COMMISSION ADMINISTRATIVE PARITAIRE DOSSIER D INSCRIPTION PROMOTION INTERNE - Catégories A et B ACCES AU GRADE (Année ) après examen professionnel

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Marie-Louise Léonard
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1 CENTRE DE GESTION DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE 30, Rue Denis Papin ANGOULEME CEDEX - Secrétariat de la C.A.P. : COMMISSION ADMINISTRATIVE PARITAIRE DOSSIER D INSCRIPTION PROMOTION INTERNE - Catégories A et B ACCES AU GRADE (Année ) au choix après examen professionnel Pour enregistrer le formulaire une fois rempli, cliquer sur «Fichier», «Enregistrez-sous» Avant de procéder au remplissage du dossier, veuillez vous reporter à la notice explicative. NB : Les zones en couleur sont à remplir ou à cocher obligatoirement. Les dates sont à compléter sous le format jj/mm/aaaa. COLLECTIVITE : NOM : ADRESSE : CODE POSTAL ET VILLE : N TEL : Fait à :... Le.. Cachet et signature : Qualité du signataire : Prénom et nom : AGENT PROPOSE : NUMERO DE DOSSIER ( réservé au secrétariat CAP) : NOM : Prénom : ADRESSE : Né(e) le : A : GRADE ACTUEL : DUREE DE L EMPLOI : Temps complet Temps non complet -> durée hebdomadaire : Agent employé par plusieurs collectivités : OUI NON EXAMEN PROFESSIONNEL * : Date d obtention : *(joindre l attestation de réussite)

2 CAP PI : Accès au grade de au choix après examen NUMERO DE DOSSIER (réservé au secrétariat CAP) : I) L AGENT LA FORMATION Formation de base (scolaire et universitaire) Joindre la copie du diplôme le plus élevé / 6 points Formation continue (stages, préparations concours effectués au cours des 5 dernières années, à l exception des formations avant titularisation) Joindre les attestations de stage de formation correspondantes INTITULES Nbre de Jours ANNEES Réservé au secrétariat de la CAP TOTAL / 11 points LA MOTIVATION L agent s est-il présenté à un concours ou examen correspondant au grade sollicité au titre de la promotion interne? NON OUI * L agent a-t-il réussi l examen professionnel ou le concours correspondant au grade sollicité au titre de la promotion interne? NON OUI Réussite à l examen * OUI Réussite au concours * L agent a-t-il bénéficié au cours de sa carrière d une ou plusieurs nominations au titre de la promotion interne? NON OUI L agent a-t-il déjà été inscrit sur liste d aptitude au titre de la promotion interne pour ce grade et n a pu être nommé? NON OUI * Apporter la preuve du passage et, le cas échéant, de la réussite au concours ou à l examen / 6 points Lettre de motivation (description par l agent de son projet professionnel, en 100 mots maximum) (8 points) Joindre la lettre de motivation de l agent (impérativement dactylographiée) - 2 / 8 points

3 II) LA CARRIERE DE L AGENT L ANCIENNETE DE L AGENT DANS LA FONCTION PUBLIQUE Date d entrée dans la Fonction Publique : Durée cumulée des contrats de l agent au sein de la Fonction Publique : années. Date de la première nomination stagiaire :... Date de nomination dans le cadre d emplois actuel :. L agent a-t-il eu des interruptions de carrière (disponibilités de droit, disponibilités pour convenances personnelles ou pour création d entreprise, exclusions temporaires)? Oui Non Si oui, indiquer la durée totale de ces interruptions. ANCIENNETE GENERALE DE SERVICE (déduction faite des interruptions de carrière indiquées ci-dessus) Ancienneté générale de service dans la Fonction Publique (Territoriale, Hospitalière ou d Etat) en qualité de non titulaire, stagiaire ou titulaire appréciée au 1 er Janvier de l année en cours. Les services effectués à temps non complet ne sont pas proratisés. (Seules les années pleines sont prises en compte). Cocher la case correspondante (au vu des éléments indiqués ci-dessus) : De 1 an à 5 ans De 6 ans à 10 ans De 11 ans à 15 ans De 16 ans à 20 ans De 21 ans à 25 ans De 26 ans à 30 ans De 31 ans à 35 ans De 36 ans à 40 ans Plus de 40 ans ANCIENNETE DANS LE CADRE D EMPLOIS (déduction faite des interruptions de carrière indiquées ci-dessus) Ancienneté dans le cadre d emplois actuel appréciée au 1 er Janvier de l année en cours. Les services effectués à temps non complet ne sont pas proratisés. (Seules les années pleines sont prises en compte). Cocher la case correspondante (au vu des éléments indiqués ci-dessus) : De 1 an à 5 ans De 6 ans à 10 ans De 11 ans à 15 ans De 16 ans à 20 ans De 21 ans à 25 ans De 26 ans à 30 ans De 31 ans à 35 ans De 36 ans à 40 ans Plus de 40 ans AGE DE L AGENT L agent a-t-il plus de 55 ans au 1 er Janvier de l année en cours? OUI NON / 16 points LES ACQUIS DE L EXPERIENCE PROFESSIONNELLE - Durée cumulée des expériences professionnelles publiques et privées : années. - Nombre de postes occupés par l agent avant son arrivée dans la collectivité :. postes. Indiquer les postes et les employeurs précédents : Depuis sa nomination au sein de la collectivité, quelle a été l évolution des missions de l agent? (Expliquer en quelques mots)

4 LES ACQUIS DE L EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (SUITE) - Compétences et savoirs acquis lors des expériences professionnelles publiques et privées antérieures (connaissances théoriques et pratiques, savoirs-être ) : / 20 points III) LES FONCTIONS EXERCEES PAR L AGENT Actuellement : - L agent est-il positionné en tant que supérieur hiérarchique direct au sein de la collectivité? Si oui, combien d agents encadre-t-il? Pas d encadrement Encadrement de 4 à 6 agents Encadrement de 1 à 3 agents Encadrement de plus de 6 agents - A-t-il un rôle de conseil auprès des élus de la collectivité dans la prise de décision? OUI NON - Pilote-t-il des projets dans le cadre de ses missions? OUI NON - Doit-il faire preuve d une polyvalence (minimum 3 domaines de compétences)? OUI NON Si oui, citer les missions : Est-t-il responsable de la gestion budgétaire (budget de la collectivité ou d un service) OUI NON - Fait-il preuve d une expertise particulière? OUI NON En cas de nomination : - Aura-t-il de nouvelles missions ou de nouvelles responsabilités? OUI NON / 9 points - 4 -

5 IV) LA VALEUR PROFESSIONNELLE DE L AGENT L EVALUATION DE LA VALEUR PROFESSIONNELLE DE L AGENT AU VU, LE CAS ECHEANT, DU COMPTE-RENDU D ENTRETIEN PROFESSIONNEL DE L ANNEE PRECEDENTE Compléter le tableau ci-dessous au vu, le cas échéant, du compte-rendu d entretien de l année précédente, en synthétisant l évaluation par thème de critères (en grisé). Joindre le compte-rendu d entretien professionnel de l année précédente RESULTATS PROFESSIONNELS OBTENUS PAR L AGENT ET REALISATION DES OBJECTIFS CRITERES TS S EA AA COMPETENCES PROFESSIONNELLES ET TECHNIQUES QUALITES RELATIONNELLES CAPACITE D ENCADREMENT OU D EXPERTISE (OU, LE CAS ECHEANT, A EXERCER DES FONCTIONS D UN NIVEAU SUPERIEUR) TS = Très satisfaisant S = Satisfaisant EA = En voie d acquisition (progrès en cours) AA = A améliorer / 8 points L APPRECIATION GENERALE DE L AUTORITE TERRITORIALE SUR LA VALEUR PROFESSIONNELLE DE L AGENT (L appréciation doit être développée et argumentée.) L agent sera-t-il nommé au sein de la collectivité en cas d inscription sur liste d aptitude? OUI NON / 16 points - 5

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