malnutrition protéino-énergétiqueénergétique

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1 Diagnostic et évaluation de la dénutrition Prise en charge Isabelle Bourdel-Marchasson DU EHPAD

2 Au cours du vieillissement. Les problèmes nutritionnels changent après 80 ans : peu de pathologies de surcharge : Obésité Alcoolisme stabilité de la prévalence du diabète de type 2 (10 à 15 %) de plus en plus de problèmes carentiels malnutrition protéino-énergétiqueénergétique ostéoporose

3 Pourquoi évaluer l état nutritionnel des personnes âgées? Prévalence élevée Conséquence sur mortalité t morbidité état mental Efficacité de l'enquête étiologique Efficacité de la renutrition

4 Prévalence de la dénutrition en gériatrie En ville : 4 % des sujets de plus de 65 ans En institution : 20 % A l'hôpital (service de médecine) : 30 % (hommes) ; 41 % (femmes

5 La dénutrition est associée à un risque élevé de mortalité Le taux de mortalité augmente avec: un amaigrissement récent (perte de poids supérieure à 10%) la baisse du taux de l'albumine l'importance du handicap cohorte de 4116 sujets de plus de 70 ans suivie sur 6 ans.

6 Augmentation de la fréquence de la gravité des infections respiratoires urinaires i Impact négatif sur la santé mentale Dépression, apathie Facteur de risque d'ostéoporose Faiblesse musculaire Diminution des performances motrices Risque de chutes, de troubles de la marche

7 Évaluation de l état nutritionnel Des facteurs de risque de la dénutrition au dépistage de la dénutrition

8 MNA Un score de risque

9 MNA dépistage

10 Mesures anthropométriques: Le poids et surtout la courbe pondérale reflet de l'équilibre énergétique Indice de corpulence IMC : poids / (taille) 2 : normes plis cutanés (réserves énergétiques) surface musculaire brachiale (réserves musculaires) circonférence brachiale ou du mollet: (évaluation mixte)

11 MNA Dépistage Mesures anthropométriques: Il est indispensable de faire au moins 3 pesées par an en institution au mieux tous les mois

12 MNA Confirmation Mesures anthropométriques:

13 Comportement alimentaire Nombre de repas quotidiens? Évaluation qualitative? Évaluation quantitative? Causes de carence d apports Anorexie Troubles de la déglutition Problèmes bucco-dentaires Problèmes digestifs

14 Les troubles de la déglutition Ou dysphagie Gène totale ou partielle lors d une des trois phases de la déglutition phase orale préparation de l aliment phase pharyngée fermeture du pharynx pour permettre le passage des aliments dans l œsophage phase œsophagienne descente par gravitation et par mouvements œsophagiens des aliments dans l estomac

15 Les troubles de la déglutition Considérés comme le premier risque alimentaire i en France (services vétérinaires) Très fréquents 35% des personnes vivants en maison de retraite rôle de l âge: presbyphagie Pathologies ++++ démence AVC, trauma, parkinson etc.

16 Les troubles de la déglutition Manifestations : toux, gène, impossibilité de déglutir parfois rien Conséquences pathologies infectieuses pulmonaires d intensité variable (infra-cliniques à mortelles) dénutrition +++ déshydratation +++

17 Les troubles de la déglutition Prise en charge les reconnaître faire l analyse du mécanisme du trouble et éventuel traitement étiologique +++ éventuellement mettre en place une rééducation de la déglutition adapter les repas et les boissons aux troubles (pas de mixé pour tous) Formation du personnel soignant

18 Les troubles de la déglutition Fréquence dans un service de court séjour gériatrique test à l eau (épaississement progressif) 10 à 20 % à l entrée et amélioration après une semaine pour 1 patient sur 3 Associés à la dénutrition (70% sont dénutris) Associé à un mauvais état buccodentaire Absence d au moins 9 dents Moins de 8 couples prémolaire/molaire Hyposialie

19 La pathologie bucco-dentaire Avec le vieillissement e caries habituellement indolores pathologies péri-odontale Conséquence infections pulmonaires +++ état inflammatoire chronique malnutrition Prévention examen bucco-dentaire et brossage

20 La pathologie bucco-dentaire En court séjour 61% n avaient pas vu de dentiste depuis deux ans et plus Plaque dentaire et tartre > 50 % de la population Inflammation gingivale : 30 % de la population 30 % de dépendance pour l hygiène Lien +++ entre dépendance et dénutrition

21 MNA Dépistage Comportement alimentaire:

22 MNA Confirmation, Comportement alimentaire:

23 Autonomie fonctionnelle Activités élémentaires de la vie quotidienne "besoin d'aide pour l'alimentation" Activités instrumentales de la vie quotidienne "besoin d'aide pour les courses, la préparation des repas» Qualité de la marche, confinement, etc..

24 MNA Dépistage Autonomie fonctionnelle:

25 MNA Confirmation Autonomie fonctionnelle:

26 État mental et dénutrition Dépression État démentiel Syndrome confusionnel - DENUTRITIO N ETAT MENTAL -

27 MNA Dépistage État mental:

28 Evaluation subjective Relations entre santé subjective et tdé dénutrition titi ++++

29 MNA Confirmation Santé subjective

30 Autres facteurs de risque de dénutrition Une pathologie aiguë état hypercatabolique++++ Anorexie, bilan azoté négatif, immobilisation Parfois appelé dénutrition endogène Des escarres Poly-morbidité Médicaments

31 MNA Dépistage Comorbidité:

32 MNA Confirmation Comorbidité

33 (en %) Etat nutritionnel 50 bon 40 à risque 30 mauvais <65 [65-69] [70-74] [75-79] [80-84] [85-89] [90-94] 95+ Graphique 11 : Répartition des résidants interrogés selon leur état nutritionnel et par classe d'âge, juillet 2005, Aquitaine, n=601

34 (en %) 100,0 80,00 Etat nutritionnel 60,0 bon 40,0 risque 20,0 mauvais 0,0 Maison de Retraite USLD Graphique 12 : Répartition des résidants selon leur état nutritionnel et la catégorie de l'établissement,,j juillet 2005, Aquitaine, n=601

35 Évaluation biologique Jamais nécessaire pour le dépistage Utile pour l enquête étiologique et pour le pronostic

36 Évaluation auato boogque biologique Statut protéique : Protéines viscérales Albumine : 1/2 vie longue Préalbumine : 1/2 vie courte Protéines inflammatoires: i C-réactive protéine, CRP orosomucoïde transferrine Évolution en miroir de l albumine et de la CRP pendant les états hypercataboliques, Lors de la convalescence, CRP normale, Albumine à la limite inférieure de la normale

37 Évaluation auato boogque biologique Lors des états carentiels installés Carence en vitamines du groupe B, en vitamine D, en minéraux (Zinc, Sélenium etc..) Lymphopénie p déficits immunitaires

38 Enquête étiologique og Guidée par le dépistage Carence d apport mauvais état bucco dentaire++++ précarité sociale dépendance lourde pathologies psychiatriques: négligence personnelle (Diogène) délire d empoisonnement anorexie «mentale»

39 Enquête étiologique og Guidée par le dépistage Pathologie infectieuse ou inflammatoire: Infection pulmonaire, septicémie Tuberculose+++ Chondrocalcinose Cancer (digestif+++) AVC (troubles de la déglutition+++) Traumatisme: fracture de l extrémité supérieure du fémur

40 Enquête étiologique Guidée par le dépistage Pathologie neuro-psychiatrique: i Démence, surtout en phase confusionnelle Dépression (attention associée à d autres pathologies) Pathologies digestives Ulcère gastro-duodénal, dé colique, hépatite Constipation, diverticule de Zenker Pathologies endocriniennes: Hyperthyroïdie, Hyperparathyroïdie, Diabète insulinorequérant

41 Enquête étiologique Médicaments++++ Effet anorexiant direct ou indirect d un produit Dans la zone thérapeutique (ex anti-cholinésterasiques centraux, sérotoninergique, gq Augmentin ) En cas de surdosage (ex opiacés, digoxine) Effet du nombre de médicaments

42 Critères HAS 2007 Notion de situations à risque Critères multiples car situations multiples Utilisation du «ou» ++++ Pas très adapté aux EHPAD (très hôpital)

43 Facteurs de risque de dénutrition La dénutrition

44 Dénutrition Critères HAS 2007 Perte de poids : 5 % en 1 mois, ou 10 % en 6 mois Indice de masse corporelle : IMC < 21 Albuminémie 1 < 35 g/l MNA global < 17 Dénutrition sévère Perte de poids : 10 % en 1 mois ou 15 % en 6 mois IMC < 18 Albuminémie < 30 g/l

45 Traitement Traitement étiologique+++ combattre un syndrome confusionnel traiter un ulcère duodénal, un cancer du colon, une diverticulose colique opérer un diverticule de Zenker patienter jusqu à la guérison d une pneumopathie p etc Soutien nutritionnel phase aiguë convalescence

46 Nutrition orale Carence d apport Stress traumatique, infectieux avec ou sans carence d apport Convalescence Démence avec amaigrissement et troubles du comportement alimentaire i

47 Soutien nutritionnel: connaissance des besoins Besoin énergétique: patient actif: 30kCal/kg/j hypercatabolisme : 30kCal/kg/j /j patient immobile : 25kCal/kg/j Convalescence avec dénutrition: 45kCal/kg/j Besoin protéique 1g/kg/j hypercatabolisme : 1,2g/kg/j Besoin en eau 30ml/kg/j

48 Enrichissement de l alimentation orale Energie: Protides: lipides id : beurre, huile d olive glucides : saccharose poudre protéines Mixtes fromage râpé (attention à l introduire avant de mixer l aliment sinon fils) limites le sel Poudre de lait

49 Particularités du complément industriel Hypercalorique (peu intéressant en gériatrie) ou Hyperprotidique : 20 à 30 % de l'aet vérifier l observance Supplémenté en vitamines - minéraux goût? arôme? consistance? température?

50 Le supplément oral doit être prescrit comme un médicament Horaire Quantité ne pas le présenter comme un aliment "enrichi". ne pas le laisser sur la table de nuit.

51 Le cadre législatif Remboursement Renutryl, AMM médicament révisée en 1992, taux SS 35% Autres produits TIPS basé sur le contenu en calories (arrêté du 6 août 2001 relatif titre I) mucoviscidose épidermolyse bulleuse infection par le VIH avec dénutrition (perte de poids > 5%) maladie neuromusculaire avec dénutrition (perte de poids > 5%) Tumeur ou hémopathie maligne avec dénutrition (perte de poids > 5%) Démence?

52 Nutrition artificielle Inadéquation de l apport alimentaire au besoin soutien nutritionnel oral nécessite vouloir et pouvoir du patient anorexie, coma troubles de la déglutition sténose digestive Indication d une nutrition artificielle?

53 Nutrition artificielle Avant de mettre en place une nutrition artificielle Bénéfices attendus? Espérance de vie Qualité de vie Volonté du patient? Problème de la pathologie démentielle Pas d amélioration du pronostic si pathologie évoluée Les escarres? Peu d effet si pas de motricité

54 Conclusion Connaître les facteurs de risque de dénutrition Faire une enquête étiologique Faire de la prévention: adapter l alimentation au patient contrôler son traitement médicamenteux favoriser l aide au repas Si nécessaire mettre en place un soutien nutritionnel oral ou artificiel assorti d un projet thérapeutique

55 Références Alimentation du résident, régimes spécifiques : Bourdel-Marchasson I in Les bonnes pratiques de soins en établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes. Direction générale de la santé ; Société Française de Géraitrie et de Gerontologie, Concept santé, Paris 2007 Dossier «10 points clé en Gériatrie» éditeur M Rainfray, auteurs (I Bourdel-Marchasson, G Pinganaud, V Cressot, M Rainfray, P Dehail, C Mertens, N Salles, M-N Videau, M Floccia) Bourdel-Marchasson I. Troubles nutritionnels chez le sujet âgé. La Revue du praticien 2008;58: ; quiz 685 I Bourdel-Marchasson, Mariane Fonck, Christèle Blanc-Buisson. La nutrition chez le patient âgé porteur d un cancer. In Question de nutrition clinique de la personne âgée, 2008, SFNEP, Bourdel-Marchasson I, Rolland C, Jutand MA, Egea C, Baratchart B, Barberger-Gateau P. Undernutrition in geriatric institutions in South-West France: Policies and risk factors. Nutrition 2009; 25: Bourdel-Marchasson I. How to Improve Nutritional Support in Geriatric i Institutions. J Am Med Dir Assoc 2010; 11: