Vaccinations BEH Infovac DGS, CTV CSHPF MMWR. Hervé Séaume, CHG Longjumeau 3ème séminaire de médecine générale d Esclimont

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1 Vaccinations 2007 BEH Infovac DGS, CTV CSHPF MMWR Hervé Séaume, CHG Longjumeau 3ème séminaire de médecine générale d Esclimont 1

2 Vaccins mode d action : la réaction immunitaire 2

3 Différents types de vaccins Vaccins atténués : Agents vivants/réplicatifs : infection a minima Injectables IM, ID, ou voie muqueuse Virus : rougeole, rubéole, oreillons, fièvre jaune, encéphalite japonaise Bactéries : tuberculose Vaccins inactivés Vaccins conjugués Adjuvants 3

4 Différents types de vaccins Vaccins atténués : Vaccins inactivés : Exempts de risque infectieux Xples injections nécessaires + rappels Virus : polio, grippe, rage, HAV, HBV Bactéries : Germes entiers : coqueluche Sous-unités vaccinantes Protéiques : anatoxines (D, T) ; anatoxines + adhésines (Coq) Polyosidiques : méningo A C et A C Y W135, pneumo 23, typhoïde : réaction thymo indépendante, réponse immune de courte durée, effet rappel nul, inefficaces < 2 ans Vaccins conjugués Adjuvants 4

5 Différents types de vaccins Vaccins atténués Vaccins inactivés Vaccins conjugués : Polyoloside spécifique + protéine porteuse Effet thymo dépendant : Mémoire immunitaire, effet rappel, immunogénicité dès qq semaines Hib ; méningo C, pneumocoque 7 valences Adjuvants 5

6 Différents types de vaccins Vaccins atténués Vaccins inactivés Vaccins conjugués Adjuvants : Nécessaires pour réaction immune Hydroxyde ou phosphate d aluminium Associés à conservateurs Controversés : Pb du thimérosal Myofascite à macrophages 6

7 Cas clinique : Priscilla Priscillia, 9 mois, enfant de famille nomade, a bénéficié d un Pentacoq à l occasion d un examen à l âge de 3 mois dans un centre de PMI. L évolution staturo-pondérale est normale, les courbes plutôt au-dessus de la moyenne. Priscillia est tonique et souriante, le développement psychomoteur est normal. Il n y a dans le carnet de santé aucune trace de suivi médical. Comment programmez-vous le calendrier vaccinal? 7

8 Quels vaccins proposer? Vaccins obligatoires BCG : Enfants de + 6 ans ou 6 ans (collectivités) ; 2004 : plus de revaccination, donc plus de tubertest post vaccinal : Arrêt du monovax BCG ID : BCGite 8

9 BCG, complications (Cohen R, Médecine et enfance, sept 2006) BCGites localisées 9

10 BCG, complications (Cohen R, Médecine et enfance, sept 2006) Adénites après vaccination par BCG 10

11 Quels vaccins proposer? Vaccins obligatoires BCG : Enfants de + 6 ans ou 6 ans (collectivités) 2004 : plus de revaccination, donc plus de tubertest post vaccinal 2006 : Arrêt du monovax BCG ID : BCGite Population ciblée? Abandon? Avis CSHPF et CCNE (2006) : maintien obligation vaccinale pour tous 11

12 Tuberculose, épidémiologie 2004 (BEH 18/2006) Incidence globale pour la France 9,2/ Seule l IdF dépasse les seuils de l Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires pour l arrêt de la vaccination 24,8 7,4 Incidence selon pays de naissance (/ ) France : 5,0 Afrique du Nord : 30,1 Afrique sub saharienne : 166,7 9,9 12

13 Tuberculose, épidémiologie BEH 18, 2006 et 11,

14 BCG en Europe 14

15 Effets des vaccinales (BEH 17/2005) 15

16 Vaccins obligatoires Diphtérie, tétanos, polio : DTP, obligatoires. 2, 3, 4, 18 mois, 6, 11, 16 ans En cas de retard : reprendre le programme au stade où il a été interrompu et compléter la vaccination en réalisant le nombre d'injections requis en fonction de l'âge Pour Priscilla : Pentavalent à 9, 10 et 18 mois BCG à 9 ou 10 mois ROR à 12 mois 16

17 Vaccins (suite) Diphtérie, tétanos, polio : DTP, obligatoires 2, 3, 4, 18 mois, 6, 11, 16 ans ; En cas de retard : reprendre le programme au stade où il a été interrompu et compléter la vaccination en réalisant le nombre d'injections requis en fonction de l'âge Anti hemophilus B : 2, 3, 4, 18 mois Inclus dans les pentavalents Quasi disparition des infections invasives à HiB (méningites et épiglottites) 17

18 Vaccins (suite) N S. Pneumoniae N. Meningitidis H. Infuenzae

19 Vaccins (suite) Diphtérie, tétanos, polio : DTP, obligatoires Anti haemophilus B : 2, 3, 4, 18 mois Anti coquelucheux : 2, 3, 4, 18 mois, 11 ans Acellulaire : DTCaP Adultes : Répévax, Boostrix : dtcap 19

20 Rougeole, oreillons, rubéole CSHPF (18/03/2005): plan national d élimination de la rougeole ; schéma vaccinal : 1 ère dose 12 mois ; 2 ème mois ; Si crèche : 1 ère dose 9 mois, 2 ème mois 2-13 ans : rattrapage 2 doses ans : rattrapage 1 dose 20

21 Et le Prévenar? 2006 Vaccin anti-pneumococcique heptavalent proposé à 2, 3, 4 et 18 mois mois Pb de coût mais remboursé ; indications Risque d infection invasive à pneumo. Et : «enfants gardés plus de quatre heures par semaine en compagnie de plus de deux enfants en dehors de la fratrie,(ou) enfant ayant reçu moins de deux mois d allaitement maternel, (ou) enfant appartenant à une fratrie d au moins trois enfants (d âge pré-scolaire)» Intérêt pour les méningites Intérêt indirect (personnes âgées) 21

22 Prévenar : infections invasives à pneumocoques DGS, CTV guide des vaccinations

23 Prévenar : efficacité MMWR 2005, 54;

24 Prévenar BEH n 5, % ont reçu 3 injections < 6 mois! COHEN, Med et Enf 2005; Sérotypes de S. pneumoniae isolés dans le LCR en 2001 et 2002 (enfants < 2 ans) 70% :38% 6B 19F 14 23F 9V 18C 4 19A 6A 3 7F 9A 33F 1 15C 22F 19B 10A 24F F 24

25 Et les autres? Hépatite B? Relations avec la SEP : la polémique se poursuit Le problème de l hexavac Efficacité à long terme : pb du booster Schémas recommandés 0, 1, 6 mois 0, 1, 2, mois si PN < 2,5 kgs 25

26 Et les autres? Hépatite B Méningo C? 26

27 Méningites à méningocoque BEH 49,

28 Les différents méningocoques BEH 49,

29 Et les autres? Hépatite B Méningo C Varicelle? Pas d indication chez le nrs mais : Immuno-déprimé ds la famille Associé à ROR ++ Actuellement indiqué chez le sujet non immun de plus de 12 ans 29

30 Et les autres? Hépatite B Méningo C Varicelle Grippe? Indiquée chez les enfants à risque dès 6 mois ½ dose avant 3 ans 2 injections à 1 mois d intervalle la 1 ère année (< 8 ans) 30

31 Et les autres? Hépatite B Varicelle Méningo C Grippe Rotavirus? Rotarix et Rota Teq Commercialisation 2006 Vaccin oral 2 ou 3 doses (> 6 semaines) 140 à 150 la vaccination, non remboursée 31

32 Et les autres? Hépatite B? Méningo C? Varicelle? Grippe? Rotavirus? Papilloma virus? Gardasil, indiqué chez l adolescente de 12 ans ( 18 ans) Actif sur PV 6,11,15,18 responsables de 70% K. col utérus AMM européenne ; Coût : > 400 les 3 injections 32

33 Et les autres? Hépatite B? Méningo C? Varicelle? Grippe? Rotavirus? Papilloma virus? et.? 33

34 34

35 Vaccin contre l hépatite B : termes de la controverse L hépatite B n est pas un problème de santé publique en France Guérison spontanée dans 90% des cas Faible incidence/prévalence hors des groupes à risque Pourquoi vacciner des nourrissons Qui ne sont pas menacés par la maladie? Qui ne seront plus protégés quand cela sera utile? Le vaccin n est pas efficace Le vaccin n est pas sûr : Nombreux effets secondaires allégués Doute persistant sur la SEP 35

36 Hépatite B Infection / VHB Hepatite B aiguë assymptom. 90% Hepatite B aiguë symptom. 10% Hepatite B aiguë fulminante 0,1% Guérison 90% Cancer 6% / an Infection chronique 10% Cirrhose 3% / an Foie normal 1/3 Hépatite peu active 1/3 Hépatite active 1/3 36

37 Hépatite B : marqueurs Ag HBs Ac anti HBs Quantifiable charge virale Ac anti HBc IgG Ac anti HBc IgM Ag Hbe Ac anti HBe 37

38 Hépatite B : marqueurs AgHBs + : infection aiguë infection chronique (>6 ms) AcHBc + : Hépatite B aiguë (IgM) Contact avec le virus HBV AcHBs + : Hépatite B guérie Vaccination 38

39 Hépatite B : épidémiologie Estimation des taux de prévalence des anticorps anti VHC et des marqueurs du virus de l hépatite B chez les assurés sociaux du régime général de France métropolitaine Avril avril 2004 : personnes de 18 à 80 ans Analyse descriptive 39

40 Hépatite B : épidémiologie Prévalence portage AgHBs : Global :0,68% Hommes : 1,19% Femmes : 0,16% 40

41 Hépatite B ; TMF Hépatite aiguë 3ème trimestre 90% Mère AgHBs + AgHBe + ou DNA + Hépatite chronique 90% Nouveau-nés infectés 90% Porteurs chroniques AgHBe et DNA - 10% 41

42 Hépatite B : épidémiologie Prévalence x 0,16% portage = AgHBs 1120 : femmes Global :0,68% enceintes/an Hommes : 1,19% Femmes : 0,16% 42

43 Vaccin hep B : efficacité à long terme des AcHBs avec le temps Tx >10mlU/ml protecteur Mémoire immunitaire Etudes «en population» Faible nbre de porteurs chroniques Freq. des infections aigues 25% à 10 ans* Au niveau individuel Risque pour les adolescents vaccinés nrs? Nécessité du booster encore discutée** *Long-term efficacy of continuing hepatitis B vaccination in infancy in two gambian villages. Whittle HC et al. Lancet 1995;345: **Hepatitis B vaccination : to boost or not to boost. JH Kao et al. Lancet 2005;366:

44 Hépatite B et SEP* 1994 : campagne française de vaccination 53 millions de doses (94 96) 24 millions de personnes vaccinées Couverture en 6ème 73-77% 94/95 96/97 Couverture nrs 27,5% en 98, 24% en 99 Cas d évènements démyélinisants aigus (EAD) études cas/témoins Suspension vaccination en milieu scolaire en 1998 Rapport Dartigues février

45 Hépatite B et SEP SEP EAD EMA encéphalomyélite aiguë disséminée MTA myélite transverse aiguë NOI neuropathie optique inflammatoire 31/03/ atteintes neurologiques 771 EAD centraux 0 EAD chez < 2 ans Absence de registre français des EAD Évolution nbre de SEP 95-98? Rapport Dartigues février

46 Hépatite B et SEP Études cas témoins 10 entre 1997 et 2003 : OR ou RR 0,9 1,8* 1 étude GPRD : OR 1,2 pour SEP ; 2,2 pour EAD** Hernan 2004*** (GPRD) OR 3,1 pour SEP (vaccination dans les 3 ans) Réactions WHO (GVAC) 09/2004 CTV et CSHPF 09/04 *Avis du CTV et CSHPF section maladies transmissibles 09/04 **Vaccination, demyelinisation and MS. Sturkenboom et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 1999;8:S170-1 ***Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclérosis. Hernan et al. Neurologie 2004;63: