LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

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1 Erik BOQUET Page 1 04/02/2008 LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX (Docteur Erik BOQUET) 1 RAPPELS Le tissu nerveux est formé de cellules appelées neurones qui ont la particularité de ne pas se reproduire au cours de leur existence. Le système nerveux comprend : _ le système nerveux central formé par le cerveau, le cervelet, le bulbe et la moelle épinière _ le système nerveux périphérique formé par les nerfs moteurs et sensitifs qui relient système nerveux central et organes. Le cerveau est formé de deux hémisphères cérébraux, sièges de la conscience, de la motricité volontaire, de la sensibilité Le bulbe est situé entre les hémisphères cérébraux et la moelle épinière et est le siège de la vie végétative (circulation, ventilation ). Le cervelet est en arrière du bulbe et est le siège de la coordination motrice. Cerveau, bulbe et cervelet sont dans la boîte crânienne. La vascularisation cérébrale est assurée par deux systèmes : _ le système carotidien qui donne les artères cérébrales antérieures et moyennes _ le système vertébro-basilaire qui donne les artères cérébrales postérieures et les cérébelleuses. Il existe des suppléances par les anastomoses : _ du polygone de Willis entre les systèmes carotidiens et vertébro-basilaires _ entre carotides internes et carotides externes 2 DÉFINITIONS Ensemble des pathologies cérébrales d origine vasculaire, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) regroupent sous un même terme des affections de nature et de mécanismes différents : _ accidents artériels ischémiques (75 à 80% des cas) _ accidents artériels hémorragiques (20 à 25% des cas)

2 Erik BOQUET Page 2 04/02/2008 _ accidents veineux, plus rares et que nous n aborderons pas ici. La présence de troubles de la vigilance, de céphalées et de vomissements est en faveur de l hémorragie. Mais la certitude ne sera apportée que par le scanner. 3 EPIDÉMIOLOGIE DES AVC Les AVC représentent un problème de santé publique important, représentant en Europe de 5 à 7% du coût de la santé. Incidence annuelle = 1 à 2 /1000 habitants. Au moins cas par an en France. Troisième cause de décès après les accidents coronariens et les cancers dans les pays occidentaux, les AVC sont la première source de handicap. La fréquence de l accident ischémique augmente avec l âge, seuls 5 à 8 % des AVC surviennent avant 45 ans. Un décès précoce (à 30 jours) survient en moyenne dans 20% des cas, des séquelles sont observées chez 40% des patients. 4 DIAGNOSTIC POSITIF d un déficit neurologique. Le diagnostic clinique est évoqué lors de l installation brutale Trois tableaux sont possibles : _ l accident ischémique transitoire (AIT). Il s agit d un déficit neurologique focalisé, (cécité monoculaire, déficit moteur ou sensitif, aphasie etc..) d installation brutale disparaissant par définition en moins de 24 heures. 80% des AIT régressent même en moins de 30 minutes. Les AIT ont une valeur d alerte car ils peuvent précéder un accident constitué d où la nécessité urgente d en rechercher le mécanisme afin d assurer une prévention optimale des accidents ischémiques constitués. _ les accidents ischémiques en évolution sont caractérisés par une aggravation des signes neurologiques dans les premières heures. La chirurgie de désobstruction d urgence est exceptionnelle. Le traitement est essentiellement médical : maintien des fonctions vitales, anticoagulants, anti-oedémateux et produits limitant le métabolisme neuronal. _ les accident ischémiques constitués (AIC) dont les signes neurologiques ne progressent plus depuis 24 heures et pour lesquels les dégâts cérébraux sont déjà établis, regroupant le plus souvent l atteinte de plusieurs fonctions (langage, motricité,

3 Erik BOQUET Page 3 04/02/2008 sensibilité etc..). Le traitement ne vise plus qu à maintenir les fonctions vitales, limiter l dème cérébral et éviter les complications de décubitus. La présentation clinique ne permet pas la distinction entre accident ischémique et hémorragique d où l obligation en présence d un accident neurologique d installation brutale d effectuer un scanner si possible dans les 6 heures qui suivent l accident. Normal au début d un accident ischémique, il élimine une hémorragie ou une autre pathologie à présentation pseudo-vasculaire (tumeur). 5 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE La principale cause d AVC ischémique est l athérosclérose. Le plus souvent il s agit d une lésion athéromateuse de la carotide interne cervicale, mise en évidence par l écho-doppler cervical. Les autres causes sont : _ les embolies d origine cardiaque. L ECG peut révéler l existence d une fibrillation auriculaire permanente ou paroxystique, l échographie cardiaque transthoracique ou mieux transoesophagienne permet la détection des sources cardiaques d embolies cérébrale (valvulopathie, thrombus intracavitaire ) _ les anévrysmes disséquants représentent 20% des accidents du sujet jeune (par convention avant 45 ans). Les dissections carotidienne sont les plus fréquentes (75%). Elles sont spontanées ou favorisées par un traumatisme cervical (accident de la circulation, manipulation cervicale). _ le spasme artériel peut être observé lors de certaines migraines (migraines compliquées) ou comme complication d une hémorragie méningée, lors d une encéphalopathie hypertensive (ex : éclampsie), lors d une intoxication (ergot de seigle, crack, cocaïne et amphétamines ). _ la pilule augmente le risque d AVC et de thrombophlébite cérébrale surtout si la patiente multiplie les facteurs de risques (tabac, hypertension, diabète ). Les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause augmentent également le risque d AVC _ également certaines artérites, la polyglobulie _ en dépit de l enquête, 20 % des accidents ischémiques n ont pas d étiologie précise. Ce chiffre s élève à 35% dans le cadre des AVC du sujet jeune. L HTA est la principale cause d AVC hémorragique. Egalement les ruptures d anévrysmes ou de malformations artério-veineuses

4 Erik BOQUET Page 4 04/02/ CONDUITE A TENIR Sur le terrain, l objectif est le maintien des fonctions vitales : _ liberté des voies aériennes et maintien d une bonne ventilation _ maintien d une bonne hémodynamique. Il faut donc mettre les victimes sous O2 et si besoin en fonction de leur état de conscience en PLS. Une médicalisation ne sera envisagée qu au cas par cas en fonction de l âge, de l état physiologique antérieur

5 Erik BOQUET Page 5 04/02/2008 REFERENCES : Livre : Les urgences (Goulon chez Maloine) Internet «Université de Lyon»

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