Dr F. Sapin Spécialité en médecine d urgence Année académique seminaires iris

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1 Dr F. Sapin Spécialité en médecine d urgence Année académique

2 Introduction Le développement d un sepsis suite à une chirurgie abdominale, même programmée, est grevé d une mortalité importante (1). La persistance de l inflammation rend le diagnostic difficile (2). Le dosage d un biomarqueur + ensemble de signes cliniques. Diagnostic de sepsis Dosage de la C-Réactive Protéine (CRP) fréquemment utilisé. (1) : Variation in Hospital Mortality Associated with Inpatient Surgery. Ghaferi et al. N Engl J Med, (2) : Inflammatory cytokine response in patients with septic shock secondary to generalized peritonitis. Riche et al. Critical Care Medicine, 2000.

3 Reconnaissance précoce essentielle

4 Acute phase reactants CRP (concentration physiologique < 0,8 mg/dl) Cytokines proinflammatoires (IL-6) Production et élimination hépatique Augmentation après 6 à 8 heures Demi-vie de 19 heures Rôles physiologiques largement méconnus

5 CRP : biomarqueur reproductible Littérature Groupes de patients hétérogènes Nombre limité de patients Résultats contradictoires Peu d études avec détermination d un seuil prédictif de morbi/mortalité en particulier dans la chirurgie abdominale

6 Objectifs de l étude : 1. Comparaison de la CRP aux autres paramètres inflammatoires à l admission 2. La Cinétique de la CRP est-elle différente dans les sous groupes de patients évoluant défavorablement?

7 Méthodologie Etude rétrospective de dossiers (données cliniques et biologiques) de tous les patients admis et suivis en réanimation après chirurgie abdominale (programmée ou non) au CHU de Charleroi durant 2 ans. Données collectées Age Apache 2 SOFA Sexe Survie réanimation Durée du séjour en réanimation + quotidiennement Tension artérielle moyenne Température Doses de Noradrénaline Leucocytose Neutrophiles Plaquettes Fibrinogène CRP Lactate

8 Evolution favorable : Sorti de réanimation sans changement d antibiotique et/ou de reprise chirurgicale. Evolution défavorable : Evolution en réanimation Sortis avec 1. Changement d antibiotique (antibiothérapie inadaptée) 2. Reprise chirurgicale 3. Décès du patient

9 Analyses statistiques Données exprimées en médiane avec interquartiles 1-3 Comparaisons réalisées par un test de Wilcoxon pour les données continues par un test de Fisher pour les catégories Courbes ROC construites pour évaluer Sensibilité Spécificité des différents paramètres Analyse de la variance (ANOVA) pour l évolution de la CRP comparaison entre les groupes par le test de Tukey Les statistiques ont été réalisées par le logiciel XLSTAT 2012

10 Recrutement Evolution défavorable 86 Patients 333 patients 25 patients exclus - Décès Données cliniques ou biologiques manquantes Evolution favorable 222 Patients (n= 25 ; / 8% tot. ) - Changement d antibiothérapie seul (n= 37 ; - Reprise avec survie (n= 24 ; / 12% tot.) / 8% tot.)

11 Données démographiques générales : A L ADMISSION Age (années) 63 (52-72) Sexe (male) 156 (50,6%) Apache 2 SOFA 11 (6-16) 3 (1-4) Durée séjour réanimation (jours) 3 (2-5) Tension artérielle moyenne (mmhg) 69 (61-82) Température (C ) 36,0 (35,1-37,1)

12 Données démographiques générales : A L ADMISSION CRP (mg/dl) 2,82 (0,68-16,27) Plaquettes (10³/mm³) 216 ( ) Fibrinogène (g/l) 3,72 (2,62-5,26) Globules blancs (/mm³) 9745 ( ) Neutrophiles (10³/mm³) 9,14 (5,43-14,26) Lactate (mg/dl) Dose de noradrénaline (mcg/kg/h) 19 (12-31) 0,26 (0,15-0,48) 43 patients traités (14%)

13 A L ADMISSION Evolution favorable Evolution défavorable p Age (années) 63 (56-72) 63 (50-72) 0,19 Apache 2 9 (6-14) 16 (12-22) <0,001 SOFA 2 (1-4) 4 (3-8) <0,001 Durée séjour U.S.I. 2 (2-4) 7 (4-15) <0,001 Dose de noradrénaline 0,20 (0,12-0,23) 0,39 (0,17-0,58) 0,024 (mcg/kg/h) Plaquettes (10³/mm³) 216 ( ) 215 ( ) 0,62 Température (C ) 35,8 (35,1-37,0) 36,4 (35,1-37,5) 0,017 Fibrinogène (g/l) 3,65 (2,55-5,20) 4,26 (2,67-6,16) 0,244 Gl. Blancs (10³/mm³) 11,89 (8,60-15,98) 10,32 (4,34-17,00) 0,117 Neutrophiles (10³/mm³) 9,53 (6,20-14,03) 8,02 (2,47-14,66) 0,199 Lactate (mg/dl) 15,0 (10,0-24,5) 26,0 (18,0-42,8) <0,001 CRP (mg/dl) 1,36 (0,50-8,60) 14,05 (4,50-31,46) <0,001

14 A L ADMISSION Courbes ROC Marqueurs de l inflammation et lactate

15 Fraction de vrais positifs (Sensibilité) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Courbes ROC 0 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 Fraction de faux négatifs (1 - Spécificité) T JO GB Jo PN J0 CRP Jo lactate JO T au J0 : AUC = [0,435-0,636], p 0.49 (sensibilité 22%, spécificité 97% pour une valeur seuil de 37.7 ). Globules blancs : AUC = [0,317-0,534], p (sensibilité 33%, spécificité75% pour une valeur seuil de /mm³). Lactate : AUC = 0.69 [0,602-0,777], p < (sensibilité 78%, spécificité 54% pour une valeur seuil de 16.5mg/dl). CRP : Meilleur test à l admission AUC = [0,706-0,861], p < (sensibilité 55%, spécificité 90% pour une valeur seuil de 16mg/dl).

16 Recrutement Evolution défavorable 86 Patients 333 patients - Décès (n= 25 ; / 8% tot. ) - Changement d antibiothérapie seul (n= 37 ; - Reprise avec survie (n= 24 ; / 12% tot.) / 8%tot.)

17 Evolution du delta CRP 15,000 10,000 5,000 0,000 J1/J0 J2/J0 J3/J0 J4/J0 J5/J0-5,000-10,000-15,000 DCD reprise cht AB

18 Limitations de l étude Rétrospective Avec données manquantes Sélection des patients J0 Rapport Albumine/CRP Durée de séjour limitée Pas d autres comparaisons avec certains marqueurs Procalcitonine CD 64 TREM 1

19 Conclusions La CRP supérieure à 16 mg/dl dans les 24 premières heures de l admission est un facteur prédictif d une évolution défavorable après une chirurgie abdominale.

20 Conclusions Le delta CRP surtout entre le J3 et J4 est un marqueur d une évolution péjorative.

21 Merci de votre attention