L ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE (APA) EN ÉTABLISSEMENT (Art. L. 232 et R.232 du code de l Action Sociale et des Familles)

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1 L ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE (APA) EN ÉTABLISSEMENT (Art. L. 232 et R.232 du cde de l Actin Sciale et des Familles) 1 QU EST-CE QUE L APA? Attribuée et versée par le Cnseil général depuis le 1 er janvier Elle est destinée aux persnnes âgées qui ne peuvent plus, u difficilement, accmplir les gestes simples de la vie qutidienne (se lever, se déplacer, s habiller, faire sa tilette, prendre ses repas...). Elle permet de financer tut u partie de la prise en charge de la perte partielle u ttale d autnmie. 2 QUI PEUT EN BÉNÉFICIER? Tute persnne âgée de 60 ans et plus, quelles que sient ses ressurces, ayant une résidence stable et régulière en France et dnt le degré de perte d autnmie crrespnd aux Grupe Is Ressurces (GIR) 1, 2, 3 u 4. 3 QU EST-CE QU UN GIR? Un GIR (grupe is-ressurces) est une classificatin permettant de mesurer le degré de perte d autnmie de la persnne à l aide d une grille natinale d évaluatin de la dépendance, grille AGGIR (Autnmie, Gérntlgie, Grupe Is-Ressurce). La grille AGGIR cmprte 6 GIR : le GIR 1 crrespnd au plus frt degré de perte d autnmie physique et psychique, les GIR 5 et 6 crrespndent aux persnnes peu dépendantes u valides. 4 OÙ RETIRER LE DOSSIER DE DEMANDE? Le dssier purra être retiré auprès de l établissement d accueil puis, une fis cmplété, adressé directement au Cnseil général. 5 COMMENT L APA EST-ELLE ATTRIBUÉE? Elle est accrdée par décisin du Président du Cnseil général sur prpsitin d une cmmissin qu il préside. Les drits de l APA snt uverts, au plus tard, 2 mis suivant la date de réceptin du dssier de demande cmplet. À dmicile, cmme en établissement pur persnnes âgées dépendantes, l instructin de la demande cmprte l évaluatin du degré de perte d autnmie de la persnne âgée. 6 QUELLES SONT LES DÉPENSES COUVERTES PAR L APA? L APA en établissement n est pas cumulable avec l allcatin cmpensatrice pur tierce persnne (ACTP), la majratin pur tierce persnne (MTP), la prestatin de cmpensatin du handicap (PCH). L APA cuvre une partie du tarif-dépendance de l établissement crrespndant au degré de perte d autnmie de la persnne âgée. 7 COMMENT L APA EST-ELLE CALCULÉE? Le mntant de l APA crrespnd au tarif dépendance qu applique la structure d accueil à la persnne âgée, diminué d une part fixe qui reste à sa charge crrespndant au mntant du GIR 5-6 qui n est pas cuvert par l APA, et diminué d une éventuelle participatin du bénéficiaire.

2 Cette participatin est fixée seln ses ressurces mensuelles, cmme suit : si elles snt inférieures à la MTP x 2,21, la participatin est égale au mntant du tarif dépendance appliqué aux persnnes âgées classées en GIR 5 et 6 ; si elles snt cmprises entre la MTP x 2,21 et la MTP x 3,40, la participatin financière est prgressive ; si elles snt supérieures à la MTP x 3,40, la participatin est égale à 80 % du tarif dépendance applicable au bénéficiaire. 8 QUELLES SONT LES RESSOURCES PRISES EN COMPTE POUR LE CALCUL DE LA PARTICIPATION? Il est tenu cmpte : des revenus impsables perçus par la persnne âgée et sn cnjint u la persnne qui vit maritalement avec elle ; des revenus sumis au prélèvement libératire (article 125A du Cde Général des Impôts) ; des revenus du capital mbilier u immbilier ; d une partie de la valeur lcative du patrimine immbilier drmant, à l exceptin de la résidence principale lrsqu elle est ccupée par la persnne âgée, par sn cnjint u la persnne qui vit maritalement avec elle, par un enfant u petit enfant. Les ressurces du cuple snt divisées par 2, si les deux membres du cuple snt accueillis dans un établissement hébergeant des persnnes âgées dépendantes (EHPAD). Si l un des deux membres du cuple cntinue de vivre à dmicile, il est déduit préalablement des ressurces prises en cmpte pur le calcul de la participatin, le mntant du minimum de ressurces garanti par la li crrespndant au mntant du minimum vieillesse. Pur éviter des erreurs de calcul de sa participatin éventuelle, la persnne âgée est invitée à renseigner de façn précise tut le dssier qui lui a été remis. Des renseignements imprécis peuvent dnner lieu à des enquêtes cmplémentaires. 9 COMMENT L APA EST-ELLE VERSÉE? Une fis sn mntant déterminé, L APA est versée directement à l établissement d accueil, sauf frmulatin expresse du bénéficiaire par lettre recmandée. 10 PEUT-ON CHOISIR ENTRE L ACTP (allcatin cmpensatrice pur tierce persnne) OU LA PCH (prestatin de cmpensatin du handicap) ET L APA? si l ACTP u la PCH a été btenue avant l âge de 60 ans, la persnne peut, deux mis avant sn sixantième anniversaire puis, au delà, deux mis avant chaque renuvellement, chisir le maintien de sn ACTP u de la PCH u slliciter l APA ; si l ACTP a été btenue après l âge de 60 ans, la persnne âgée percevra sn ACTP jusqu à sn terme. Au delà de cette échéance, elle ne peut que slliciter l APA. 11 L APA EST-ELLE RÉCUPÉRABLE SUR LE PATRIMOINE? L attributin de l APA n a pas d incidence sur la transmissin du patrimine. Aucun recurs n est exercé sur la successin du bénéficiaire ni cntre les persnnes ayant bénéficié d une dnatin faite par le bénéficiaire de l APA. 13-DGAS-Cnditins d attributin en établissement

3 DÉCLARATION SUR L HONNEUR Je sussigné(e) M. u M me : agissant : en mn nm prpre en qualité de représentant de M. u M me certifie sur l hnneur l exactitude des renseignements figurant ci-dessus et dans les dcuments annexes. Je suis infrmé(e) que pur vérifier les déclaratins, les services du Cnseil général peuvent demander tutes les infrmatins nécessaires aux administratins publiques, ntamment aux administratins fiscales, aux rganismes de sécurité sciale et de retraite cmplémentaire qui snt tenus de les leur cmmuniquer (art. L de la li du 20/07/2001 instaurant l APA). J ai pris nte que l Allcatin Persnnalisée d Autnmie (APA) susceptible de m être attribuée sera versée directement à l établissement en déductin du tarif dépendance (sauf cas cntaire)*. Tute fausse déclaratin u falsificatin de dcument, tute btentin usurpée d un drit, m expse à des sanctins pénales et financières prévues par la Li (articles L , L 441-7, L313-1 et L313-3 du cde pénal). DIRECTION DES PERSONNES ÂGÉES ET DES ADULTES HANDICAPÉS (DPAAH) Service des Prestatins Hôtel du Département Melun cedex DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE EN ÉTABLISSEMENT (pur une persnne de 60 ans u plus) Fait le à N DOSSIER Signature NOM DU DEMANDEUR : Prénm : Adresse actuelle : Apt Etage Bâtiment Escalier Digicde Cde pstal Cmmune Date d arrivée à cette adresse Téléphne indispensable Curriel : Préciser s il s agit : du dmicile en qualité de : prpriétaire lcataire hébergé en famille - hébergé chez un tiers (rayer les mentins inutiles) d un établissement d hébergement pur persnnes âgées de l accueil par un particulier à dmicile et à titre néreux Adresse précédente : (avec dates d arrivée et dates de départ) * Si vus suhaitez un versement de l APA directement sur vtre cmpte bancaire u pstal, merci de préciser vtre chix sur «papier libre» adressé par lettre recmmandée. CNIL - Cmmissin Natinale Infrmatique et Liberté Les infrmatins recueillies fnt l bjet d un traitement infrmatique destiné au traitement des dssiers d allcatin persnnalisée d autnmie. Les destinataires des dnnées snt les administratins et rganismes habilités à cnnaître des dssiers d aide à dmicile u en établissement. Cnfrmément à la li «infrmatique et libertés» du 6 janvier 1978, vus bénéficiez d un drit d accès et de rectificatin aux infrmatins qui vus cncernent. Si vus suhaitez exercer ce drit et btenir cmmunicatin des infrmatins vus cncernant, veuillez vus adresser à la Directin des Persnnes Agées et Adultes Handicapées, par vie pstale à l adresse pstale suivante DPAAH - Service des Prestatins - Hôtel du Département Melun cedex. 13-DGAS-Allcatin persnnalisée d autnmie en établissement À remplir bligatirement si l intéressé est sit en établissement (fyer-résidence, maisn de retraite) sit réside à l adresse actuelle depuis mins de 3 mis. Le dssier de demande intégralement rempli, accmpagné des pièces justificatives dit être adressé à : Cnseil général de Seine-et-Marne Directin des Persnnes Âgées et des Adultes Handicapés Service des Prestatins Hôtel du Département MELUN cedex

4 IDENTITÉ - SITUATION Nm de naissance LE DEMANDEUR LE CONJOINT OU LA PERSONNE VIVANT MARITALEMENT RESSOURCES ANNUELLES Mntant annuel perçu par le demandeur (en ) Mntant annuel perçu par le cnjint u cncubin u pacsé (en ) Nm marital Prénm Retraite principale (à préciser) Retraites cmplémentaires (à détailler) Date et lieu de naissance N de sécurité sciale Natinalité (française, ressrtissant de l unin eurpéenne, autre...) Date d arrivée en France pur les étrangers Situatin de famille (marié(e), divrcé(e), veuf(ve), célibataire, cncubin(e), pacsé(e)) Organisme de la retraite principale Situatin du cnjint (retraité u salarié) COORDONNÉES DE LA PERSONNE RÉFÉRENTE DU DEMANDEUR (enfant, parent, autre) à cntacter pur la visite d évaluatin u en cas d urgence Traitements et salaires Bénéfices cmmerciaux Bénéfices agricles Revenus lcatifs (u fnciers) Allcatins diverses (ex : allcatin aux adultes handicapés, allcatin spéciale vieillesse, pensin alimentaire) TOTAL ANNUEL M., M me Lien de parenté Adresse Cde pstal Ville Téléphne : curriel : MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE VOS BIENS IMMOBILIERS Le demandeur fait-il l bjet d une mesure de prtectin : ui (jindre une cpie du jugement) nn Prpriété(s) bâtie(s) Prpriété(s) nn bâtie(s) Sauvegarde de justice Tutelle Curatelle Nm et adresse du tuteur u de l assciatin chargée de la mesure : Nature (précisez : résidence principale, résidence secndaire, terrain) RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES - Bénéficiez-vus déjà de : Adresse(s) Allcatin cmpensatrice pur tierce persnne ui nn Prestatin de cmpensatin du handicap ui nn Aide sciale en établissement ui nn Allcatin persnnalisée d autnmie ui nn Valeur(s) lcative(s) en (vir taxe fncière) ui nn Majratin tierce persnne ui nn Mntant des revenus prcurés par le bien Attentin : l Allcatin Persnnalisée d Autnmie n est cumulable ni avec la Prestatin de Cmpensatin du Handicap, ni avec l Allcatin Cmpensatrice pur Tierce Persnne, ni avec la majratin pur aide cnstante d une tierce persnne, ni avec la prestatin d aide ménagère versée par le Cnseil général. Usage actuel (précisez si ccupé par demandeur, ccupé à titre gratuit, lcatin, en fermage, inccupé)

5 LISTE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES POUR UNE DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE (APA) EN ÉTABLISSEMENT Imprimé de demande dûment cmplété et signé ; Phtcpie du livret de famille u de la carte natinale d identité u un extrait de naissance (pur le demandeur de natinalité française) ; Phtcpie du passeprt de la cmmunauté eurpéenne (pur les demandeurs de natinalité autre que française, mais appartenant à la cmmunauté eurpéenne) ; Phtcpie de la carte de résidence u du titre de séjur en curs de validité (pur les demandeurs de natinalité étrangère, hrs cmmunauté eurpéenne) ; Justificatif de dmicile (quittance de lyer u attestatin d hébergement u taxe d habitatin) ; 3 mis précédent l entrée en établissement ; Phtcpie du dernier avis d impsitin u de nn-impsitin à l impôt sur le revenu (pur une demande dépsée entre janvier et aût de l année n : furnir l avis d impsitin u de nn-impsitin de l année n-2, pur une demande dépsée entre septembre à décembre, celui de l année n-1) ; Phtcpie du dernier relevé des taxes fncières sur les prpriétés bâties et sur les prpriétés nn bâties ; Un relevé d identité bancaire u pstal ; L autrisatin de versement à l établissement d hébergement ; Pur les hébergements en établissement situés hrs Seine-et-Marne, jindre l arrêté départemental de tarificatin ; Grille AGGIR cmplétée par l établissement d accueil ; Un bulletin d entrée en établissement pur les persnnnes âgées dépendantes. 13-DGAS-Liste des pièces justificatives lrs de la cnstitutin du dssier - En établissement

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