révélée par des céphalées. Dans les formes chroniques (plus d un jour sur deux), les facteurs centraux deviendraient prédominant avec une sensibilisation centrale. Les céphalées de tension chronique ont une forte comorbidité avec l anxiété et/ou la dépression, qui réduisent l efficacité des systèmes de contrôle de la douleur. Cependant, la migraine est elle aussi fréquemment associée à une anxiété et/ou une dépression, qui peuvent contribuer à une aggravation [8]. 4. Caractéristiques cliniques 4.1. Migraine sans aura La crise est souvent précédée de prodromes : irritabilité, asthénie, somnolence, faim, bâillement etc. [9] (Tableau 2). La céphalée débute progressivement, atteint son maximum en quelques heures et dure quelques heures à quelques jours. Elle démarre la journée ou en fin de nuit. Souvent pulsatile, unilatérale et à bascule, son intensité est modérée à sévère. Elle est aggravée par les activités physiques de routine (marcher), la lumière, le bruit et améliorée par le repos dans l obscurité. Les nausées et/ou vomissements sont fréquents, faisant souvent parler à tort de «crise de foie». Les crises peuvent débuter à tout âge, mais 90 % débutent avant 40 ans. Chez l enfant, la céphalée dure souvent moins de 4 heures et est calmée par le sommeil. Les facteurs déclenchant sont nombreux (Tableau 4) Migraine avec aura La céphalée (d intensité très variable) y est précédée ou accompagnée de symptômes neurologiques transitoires, progressifs et successifs (Tableau 3). Les troubles visuels sont les plus fréquents, avec des phénomènes positifs brillants binoculaires associés à une tache aveugle plus ou moins large [10]. Les troubles sensitifs, moins fréquents, comportent des paresthésies unilatérales des doigts et remontant doucement vers l hémiface. Les troubles du langage sont plus rares : manque du mot ou dysarthrie. Encore plus rarement, l aura peut comporter des signes basilaires (troubles visuels et sensitifs bilatéraux, vertige, ataxie, diplopie, somnolence) et/ou un déficit moteur (migraine hémiplégique) ; ces crises complexes Tableau 4 Facteurs déclenchant une crise de migraine. Facteurs psychologiques Facteurs hormonaux Contrariété Règles Anxiété Contraceptifs oraux Émotion ou choc psychologique Modification du mode de vie Facteurs sensoriels Déménagement Changement de travail, surmenage Vacances, week-end, voyage Lumière, bruit Odeur Vibration... Aliments Facteurs climatiques Alcool Vent Chocolat Orage Graisses cuites ; fromages Chaleur humide Agrumes Froid Habitudes alimentaires Autres facteurs Jeûne Traumatisme crânien Repas sautés ou irrégulier Manque ou excès de sommeil Sevrage en caféine (grasse matinée) Altitude Effort physique inhabituel nécessitent des explorations pour éliminer une autre étiologie. Chaque signe ou symptôme dure 5 à 60 minutes puis disparaît. Des auras isolées sans céphalée sont possibles Céphalées de tension Ce sont les maux de tête que presque tout le monde ressent au moins une fois dans sa vie, par exemple lors de révisions intenses en vu d un examen. Le siège des céphalées est bilatéral, antérieur (barre frontale) ou postérieur (avec cervicalgies). Le type est variable : serrement, étau, pression, brûlure, fourmillement, écoulement liquidien et même sentiment de tête vide. L intensité est légère à modérée (Tableau 1). Cependant, certains patients décrivent une douleur insupportable contrastant avec un aspect «normal» et la possibilité de poursuivre leurs activités. Au contraire de la migraine, il n y a pas de nausées ni vomissements (une anorexie est possible), pas de photophobie ou phonophobie significative [1,3]. La douleur n est pas augmentée par le mouvement, et peut être améliorée par l activité physique. Les crises ou épisodes ont des limites floues et une durée variable de 30 minutes à quelques jours. Typiquement, la céphalée s améliore lorsque le sujet est détendu ou occupé. Assez schématiquement, la céphalée de tension chez un sujet anxieux est volontiers associée à d autres symptômes physiques tels des palpitations, s accompagne d une nosophobie de la tumeur cérébrale et d une grande demande d examens complémentaires. Chez un sujet déprimé, la céphalée est parfois mise en avant et peut masquer les autres symptômes qu il faut s attacher à dépister. Enfin, une céphalée chronique d allure tensive peut faire partie d un état névrotique structuré (hypochondrie, hystérie). L examen peut montrer une crispation et une sensibilité à la pression des muscles faciaux ou cervicaux. Les examens complémentaires souvent réclamés par le patient sont normaux ou alors montrent des anomalies «annexes», telles une arthrose cervicale, qui vont masquer le diagnostic. 5. Diagnostic d une migraine et d une céphalée de tension Le diagnostic d une céphalée primaire est basé sur l interrogatoire minutieux du malade rapportant de multiples crises identiques et le caractère normal de l examen clinique, alors que les examens complémentaires n interviennent qu au diagnostic différentiel des cas douteux. Toute céphalée nouvelle, inhabituelle, à début progressif ou brutal, doit être considérée comme secondaire et explorée (y compris chez un migraineux se plaignant d une céphalée inhabituelle pour lui) [11]. Un diagnostic

4 A. Ducros / Revue du rhumatisme monographies 80 (2013) de migraine ou de céphalée de tension ne peut pas être posé lors du premier épisode. Une fois établit que le patient consulte pour des céphalées habituelles (qu il reconnaît), la description des caractéristiques des crises permet le diagnostic (Tableau 1). L examen clinique est normal par définition Diagnostics différentiels Migraine et céphalée de tension doivent être distinguées l une de l autre, sur la base de l absence de signes associées sensoriels et digestifs dans la céphalée de tension. La migraine se caractérise par des crises bien nettes, alors que les épisodes de céphalée tensive sont plus vagues. Cependant, les deux types de céphalées sont souvent associés et le patient devra apprendre à les distinguer pour éviter la prise intempestive d antimigraineux spécifiques. Dans l algie vasculaire de la face, les crises sont brèves mais parfois pluriquotidiennes, strictement unilatérales, avec signes végétatifs et agitation (Tableau 1) [12]. Les névralgies faciales essentielles se distinguent par des éclairs douloureux brefs circonscrits au territoire sensitif de la branche nerveuse concernée. Exceptionnellement, une affection organique peut provoquer des céphalées paroxystiques. Des attaques de paniques peuvent comporter une céphalée associée à une angoisse extrême voire à une sensation de mort imminente. De rares tumeurs intraventriculaires, dont les kystes colloïdes du troisième ventricule, peuvent entraîner des blocages aigus à l écoulement du liquide céphalospinal, donc une hypertension intracrânienne aiguë avec céphalées, nausées, vomissements et troubles de la conscience. Ces diagnostics différentiels sont rarement évoqués en pratique car le patient migraineux consulte le plus souvent pour des crises typiques évoluant depuis des années. La principale erreur est en fait de méconnaître la migraine ou de la rattacher à tort à des troubles oculaires, des «crises de foie», des sinusites, des troubles buccodentaires ou encore à une cervicarthrose. Les crises de MA, surtout lorsque manque la céphalée (aura isolée), peuvent parfois être difficiles à différencier de deux autres variétés de dysfonctionnement cérébral transitoire. Dans les accidents ischémiques transitoires, les déficits neurologiques sont brutaux, maximaux d emblée et durent généralement moins de 30 minutes, au maximum 24 heures. Au moindre doute et surtout chez un sujet de plus de 50 ans ayant des facteurs de risque vasculaire, il est indiqué de pratiquer des explorations vasculaires complètes et d introduire un traitement antiplaquettaire. Lors de crises d épilepsie partielles, les symptômes neurologiques transitoires ont une durée généralement plus brève (quelques secondes ou minutes) que lors d aura migraineuse Migraines avec aura symptomatiques Des crises de MA peuvent être secondaires à une lésion cérébrale telle qu une malformation vasculaire (malformation artérioveineuse) ou à d autres maladies neurologiques ou générales telles le lupus, le syndrome des antiphospholipides, les thrombocytémies, les cytopathies mitochondriales, le CADASIL. Il s agit alors de migraine «symptomatique». Le diagnostic est orienté par l existence d atypies sémiologiques et la présence de signes neurologiques et/ou généraux à l examen clinique Examens complémentaires L imagerie cérébrale (scanner ou IRM) est normale dans la migraine et la céphalée de tension. L IRM peut montrer quelques hypersignaux totalement non spécifiques de la substance blanche chez les migraineux. L imagerie cérébrale n est indiquée que pour éliminer une pathologie autre, ou lorsque les céphalées se modifient notablement chez un migraineux connus ou chez un patient habituellement sujet à des céphalées de tension banales [13]. 6. Prise en charge de la migraine La première étape est de confirmer le diagnostic par l interrogatoire. Il est important d identifier les facteurs déclenchant des crises, et d expliquer qu une certaine régularité des horaires de repas et de sommeil (pas de grasse matinée) peut aider à avoir moins de crises. La consommation de caféine doit être modérée mais régulière (sans sevrage le weekend). Il faut rassurer (pas d examens inutiles pour des crises typiques) et expliquer la maladie (affection bénigne mais handicap important possible). Il est important d apprécier le retentissement socioprofessionnel (nécessité d alitement), et d évaluer les traitements déjà utilisés (type, durée, posologies) et la fréquence des crises sur les trois derniers mois [13] Traitement de la crise de migraine Les substances ayant une efficacité démontrée sont des traitements non spécifiques (antalgiques, aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS]) et des traitements spécifiques agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5HT1B/1D (dérivés de l ergot de seigle et triptans) (Tableau 5) [13,14]. En pratique, les traitements non spécifiques sont souvent utilisés en automédication. Les opiacés et les antalgiques combinés (avec ou sans caféine) sont à éviter car ils augmentent le risque d abus médicamenteux. Ils sont à réserver aux patients ayant des contre-indications aux AINS et aux triptans. Les ergotés et les triptans sont des vasoconstricteurs contre-indiqués en cas d antécédent vasculaire. Les ergotés sont de moins en moins utilisés depuis la diffusion des triptans, qui sont les traitements de crise les plus efficaces. Des adjuvants sont parfois utiles : antiémétiques en cas de signes digestifs importants et benzodiazépines en cas d angoisse majeure lors des crises. Le traitement doit être pris le plus tôt possible (au stade de céphalée modérée), à la bonne dose (à trouver par tâtonnements pour l aspirine ou les AINS) et par la bonne voie (suppositoire ou injection en cas de vomissements). La posologie des triptans est d une unité en début de crise, à renouveler en cas de récurrence (maximum deux par jour). La prise ne doit se faire qu au moment des crises et ne pas devenir trop fréquente et encore moins quotidienne pour éviter la survenue de céphalée chronique par abus médicamenteux. En pratique, on demande au patient de ne pas dépasser huit jours de prise par mois. Les recommandations franç aises actuelles sont de prescrire sur la même ordonnance un triptan et un AINS [13]. On expliquera au patient de commencer par l AINS et de garder le triptan en traitement de secours, s il n est pas soulagé deux heures après. Si lors des trois premières crises traitées, le patient doit prendre chaque fois l AINS puis le triptan, on lui conseillera de prendre le triptan d emblée et de garder l AINS en secours. Chez les patients ayant une intolérance ou une contre-indication aux AINS, il est conseillé de prescrire un triptan d emblée. Les patients ayant des crises sévères peuvent prendre le triptan d emblée ou même associer AINS et triptans dès le début de la crise. En cas de MA typique, l aspirine ou les AINS peuvent être pris dès que les signes neurologiques débutent afin d écourter et de diminuer l intensité de la céphalée ultérieure. En revanche, les triptans ne doivent être utilisés que lorsque la céphalée a débuté, car ils sont inefficaces sur la douleur s ils sont pris avant son début Traitement de fond de la migraine Il vise à diminuer la fréquence des crises et le handicap qui en résulte, mais reste largement sous-utilisé en France [13,15]. Un tiers

5 42 A. Ducros / Revue du rhumatisme monographies 80 (2013) Tableau 5 Traitements de la crise de migraine ayant l AMM. Effets indésirables Contre-indications Aspirine et anti-inflammatoires Aspirine 900 mg + métoclopramide 10 mg Ibuprofène 400 mg Kétoprofène mg Les autres AINS sont efficaces mais n ont pas d AMM dans la migraine (naproxène, flurbiprofène, acide méfénamique, diclofénac, fénoprofène, indométacine) Dérivés de l ergotamine Tartrate d ergotamine (Gynergène cafféiné cp 1 mg) Dihydroergotamine (Diergospray spray nasal) Troubles digestifs, hémorragies Allergie ou asthme déclenché par l aspirine ou les AINS Ulcère gastroduodénal en évolution Paresthésies, troubles circulatoires périphériques, Nausées, vomissements Coronaropathies, HTA incontrôlée, Artérite des membres inférieurs, accident vasculaire cérébral Insuffisance rénale ou hépatique Association aux triptans Triptans Almotriptan, Almogran cp 12,5 mg Élétriptan, Relpax cp 20 ou 40 mg Frovatriptan, Tigreat, Isimig, cp 2,5 mg Naratriptan, Naramig cp 2,5 mg Rizatriptan, Maxalt cp 5 ou 10 mg ; MaxaltLYO orodispersible 10 mg Sumatriptan, Imigrane, cp 50 mg, spray nasal 20 et 10 mg, injection SC Zolmitriptan, Zomig, cp 2,5 mg ; Zomigoro, cp orodispersible Nausées, vertiges, somnolence Lourdeur, douleur ou pression thoracique, ou au niveau du cou ou des membres Palpitations, tachycardie Spasme coronaire exceptionnel Coronaropathies, pathologie artérielle ischémique, HTA non contrôlée, Accident vasculaire cérébral ou d AIT Syndrome de Wolff Parkinson White Association aux dérivés ergotés, aux macrolides, aux antiprotéases Tableau 6 Traitements de fond de la migraine. Substances et posologie journalière Principaux effets secondaires b Bétabloquants Propranolol a,c mg Metoprolol a,c mg Asthénie, intolérance à l effort, hypotension orthostatique Rares : insomnie, cauchemars, dépression, troubles libido/érection Contre-indiqué dans l asthme Anti-sérotoninergiques Oxétorone a : mg le soir Somnolence Rares : diarrhée, hyperprolactinémie Pizotifène a : 1,5-3 mg le soir Somnolence, prise de poids Méthysergide a 2-6 mg par jour Arrêt de 1 mois tous les 6 mois Nausées, vertiges, crampes, Rares mais grave : fibrose rétropéritonéale Arrêt anticipé si projet de grossesse Antidépresseurs Amitriptyline c mg le soir Somnolence, prise de poids, xérostomie, troubles libido/érection Certains sujets répondent dès 10 mg Venlafaxine : mg le soir Nausées, somnolence, xérostomie, troubles libido/érection Anticalciques Flunarizine a 5-10 mg le soir Arrêt au bout de 6 mois Somnolence, prise de poids Rares : dépression, syndrome parkinsonien Antiépileptiques Topiramate a mg par jour Paresthésies, troubles cognitifs, irritabilité, dépression, perte de poids Rares : calculs rénaux, myopie aiguë, syndromes psychotiques Valproate de Na : mg Nausées, prise de poids, somnolence, tremblement, alopécie, hépatite Tératogène (arrêt indispensable avant tout projet de grossesse) et à ne pas prescrire si contraception absente ou potentiellement mal suivie) Gabapentine mg par jour Nausées, somnolence, ataxie, vertiges Autres Indoramine a 50 mg par jour Somnolence, congestion nasale, xérostomie, troubles de l éjaculation Lisinopril 20 mg par jour Toux, vertiges, hypotension orthostatique Candésartan 16 mg par jour Hypotension orthostatique Fausse couche (arrêt indispensable avant tout projet de grossesse) a Substances ayant l AMM dans le traitement de fond de la migraine. b Pour les effets indésirables et contre-indications détaillées voir Vidal. c Possibles en cas de grossesse, et donc à privilégier si désir de grossesse.

6 A. Ducros / Revue du rhumatisme monographies 80 (2013) environ des patients devraient être sous prophylaxie. Il se justifie en cas de crises fréquentes (plus de deux ou trois par mois depuis trois mois), sévères, longues ou répondant mal au traitement de crises. Aucun traitement ne permet de faire disparaître définitivement la migraine, ce qu il faut expliquer au patient. Les médicaments de fond majeurs sont présentés dans le Tableau 6. Compte tenu du rapport bénéfice risque, les recommandations franç aises de 2002 proposaient d utiliser en première intention : le propranolol, le métoprolol, l oxétorone ou l amitriptyline ; puis en deuxième intention : le pizotifène, la flunarizine, le valproate, la gabapentine et l indoramine ; pour réserver le méthysergide aux migraineux rebelles à tous les autres traitements [13]. Les recommandations seront prochainement réactualisées pour tenir compte des données obtenues depuis 2002, notamment sur le topiramate et les antihypertenseurs non bêtabloquants [14]. Quel que soit le médicament choisi, les doses sont augmentées très lentement afin d éviter les effets secondaires. La tenue d un calendrier des crises permet de mieux apprécier l efficacité du traitement de fond qui doit être pris régulièrement pendant deux à trois mois avant d être évalué. En cas d efficacité, il est poursuivi six à 18 mois. En cas d échec, un nouveau traitement doit être essayé. Enfin, des traitements de fond non médicamenteux (relaxation, biofeedback, thérapie cognitive et comportementale de gestion du stress) méritent d être essayés, surtout chez les patients anxieux, ayant tendance à l abus d antalgique ou à la dramatisation des migraines (retrait social) [13,16]. 7. Prise en charge de la céphalée de tension Elle n est pas précisément codifiée. Certains écueils sont à éviter : dire «Vous n avez rien, c est nerveux!», débauche d examens complémentaires, prescription non contrôlée d antalgiques et de psychotropes. Il est souhaitable d expliquer au malade qu un état de tension psychique peut favoriser une céphalée par le biais d une tension musculaire excessive. Pour les formes épisodiques, un traitement par paracétamol, aspirine ou AINS peut être prescrit lors des crises [3]. Les opiacés sont à éviter absolument. Pour les formes épisodiques fréquentes ou les céphalées de tension chroniques, le traitement de fond repose essentiellement sur l amitriptyline. Les doses efficaces sont très variables et à déterminer au cas par cas. Il est préférable de démarrer par une faible dose (quelques gouttes) au dîner et d augmenter progressivement jusqu au maximum toléré (10 à 75 mg selon les patients). S il existe un abus médicamenteux d antalgiques ou d AINS, un sevrage est indispensable sous couvert d amitriptyline. Il est utile de conseiller une prise en charge non médicamenteuse : hygiène de vie, physiothérapie, relaxation et thérapies cognitive et comportementale de gestion du stress. 8. Céphalées chroniques par abus médicamenteux Il arrive parfois qu un patient ait des crises de migraine de plus en plus fréquentes et finisse par souffrir tous les jours ou presque. Il s agit souvent d un patient anxieux ou déprimé dont les crises de migraine augmentent ou s intriquent à des céphalées de tension fréquentes, voire chroniques. Le patient prend ses traitements de crises de plus en plus souvent, dès la moindre céphalée ou préventivement, puis quotidiennement. Cet abus est à l origine d une accoutumance : les traitements de crises deviennent de moins en moins efficaces et des céphalées permanentes apparaissent. Ces céphalées peuvent s observer avec tous les traitements de crise. Un patient prenant des triptans est considéré comme ayant des céphalées par abus médicamenteux s il a des céphalées plus de 15 jours par mois depuis au moins trois mois et s il prend des triptans dix jours ou plus par mois. Pour les AINS et les antalgiques simples, la limite est de 15 jours de prise par mois. Il arrive parfois que le migraineux reç oive des opiacés pour une autre indication que ses céphalées, souvent une pathologie rhumatologique. Si la prise est quotidienne et prolongée, certains migraineux voient leurs céphalées devenir chronique. Les traitements de fond sont généralement inefficaces. Il faut expliquer au patient que «plus il prend des traitements de crise et plus il a mal». La seule solution est le sevrage total en traitement de crise, soit en ambulatoire, soit en hospitalisation [14]. Il est proposé de prescrire de l amitriptyline (doses progressives de à 75 mg/j) ou du topiramate pour faciliter le sevrage. À l issu d une période de sevrage plus ou moins longue, le patient peut reprendre un traitement de crise par triptan (en limitant les prises) et/ou AINS. La prévention des céphalées par abus médicamenteux consiste en la prescription d un traitement de fond chez les migraineux ayant des crises fréquentes. Plus rarement, le patient n est pas amélioré par le sevrage. Il s agit alors d une migraine chronique, affection rare et très invalidante, de traitement difficile, pour laquelle les injections de toxine botuliniques ont montré un intérêt, mais n ont pas encore d AMM en France [14]. Déclaration d intérêts Anne Ducros a reç u des honoraires pour expertise de Novartis, pour des conférences de Almirall, AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Merck et Pfizer, et a été prise en charge pour des congrès par Almirall et Pfizer. Références [1] Headache classification subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders. 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