Item 334. Chloé James AHU Laboratoire d hématologie Hopital Haut Leveque CHU Bordeaux bordeaux.fr

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1 Syndrome mononucléosique Item 334 Chloé James AHU Laboratoire d hématologie Hopital Haut Leveque CHU Bordeaux Chloe.james@chu bordeaux.fr

2 Objectifs Devant un syndrome mononucléosique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifierles examens complémentaires pertinents Les syndromes mononucléosiques en quatre questions 1. Comment affirmer le syndrome mononucléosique? 2. Quelle est la cause du syndrome mononucléosique? 3. Quelle est l évolution des syndromes mononucléosiques? 4. Quels sont les cas particuliers à connaître?

3 Comment affirmer le syndrome mononucléosique? Hémogramme et frottis sanguin Hémogramme: hyperleucocytose modérée (<30 G/L) avec Hyperlymphocytose (>4 G/L) Discrétemonocytose (> 1 G/L) >10% de cellules particulières (cel lymphoïdes atypiques, lympho activés) Autres paramètres de l hémogramme normaux Frottis sanguin Mise en évidence des cel lymphoïdes de morphologie anormale (>10%) Polymorphisme cellulaire Pas de blaste

4 Mélange de cellules de tailles variables Chromatine dense, pas de nucléole Cytoplasme abondant, basophilie variable Pas de myélogramme nécessaire car pas de doute de diagnostic différentiel (LA surtout)

5 Quelle est la cause du syndrome mononucléosique? 4 grandes causes: MNI Primoinfection CMV Toxoplasmose Primoinfection VIH Autres causes à connaitre: Hépatites virales aigues (A+++) Rubéole Inf bactériennes (rickettsiose, brucellose, listériose) Inf parasitaires (palu) Conflits immunologiques importants (GVH, prise de certains médicaments)

6 1. Clinique 2. Si pas d élements d orientation: ti sérologies EBV, CMV, VIH (p24), toxo, HAV, HBV, HCV

7 MNI la plus fréquente fé des syndromes mononucléosiques. primo infection par le virus d Epstein Barr (virus EBV). transmission par voie salivaire, maladie du baiser Virus à ADN; fort tropisme pour les cellules épithéliales et le tissu lymphoïde des amygdales. Se fixe sur son réc, CD21, présent à la surface des lymphocytes B réponse cytotoxique polyclonale des lymphocytes T contre le B EBV+, hyperplasie ganglionnaire et syndrome mononucléosique. Pour faire le diagnostic: Arguments cliniques Arguments biologiques

8 Arguments cliniques en faveur de la MNI Chez adolescent ou l adulte l jeune. asymptomatique dans la majorité des cas (80 à 90% des adultes +) 2 formes Typique (plus fréquente) Compliquée

9 Forme clinique typique de la MNI Signes généraux avec fièvre à 38 C et syndrome pseudo grippal (asthénie, myalgies). adénopathies prédominantes cervicales souvent douloureuses une splénomégalie modérée sans hépatomégalie une angine érythémateuse, érythémato pultacée, parfois pseudo membraneuse et épargnant la luette, parfois sévère et de type ulcéro nécrotique Si prise d ampicilline: exanthème avec rash du visage ou éruption maculeuse plus généralisée dans les 48h

10 Forme clinique compliquée de MNI 1) anémie hémolytique auto immune (AHAI) caractérisée éié par une positivité iiiédu test de Coombs direct et présence d agglutinines froides, régénération médullaire et réticulocytose élevée, 2) thrombopénie auto immune pouvant justifier la réalisation d un myélogramme afin de confirmer la nature périphérique de la thrombopénie, 3) pancytopénie habituellement modérée, 4) atteinte neurologique avec neuropathie périphérique ou syndrome de Guillain Barré, atteinte méningée avec méningite ou encéphalite, 5) hépatite cytolytique y avec ictère. 6) Pneumopathie interstitielle parfois hypoxémiante

11 Arguments biologiques pour la MNI Syndrome mononucléosique! 1. Examens suggérant le diagnostic : cytolyse hépatique modérée MNI test : test d agglutination sur lame des hématies formolées par le sérum du patient. résultat rapide mais faux positifs. peu utile en pratique quotidienne La réaction de Paul Bunnell Davidsohn (PBD) 2. Pour affirmer le diagnostic: sérologie et PCR IgM dirigés contre les antigènes capsidiques (VCA ou Virus Capsid Antigen) puis IgG. anticorps dirigés contre les antigènes nucléaires EBNA (Epstein Barr Nuclear Antigen) ensuite. témoin d une infection ancienne. Le diagnostic de primo infection par l EBV est confirmé par la positivité des anticorps IgM anti VCA ou l ascension, à deux examens successifs, du taux des anticorps IgG anti VCA en l absence d anticorps anti EBNA. PCR à l hôpital

12 Infection à CMV seconde cause des syndromes mononucléosiques. virus à ADN de la famille des Herpes virus. Transmission : contact direct cutané ou muqueux, intime avec des excrétas patients infectés (urines, salive, lait maternel, sécrétions cervicales, sperme). Le CMV est excrété dans l'urine et la salive pendant des mois après infection, voire pendant plusieurs années à la suite d'une infection congénitale. Le virus persiste à l'état de latence et peut être excrété à nouveau en cas d'immunodépression. Autres transmissions possibles : transmission in utero par voie transplacentaire hématogène (1% des nouveau nés), transmission périnatale lors du passage dans la filière génitale, lors de l'allaitement, du maternage et surtout transmission par le sang au cours d'une transfusion.

13 Arguments cliniques en faveur du CMV Asymptomatique dans la majorité édes cas. Plus de 50% de la population est porteuse du virus. Le diagnostic doit être évoqué chez tout patient sain, jeune adolescent ou adulte, devant : fièvre prolongée de plus de deux semaines Splénomégalie ictère ou cytolyse biologique parfois signes pulmonaires (toux sèche et quinteuse) Pas d angine, pas d adénopathie

14 Arguments biologiques pour un CMV syndrome mononucléosique avec parfois neutropénie et thrombopénie modérées é Examens suggérant le diagnostic : l'augmentation des transaminases sériques. Pour affirmer le diagnostic: sérologie (voire PCR) IgM anti cytomégalovirus ascension du taux d IgG à deux examens successifs. PCR dans les formes graves de la maladie, chez l immunodéprimé lors du suivi de greffe de moelle osseuse, après transplantation d organe ou chez un patient infecté par le virus VIH.

15 La toxoplasmose zoonose (maladie des animaux vertébrés transmissible à l'homme) maladie parasitaire due à un protozoaire intracellulaire : Le Toxoplasma Gondii. La majorité des sujets adultes a rencontré le parasite. Bénin sauf en cas de grossesse ou chez le patient immunodéprimé. Contamination par l'alimentation (ingestion de kystes) en mangeant de la viande qui n'est pas assez cuite, en buvant du lait non pasteurisé en touchant de la viande crue en touchant des animaux contaminés (chat): ingestion d'oocystes. Après avoir été avalés par un sujet, les oocystes éclatent dans les intestins et se propagent à tout l'organisme par voie du courant sanguin. transfusion sanguine transplantation d'organe.

16 Arguments cliniques en faveur d une toxoplasmose le plus souvent asymptomatique asthénie, des adénopathies cervicales postérieures plus rarement généralisées et de la fièvre. spontanément régressif asthénie peut persister pendant plusieurs semaines.

17 Arguments biologiques en faveur d une toxoplasmose syndrome mononucléosique et éosinophilie. Sérologie: IgM anti toxoplasme, ou une augmentation à deux examens successifs des IgG. femme enceinte: consultation spécialisée en urgence pour complément de diagnostic biologique (sérologie sur sang foetal) et traitement (Rovamycine). Si IgG à taux faible (sans IgM ): toxoplasmose peu probable sauf si patient immunodéprimé. Si IgG présentes à un taux élevé: étude comparative de deux sérums à 21 jours d'intervalle et dans le même laboratoire La recherche du parasite dans le ganglion est parfois indiquée chez le patient immunodéprimé.

18 Primoinfection VIH Le plus souvent asymptomatique Arguments cliniques: 2 6 semaines après contamination Fièvre Arthralgies Adénopathies Splénomégalie Eruption cutanée Arguments biologiques: Hyperlymphocytose avec sd mononucléosique Thrombopénie Ag p24 (dernière génération de sérologie couplée à Agp24 dans le même test)

19 Quelle est l évolution des syndromes mononucléosiques? Bénigne. Aucun traitement MNI: Dans la forme habituelle, guérison spontanée mais asthénie persistante. Si forme grave ou compliquée avec thrombopénie périphérique ou AHAI, prise en charge spécialisée avec corticothérapie. CMV: Dans la forme habituelle, évolution bénigne avec asthénie ou fièvre persistante Siforme grave ou compliquée, ou chez un patient immunodéprimé, le traitement en milieu spécialisé : antiviraux comme le ganciclovir ou le foscarnet. Toxoplasmose: Dans la forme habituelle, l évolution de la toxoplasmose est bénigne. Traitement indiqué dans les formes sévères et chez la femme enceinte.

20 Quels sont les cas particuliers à connaître? CMV chez la femme enceinte: (primoinfection) i cs en urgence pour certitude diagnostique transmission inconstante conséquence fœtales: mort in utero, hypotrophie, prématurité, microcéphalie, choriorétinite et surdité CMV chez l immunodéprimé: (primoinfection ou réactivation) pneumopathie interstitielle hypoxémique et désaturante parfois fatale encéphalite chorio rétinite vue trouble mouches volantes impression de brouillard avec baisse de l'acuité visuelle hépatite sévère atteintes neurologiques de type Guillain Barré.

21 Chez l immunodéprimé: Autrecas particulier: toxo Symptomatologie parfois bruyante. Le parasite se reproduit dans tous ses organes de prédilection avec des lésions cérébrales, oculaires, cardiaques, voir une atteinte généralisée d'emblée à tous les organes : foie, poumon, rein, moelle osseuse. Grave, pronostic vital engagé traitement précoce adapté antibiotique et antiparasitaire à prescrire de façon précoce. Forme congénitale hydrocéphalie, un retard mental, des convulsions, des troubles visuels pouvant aller jusqu'à la cécité.

22 10 points clés pour lecn l ECN Définition i i cytologique: hyperlymphocytose h avec présence de > 10% de cel lymphoïdes de morphologie anormale (lympho activés, hyperbaso, bleutés, atypique) Etiologie infectieuse (virus, parasite) le plus souvent Pas de myélogramme 4 étio les plus fréquentes: EBV, CMV, Toxo, VIH Clinique+++ Angine dans MNI et pas dans Toxo et CMV Splénomégalie pour faire différence entre MNIet toxo Si primoinfection VIH: Ag p24 Evolution le plus souvent bénigne. Asthénie Pas d ampicilline dans MNI