STAGE RUGBY CLUB SPORTIF VIENNE RUGBY FICHE D INSCRIPTION

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1 STAGE RUGBY CLUB SPORTIF VIENNE RUGBY FICHE D INSCRIPTION LE STAGIAIRE : Nom :. Prénom :... Sexe : Date de naissance : Adresse : CP : Ville : Pays: .. L adulte ou responsable légal Nom :. Prénom :... Sexe : Date de naissance : Adresse : CP : Ville : Pays: .. Tel domicile : Tel port able : L adulte responsable est-il la personne à contacter en cas d urgence? Nom : Prénom : Tel :

2 LE STAGE Lieu : 10 BOULEVARD PACATIANUS Maison du rugby VIENNE Date : Horaires : de 8h00 à 18h00 (sans hébergement) REGLEMENT Par chèque à l ordre du C.S.VIENNE RUGBY Espèces L inscription sera prise en compte une fois le règlement effectué. Ou avez-vous eu l information concernant ces stages de rugby? Site web Presse Bouche à oreille Autres Je soussigné, Monsieur ou Madame.. -Autorise l organisateur à utiliser des images, photos et vidéo de moi-même, de mon enfant à des fins pédagogiques, publicitaires ou informatives susceptible d être utilisées dans des brochures ultérieures ou sur le site internet du club, sans compensation. -Déclare avoir pris connaissances des conditions de participation et de vente et autorise mon enfant à participer aux activités organisées dans le cadre des stages. Fait à. Le Signature précédée de la mention «lu et approuvé» Envoyer de la documentation «stage rugby C.S.VIENNE RUGBY» Nom. Prénom. Adresse

3 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1-Enfant : Nom :. Prénom : Date de naissance : *CETTE FICHE PRMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SEJOUR DE L ENFANT. ELLE EVITE DE VOUS DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE ET VOUS SERA RENDUE A LA FIN DU SEJOUR. 2-VACCINATION (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant VACCINS OUI NON DATE DES DERNIERS VACCINS RECOMMANDES DATES OBLIGATOIRES RAPPELS DIPHTERIE Hépatite 8 TETANOS Rubéole Oreillons - Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT polio Autres (préciser) Ou Tétracoq BCG SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE INDICATION 3 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour (oui-non) : Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBEOLE VARICELLE ANGINE SCARLATINE COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI NON NON NON NON NON NON NON NON ALLERGIES :. MEDICAMENTEUSES :.. ALIMENTAIRE :

4 INDIQUEZ CI-APRES : Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre :. 4-RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaire,ect. 5-Responsable de l enfant : Nom : Prénom : Adresses : Tel fixe Tel portable Je soussigné..responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date : Signature :

5 FICHE SUIVI SPORTIF C.S.VIENNE RUGBY Nom : Prénom : Date de naissance : N de licence : Taille : Poids : Club actuel : Catégorie d âge : Points forts du joueur : Points à travailler :

6 STAGE RUGBY C.S.VIENNE PIECE A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION La fiche d inscription Règlement chèque à l ordre du C.S.VIENNE RUGBY ou espèce. Photocopie recto/verso de la carte d identité du stagiaire 1 photo d identité La fiche suivi sportif La fiche sanitaire avec photocopie du carnet de santé/vaccination à jour. Photocopie de la licence «saison » Photocopie de l attestation de sécurité sociale. Attestation parentale indiquant si l enfant sait nager Le dossier d inscription complet est à retourner à : C.S.VIENNE RUGBY STAGE VACANCES RUGBY 10 BOULEVARD PACATIANUIS VIENNE Contacts : Thomas BOMPART Bompart.thomas@gmail.com t.bompart@csvienne-rugby.com