Validation d un appareil échographique pour le suivi post-chirurgical du glaucome

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1 Validation d un appareil échographique pour le suivi post-chirurgical du glaucome D. BELLICAUD, A. DENOYER, J.M. GREGOIRE, P.J. PISELLA, F. TRANQUART TOURS - France étude n ayant aucun intérêt financier

2 INTRODUCTION

3 L examen clinique ne permet d évaluer que partiellement l efficacité d une chirurgie du glaucome Yamamoto et al.(1) ont défini des critères échographiques permettant d étudier les phénomènes de cicatrisation en profondeur Objectifs de l étude: Valider un nouvel appareil d échographie selon les critères de Yamamoto et al.(1) Déterminer si cet appareil a une place dans le suivi du patient glaucomateux (1) Yamamoto T, Sakuma T, Kitazawa Y. An ultrasound biomicroscopic study of filtrating blebs after mitomycin C trabeculectomy. Ophtalmology, 1995; 102:

4 MATÉRIELS ET MÉTHODES

5 Patients Patients opérés entre Janvier 2004 et Février 2007 dans le service d Ophtalmologie du CHRU de Tours Tous les patients ont été opérés d une chirurgie filtrante (trabéculectomie ou SPNP) par le même chirurgien En post-opératoire: Tous les patients ont été examinés par le même chirugien L échographie a été réalisée par un autre praticien

6 Données cliniques Date de découverte du glaucome Traitement médical reçu depuis le début de la découverte de la pathologie Traitement médical actuel Types et nombres d interventions chirurgicales Délai entre la dernière intervention et l examen Tonus oculaire ATCD: familiaux de glaucome, chirurgie PKE, diabète, HTA, dysthyroïdie, syndrome sec, pathologie inflammatoire systémique, rosacée oculaire

7 Classification clinique des patients en 3 groupes Bon contrôle du tonus oculaire: Groupe 1 : tonus oculaire 20mmHg sans traitement Contrôle du tonus oculaire modéré: Groupe 2: tonus oculaire 20 mmhg avec traitement Mauvais contrôle du tonus oculaire: Groupe 3: tonus oculaire > 20 mmhg avec traitement

8 Echographe (1) Appareil d échographie DERMCUP Produit industriel réalisé sur la base d un prototype conçu en collaboration avec l Université de Tours et le CHRU de Tours Durée < 5minutes, Anesthésie locale (Tétracaïne) Blépharostat, Gel d échographie stérile Nez de sonde changé entre chaque patient Coupes axiales verticale et horizontale

9 (LUSSI CNRS FRE 2448) Echographe (2) (CIT Ultrasons)

10 Echographe (3) Fréquence centrale: 25MHz Sonde à balayage mécanique Monotransducteur composite, focalisé à 3mm sous la membrane Membrane en polyoléfine Résolution axiale: 70 µm Résolution latérale: 180 µm Surface d exploration 16mm*8mm 10 images/ seconde, cineloop 300 images

11 Variables échographiques Echogénéicité de la bulle: L: low, bulle hypoéchogène I: isoéchogène H: high, bulle hyperéchogène Aspect de la bulle: F: flattened, bulle plate E: encapsuled, bulle encapsulée e: épaisseur de la bulle par rapport à la sclère avoisinante (3 groupes: S; S<x<2S; 2S) S: scléral flap, présence d un volet scléral et d un espace sousscléral C: canal, visibilité du chenal de filtration

12 Classification échographique des patients selon Yamamoto Bon contrôle du tonus oculaire: Groupe 1: bulle hypoéchogène, visualisation du volet scléral et du chenal de filtration Mauvais contrôle du tonus oculaire: Groupe 3: bulle hyperéchogène, plate, absence de visualisation du volet scléral et du chenal de filtration

13 RÉSULTATS

14 Population 82 patients recensés 67 acceptations contre 15 refus 29 hommes / 38 femmes Médiane d âge: 70 ans (min: 34ans, max: 90 ans) 44 oeil droit / 49 oeil gauche

15 Relation entre l aspect échographique et le groupe clinique

16 On retrouve avec notre appareil d échographie quelques différences avec les paramètres échographiques de Yamamoto et la clinique: Groupe 1: bulle hypoéchogène, volet scléral et chenal de filtration visible, bulle d épaisseur sensiblement égale à la sclère, Groupe 2 et 3: bulle isoéchogène, volet scléral visible, chenal de filtration invisible, bulle plate Il n y a pas de différence entre les groupes 2 et 3 ce qui correspond à un début de cicatrisation des bulles de filtration Il n y a pas de relation entre la hauteur de la bulle et le contrôle du glaucome

17 Relation entre échogénéicité et le type de glaucome Les seules bulles hyperéchogènes se retrouvent sur des yeux présentant un Glaucome Primitif à Angle Ouvert (GPAO)

18 Relation entre le temps post-opératoire et l aspect échographique de la bulle La grande majorité des bulles sont hypoéchogènes pendant les 18 premiers mois

19 Relation entre le temps post opératoire et le groupe clinique Délai médian entre la dernière chirurgie et l examen: 15 mois (1 à 147 mois) groupe1 groupe2 groupe nombre d'yeux à 6 7 à à à à 36 >36 mois Après 18 mois d évolution l efficacité d une bulle de filtration diminue de manière significative

20 Relation entre le nombre d interventions chirurgicales et le groupe clinique Un patient multiopéré est exposé à des mauvais résultats concernant l équilibre post-opératoire du tonus intra-oculaire

21 Relation entre le type d intervention chirurgicale et le groupe clinique Il n y a pas de relation entre le type d intervention et l efficacité d une chirurgie filtrante Trab=trabéculectomie; SPNP= sclérectomie profonde non perforante; gel= gel de hyaluronate; 5FU= 5 fluorouracyl; MMC= mitomycine C

22 Relation entre le nombre de gouttes depuis la découverte du glaucome et le groupe clinique Il n y a pas de corrélation entre le nombre de gouttes instillées depuis le début du suivi et l efficacité de la chirurgie filtrante

23 Relation entre antécédents et le groupe clinique Il n y a pas de corrélation entre les antécédents étudiés et le contrôle du tonus intra-oculaire

24 Relation entre aspect de la bulle et son échogénéicité Une bulle encapsulée est isoéchogène L aspect encapsulée d une bulle ne veut pas dire inefficace Une bulle plate est en faveur d un mauvais contrôle du tonus intraoculaire

25 Bulle fonctionnelle Bulle Cornée Iris Corps ciliaire Sclère Volet scléral Chenal de filtration

26 Bulle enkystée Volet scléral Bulle enkystée Chambre antérieure Bulle enkystée Espace sous scléral Cristalloïde antérieure

27 Mitomycine C Bulle enkystée Chenal de filtration Large espace intrascléral Chenal de filtration

28 Bulle haute et fonctionnelle Volet scléral Bulle> 2S Chenal de filtration Corps ciliaire

29 Bulle non fonctionnelle Malgré un espace intra-scléral bien formé et un chenal visible Bulle plate Cornée Chenal très large Iridectomie

30 Bulle non fonctionnelle Volet scléral Bulle hypoéchogène Chenal large Cristallin

31 Bulle peu fonctionnelle Espace intra scléral bien visible Bulle isoéchogène Chenal peu perméable

32 Discussion Première étude ophtalmologique sur cet appareil: Résultats très encourageants Une bulle efficace présente les caractéristiques suivantes: hypoéchogénéicité chenal de filtration visible volet scléral visible La différence entre le groupe 1 et le groupe 2 est difficile à mettre en évidence: problème de microarchitecture

33 Ce qui est identique aux résultats de Yamamoto et al.: L hypoéchogénéicité des bulles de filtration et l existence d une voie de passage pour l humeur aqueuse sous le volet scléral seraient corrélées au bon contrôle de la PIO La hauteur des bulles ne semble pas être un paramètre important Ce qui paraît différent: Il n y a pas de différence entre les groupes 1 et 2 / Yamamoto retrouvait une différence

34 Biais de recrutement: La population est différente de celle de Yamamoto et al. (type de glaucome, œil/patient) Biais d observation: un seul échographiste (reproductibilité?) Les données des patients ayant refusé n ont pas été étudiées Biais d évaluation: calcul du nombre exact de gouttes instillées / inobservance certaine / durée du suivi

35 Cet appareil convient parfaitement à un examen ophtalmologique: Bonne maniabilité, Utilisation aisée en pratique courante Sécurité maximale: changement du nez de sonde entre chaque patient, aucun contact avec l oeil Perspectives: Développement d une nouvelle sonde pour améliorer la résolution (augmenter la fréquence ultrasonore) Développement d une sonde 3D Ajout d un effet doppler Autres moyens d études: HRT II module cornéen, OCT segment antérieur

36 CONCLUSION

37 L échographe DERMCUP permet de corréler en partie les résultats obtenus par Yamamoto et al. qui utilisait un autre matériel L intérêt d un tel appareil dans le service d ophtalmologie de Tours est évidente, L échographie contrairement à l examen clinique permet d explorer profondément les phénomènes de cicatrisation intrascléral. Certains paramètres (microarchitecturaux) échappent encore à l échographie pour pouvoir différencier les groupes 2 et 3

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