Régime frais de santé. Salariés des coefficients 140 à 305 inclus NOTICE D UTILISATION

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1 Régime frais de santé Salariés des coefficients 140 à 305 inclus NOTICE D UTILISATION

2 Photo : Teckphot / Pk. Darphin LEXIQUE Adhérent : personne physique affiliée au titre d un contrat souscrit par l entreprise où elle exerce ou a exercé son activité professionnelle (salarié, retraité ). Ayant droit : personne physique couverte par la garantie de l adhérent (conjoint, enfant[s] ). FNMF : Fédération nationale de la Mutualité française. Fédération regroupant mutuelles régies par le Code de la mutualité, représentant 30 millions de personnes protégées et représentant, auprès de la SCS SERNAM, l ensemble de ces mutuelles en qualité d interlocuteur unique. Garantie : droit pour l adhérent affilié au régime frais de santé d obtenir les prestations prévues par ce régime. Mutuelle : groupement à but non lucratif qui, essentiellement au moyen des cotisations des membres, se propose de mener dans l intérêt de ceux-ci une action de prévoyance, de solidarité et d entraide. Prestation : somme d argent ou service dû au bénéficiaire pour couvrir les frais de santé prévus par le régime. Remboursement du régime obligatoire : montant remboursé à l adhérent sur la base du tarif de responsabilité auquel est appliqué un taux de remboursement et pouvant laisser une fraction des dépenses à la charge de celui-ci. Cette fraction est appelée ticket modérateur. Tarif de responsabilité : tarif fixé par l organisme d assurance maladie pour rembourser un assuré. Tarif de convention : tarif à partir duquel s effectuent les remboursements du régime obligatoire pour les praticiens ou les établissements conventionnés. Ticket modérateur : part des frais médicaux laissée à la charge de l assuré. C est la différence entre le tarif de convention et le remboursement du régime obligatoire. Tiers payant : service dispensant les bénéficiaires de faire l avance des frais de santé entrant dans le cadre des prestations garanties. MUTUALITÉ FRANÇAISE 255,RUE DE VAUGIRARD PARIS MUTUALITÉ FRANCAISE Organisme régi par le Code de la mutualité. Réalisation CIEM Réf. : 01235

3 Préambule Préambule Photos : Aviaplans Constatant que les salariés de DASSAULT AVIATION des coefficients 140 à 305 cotisent majoritairement à une mutuelle, régime individuel et facultatif de remboursement complémentaire de frais de santé, les partenaires sociaux ont souhaité que ces personnels puissent bénéficier d un régime collectif obligatoire. En effet, cette formule offre, outre l effet d échelle d une couverture unique, une exonération des cotisations sociales et fiscales. La direction a accepté d examiner la possibilité de la mise en place de ce régime collectif, dans l optique du rapprochement des statuts des salariés, et a accompagné cette initiative par la mise en œuvre d une indemnité d attente de prévoyance. Les cahiers des charges technique, institutionnel et de gestion, élaborés de façon paritaire, et l accord unanime du 11 juillet 2001 ont confirmé ces choix au niveau du prestataire et du mode de fonctionnement. La Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF), qui a été retenue, est le premier opérateur frais de santé du pays avec 30 millions de personnes protégées représentant mutuelles et un poids économique de 71 milliards de francs (10,82 milliards d euros). La FNMF agit en qualité d interlocuteur unique des mutuelles locales gestionnaires du nouveau régime mis en place. Les garanties frais de santé ont été tarifées dans une cotisation familiale unique répartie de façon tripartite entre le salarié, le comité d établissement et l entreprise. Ce document présente les caractéristiques du contrat valable à compter du 1 er janvier

4 L adhésion L adhésion Ce régime de prévoyance frais de santé a pour objet de servir à ses adhérents et à leurs ayants droit des prestations complémentaires à celles versées par la Sécurité sociale. Il intervient également pour certaines dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale, exclusivement lorsque celles-ci sont nommément définies dans le tableau des garanties. Ce régime est souscrit par DASSAULT AVIATION auprès de la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF). LES BÉNÉFICIAIRES Sont bénéficiaires de ce régime les salariés et anciens salariés de DASSAULT AVIATION et leurs ayants droit définis ci-après. Les salariés Le régime frais de santé est à adhésion obligatoire et s applique sans délai de carence à l ensemble des salariés de DASSAULT AVIATION des coefficients 140 à 305 inclus. Les ayants droit Sont également bénéficiaires de ce régime les personnes considérées comme ayants droit de l adhérent : Le conjoint qui exerce ou non une activité professionnelle. Est assimilé au conjoint : Le concubin lorsque le concubinage est établi notoirement (produire les justificatifs correspondants) ; Le partenaire auquel l adhérent est lié par un pacte civil de solidarité. Les enfants de moins de 26 ans célibataires : A la charge de l adhérent au sens fiscal ou social ; Ou pour lesquels l adhérent verse des pensions déductibles de ses revenus imposables ; Ou en contrat d apprentissage ou de qualification. Et, quel que soit leur âge, les enfants handicapés, au sens des dispositions législatives et réglementaires applicables aux personnes handicapées, dans l impossibilité permanente de se livrer à un travail salarié quelconque, par suite d infirmité, d arriération intellectuelle ou de maladie incurable. Les ascendants de l adhérent Pris en charge par l assurance maladie au titre du salarié. 3

5 L adhésion Les anciens salariés Les anciens salariés quittant DASSAULT AVIATION ont la possibilité de bénéficier du maintien des garanties au titre d un régime d accueil dont les conditions sont détaillées page 14. EFFET ET DURÉE DE L ADHÉSION Tout salarié des coefficients 140 à 305 inclus bénéficie des garanties du régime frais de santé tant qu il fait partie de l effectif payé ou assimilé de DASSAULT AVIATION. L adhésion cesse : Le jour où le salarié n appartient plus à la catégorie des salariés bénéficiaires du présent régime ; Le jour où il ne fait plus partie des effectifs de DASSAULT AVIATION (sauf dans les cas particuliers des maintiens de garantie énoncés page 14). LES FORMALITÉS D ADHÉSION L adhésion au régime nécessite d accomplir certaines formalités : Remplir un bulletin d adhésion pour vous-même et vos ayants droit ; Retourner ce bulletin au service du personnel de votre établissement, accompagné des pièces justificatives mentionnées page 5. LE PAIEMENT DE LA COTISATION L adhésion au régime nécessite d accomplir certaines formalités. Si vous êtes salarié, votre cotisation sera prélevée mensuellement sur votre salaire. Si vous êtes ancien salarié ou bénéficiaire du régime d accueil, vous devrez régler votre cotisation directement à votre mutuelle par prélèvement automatique sur compte bancaire. 4

6 La situation La situation LA MODIFICATION DE VOTRE SITUATION Pour enregistrer une modification de votre situation familiale (mariage, naissance, concubinage ) et de vos ayants droit: Remplissez une demande de modification de votre situation, disponible auprès de votre service du personnel, accompagnée des justificatifs ; Adressez-la à votre service du personnel qui la transmettra à votre mutuelle. Pour enregistrer une modification de votre situation administrative : Signalez à votre mutuelle tout changement relatif à la gestion de votre dossier (changement d adresse, de relevé d identité bancaire, perte ou vol de votre carte d adhérent ). Pièces à fournir pour l adhésion des bénéficiaires Qualité du bénéficiaire Pièces justificatives à fournir (photocopies) Adhérent (salarié, retraité, préretraité ) Conjoint Concubin ou partenaire Enfant à charge Sécurité sociale et/ou fiscale Enfants de moins de 26 ans étudiant et non à charge Sécurité sociale et fiscale recevant une pension alimentaire Enfant de moins de 26 ans en contrat d apprentissage ou de qualification Enfant handicapé dans l impossibilité de se livrer à une activité rémunérée (selon la réglementation Sécurité sociale) Ascendant de l adhérent Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale Attestation de la mairie ou attestation sur l honneur ou pacte civil de solidarité + attestation d immatriculation à la Sécurité sociale Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale du salarié ou de son conjoint, justifiant de la qualité d ayant droit à ce titre ou avis d imposition Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale + document justificatif + avis d imposition Contrat d apprentissage ou de qualification + attestation d immatriculation à la Sécurité sociale Document justificatif Document justificatif 5

7 Les garanties Les garanties LES GARANTIES Définition Seuls les actes médicaux pris en charge par la Sécurité sociale font l objet d un remboursement complémentaire aux conditions de ce régime. Néanmoins, les frais dentaires et les lentilles qui ont fait l objet d une notification de refus de prise en charge par la Sécurité sociale bénéficient de prestations prévues par le régime. Les prestations sont dues au titre des actes de santé prescrits et les frais correspondants engagés à compter de la date d effet de l adhésion, et pendant la période durant laquelle le bénéficiaire adhère au régime. Les prestations versées par le régime viennent en complément de celles servies en nature par la Sécurité sociale. Elles sont dans tous les cas limitées pour chaque acte aux frais réels restant à la charge du bénéficiaire après intervention de la Sécurité sociale et, le cas échéant, d un autre organisme complémentaire. Le montant des garanties est indiqué dans le tableau page 7. A l exception des forfaits indiqués en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), les prestations sont exprimées en pourcentage du tarif de convention de l assurance maladie. En ce qui concerne les frais dentaires refusés par la Sécurité sociale, votre mutuelle se réfère pour le calcul des prestations à la nomenclature générale des actes professionnels de l assurance maladie. 6

8 Nature des actes médicaux Tableau des garanties Garanties en complément de la Sécurité sociale SOINS MÉDICAUX Consultations, visites Actes codifiés en KC ou K (petite chirurgie < KC ou K50) AUXILIAIRES MÉDICAUX Soins infirmiers Massages, kinésithérapie Orthophonistes Orthoptistes Analyses médicales PHARMACIE Remboursement Sécurité sociale à 35 % Remboursement Sécurité sociale à 65 % RADIOLOGIE FRAIS DENTAIRES Soins dentaires conservateurs Prothèses dentaires (acceptées par la Sécurité sociale) Prothèses dentaires (refusées, après avis du dentiste-conseil) Orthodontie (acceptée par la Sécurité sociale) Orthodontie (refusée par la Sécurité sociale) FRAIS D OPTIQUE MÉDICALE Verres et monture (acceptés Sécurité sociale) Lentilles cornéennes (acceptées ou refusées Sécurité sociale) ORTHOPÉDIE PROTHÈSES AUTRES QUE DENTAIRES HOSPITALISATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE Frais de séjour en clinique privée conventionnée ou hôpital public Honoraires du chirurgien, de l anesthésiste réanimateur Frais de transport ambulance, VSL Forfait journalier hospitalier (limitation à 60 jours pour psychiatrie et hospitalisation médicale pour personnes âgées de + de 65 ans) Chambre particulière Accompagnement enfant de moins de 12 ans CURE THERMALE (acceptée par la Sécurité sociale) AÉRIUM CENTRE DE PNEUMOLOGIE MAISONS D ENFANTS À CARACTÈRE SANITAIRE ET SOCIAL FORFAITS DIVERS Maternité Assistance vie quotidienne Aide pour enfants handicapés Décès du conjoint ou ayants droit 55 % TC porté à 80% TC pour les médecins spécialistes et professeurs 80 % TC TM TM TM 55 % TC TM TM 65 % TC 35 % TC 55 % TC 55 % TC 330 % TC 300 % TC 330 % TC 300 % TC Monture : 5 % PMSS/an/bénéficiaire Verres : 5 % PMSS/verre/an/bénéficiaire Si dépassement des verres : prise en charge supplémentaire à hauteur de 50 % entre 5 % et 8 % du PMSS/verre/an/bénéficiaire après avis du médecin-conseil de la FNMF 6 % PMSS /an/bénéficiaire 300 % TC 100 % TC 100 % TC TM 100 % tarif en vigueur 2 % PMSS/jour limité à 30 jours par hospitalisation 1 % PMSS/jour 14 % PMSS/an 15 % PMSS/enfant 50 % du restant à charge après intervention Sécurité sociale et CAF, limité à 150 heures par an 200 /an 50 % PMSS PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale - TC : Tarif de convention (base de remboursement de la Sécurité sociale) - TM : Ticket modérateur (différence entre le tarif de responsabilité et le remboursement du régime obligatoire) - Se reporter au lexique en dernière page. 7

9 Les prestations Les prestations LE VERSEMENT DES PRESTATIONS Les procédures Le règlement des prestations de votre mutuelle s effectue : A réception des décomptes Sécurité sociale, accompagnés si besoin des justificatifs des frais de santé engagés : Directement et exclusivement par virement bancaire ; Avec transmission d un relevé des remboursements effectués. L ENVOI DES DEMANDES DE REMBOURSEMENT Pour procéder au versement des prestations, votre mutuelle doit être en possession de votre décompte Sécurité sociale, accompagné, le cas échéant, des justificatifs correspondants. Dans le but de simplifier l envoi des demandes de prestations et de raccourcir les délais de remboursements automatiques, vous bénéficiez de la procédure par voie télématique : le système NOEMIE. Ce système consiste en la télétransmission directe et automatique de vos décomptes par votre caisse primaire d assurance maladie (CPAM) à votre mutuelle. Grâce à lui, vous n avez plus besoin d envoyer vos décomptes ; c est votre CPAM qui s en charge dès qu elle a traité votre feuille de soins. Après avoir adressé à votre CPAM les feuilles de soins et les justificatifs, vous recevrez un décompte donnant le détail des remboursements effectués par celle-ci. Un message inscrit sur votre décompte précise que votre mutuelle a été avisée des actes remboursés. Dans la plupart des cas, le message concerne l ensemble des actes du décompte, vous ne devez pas l adresser à votre mutuelle. Celle-ci, à partir des informations reçues par le système NOEMIE, calculera et versera automatiquement vos prestations. Si le message ne concerne pas tous les actes du décompte, vous devrez adresser l original du décompte à votre mutuelle afin de percevoir les prestations relatives aux actes non transmis. Si vous ne souhaitez pas bénéficier du système NOEMIE, précisez-le par lettre manuscrite lors de l adhésion au régime. Vous devrez alors adresser à votre mutuelle vos demandes de remboursement accompagnées des originaux des décomptes Sécurité sociale et éventuellement des justificatifs. 8

10 Les prestations JUSTIFICATIFS À FOURNIR Dans la plupart des cas, le versement des prestations est automatique grâce au système NOEMIE. Cependant, pour certaines garanties, vous devez adresser directement à votre mutuelle les justificatifs suivants : Frais dentaires Frais d optique médicale Copie de la feuille de soins Décompte Sécurité sociale Facture détaillée et acquittée du dentiste précisant : la nature des travaux effectués le numéro des dents concernées le montant des frais réels correspondant à chacun des actes effectués Le cas échéant, le refus de la Sécurité sociale Facture détaillée de la monture et des verres et prescription médicale Décompte Sécurité sociale Prescription médicale et facture détaillée acquittée pour les lentilles refusées par la Sécurité sociale Orthopédie - Prothèses autres que dentaires Décompte Sécurité sociale Facture détaillée Frais d obsèques Cures thermales Maternité Extrait de l acte de décès Facture acquittée des frais Prescription médicale Facture détaillée de l établissement thermal Décompte de la Sécurité sociale Extrait de l acte de naissance Hospitalisation médicale ou chirurgicale en hôpital public Avis des sommes à payer Reçu de paiement en clinique conventionnée Facture délivrée par la clinique, acquittée et signée des praticiens Assistance vie quotidienne Facture détaillée acquittée Décompte Sécurité sociale Bordereau de la caisse d allocations familiales Si vous n avez pas opté pour le système NOEMIE, adressez à votre mutuelle vos originaux de décomptes Sécurité sociale, accompagnés si besoin des justificatifs. 9

11 Cas particuliers Adhésion à plusieurs organismes complémentaires La liaison NOEMIE ne fonctionne qu entre votre CPAM et un seul organisme complémentaire. Si vous êtes adhérent à plusieurs organismes, vous devez choisir celui auprès duquel vous souhaitez que la connexion soit établie et l indiquer lors de votre adhésion. Si vous êtes bénéficiaire de plusieurs garanties frais de santé, vous pouvez obtenir le versement des prestations de chacune d elles et ce, dans la limite des dépenses réellement engagées. En cas de remboursement préalable d un autre organisme complémentaire, il est nécessaire de présenter à votre mutuelle l original du relevé de prestations de cet organisme, les décomptes de Sécurité sociale et tout justificatif des frais réels engagés. Le remboursement des frais antérieurs à votre adhésion Les frais de santé concernant les soins antérieurs à votre adhésion au régime seront à adresser à votre ancien organisme complémentaire (mutuelle, assureur ), qui vous les remboursera. Seuls les soins postérieurs à votre adhésion seront remboursés par votre nouvelle mutuelle. Photos : A. Gonin 10

12 Les coordonnées de votre mutuelle Vous êtes adhérent de la mutuelle locale choisie pour votre établissement. Pour toute information, contactez votre mutuelle (prévoyez de communiquer votre numéro d adhérent figurant sur votre carte mutualiste). Argenteuil Argonay Biarritz Mutuelle du personnel DASSAULT AVIATION Argenteuil 115, rue Maurice-Berteaux BEZONS : Fax : ADREA 130, galerie de la Chartreuse BARBERAZ : Fax : Mutuelle Ociane 38, allées Marines BAYONNE CEDEX : FAX : Istres Martignas Mérignac Mutuelle d entreprise DASSAULT AVIATION BP ISTRES CEDEX : Fax : Mutuelle Myriade 353, boulevard Wilson BORDEAUX CEDEX : Fax : Mutuelle Ociane 8, terrasse du Front-du-Médoc BORDEAUX CEDEX : Fax : Poitiers Seclin Saint-Cloud Smatis France Résidence du Prieuré St-Jean 4, bd Anatole-France POITIERS CEDEX : Fax : Mutuelle complémentaire santé 20, boulevard Papin BP LILLE CEDEX : Fax : m t u e l l e s u m c Mutuelles UMC 35/37, rue Saint-Sabin PARIS CEDEX 11 : Fax :

13 Informations Carte d adhérent Après votre adhésion, vous recevrez de la part de votre mutuelle une carte d adhérent sur laquelle seront inscrits les bénéficiaires. Tiers payant Le tiers payant est un accord passé entre les mutuelles et les professionnels de santé, qui vous dispense de faire l avance des frais de santé entrant dans le cadre des prestations garanties. Pour bénéficier de ce service, vous présentez aux professionnels de santé votre carte d adhérent et votre attestation d immatriculation à la Sécurité sociale ou votre carte Vitale. Le tiers payant fonctionne pour l hospitalisation, la pharmacie et, selon les accords départementaux existants, pour les soins externes, dans les laboratoires d analyses médicales, les cabinets de radiologie, les centres dentaires mutualistes et les centres d optique mutualistes. Seul ce qui reste à votre charge est à régler aux professionnels de santé. Assistance Chaque mutuelle vous fait bénéficier de prestations d assistance. Vous recevrez un livret précisant les services proposés en cas d hospitalisation ou de maladie (frais de déplacement, garde à domicile, assistance à domicile ). L accès aux réalisations sanitaires et sociales En tant que mutualiste, vous bénéficiez de l accès aux réalisations sanitaires et sociales des unions départementales des mutuelles : les centres d optique, les centres de santé dentaire, les centres d appareillage médical, les services pour personnes handicapées Contactez votre mutuelle pour connaître les coordonnées des réalisations sanitaires et sociales les plus proches de votre domicile. Le fonds social mutualiste Chaque mutuelle dispose d un service social qui étudie les situations particulièrement délicates de ses adhérents : aide aux mutualistes demandeurs d emploi, appareillage coûteux pour les handicapés 12

14 pratiques QUELQUES CONSEILS PRATIQUES N hésitez pas à faire établir plusieurs devis pour les frais d optique ou dentaires : pour une même prescription, les différences sont parfois importantes. Lorsque vous appelez votre mutuelle pour un renseignement, n oubliez pas de donner votre numéro d adhérent qui figure sur votre carte mutualiste. Rendez visite aux réalisations sanitaires et sociales de vos mutuelles (centres d optique, cabinets dentaires, cliniques ), les tarifs y sont bien souvent moins élevés, les soins et matériels de très grande qualité. La Mutualité française a en effet le souci de permettre à chacun de se soigner dans de bonnes conditions tout en veillant à la nécessaire maîtrise des dépenses de santé réalisations sanitaires et sociales gérées par la Mutualité française sont à votre disposition : 57 pharmacies ; 350 centres d optique médicale ; 257 centres dentaires ; 61 établissements sanitaires ; 190 services médicaux ; 345 établissements et services sociaux ; 174 centres et services loisirs-vacances. 13

15 Le régime d accueil en cas de suspension ou de fin de contrat de travail La garantie frais de santé prend fin : A la date à laquelle l adhérent ne fait plus partie du collège des salariés des coefficients 140 à 305 inclus ; A la date à laquelle le salarié est en suspension de contrat de travail. LES BÉNÉFICIAIRES Afin de maintenir la garantie frais de santé aux anciens salariés de DASSAULT AVIATION et aux personnes en suspension de contrat de travail, un régime d accueil est proposé aux bénéficiaires suivants : Les salariés obtenant la liquidation de la pension de vieillesse de la Sécurité sociale ; Les bénéficiaires d'une retraite anticipée ; Les bénéficiaires d'une rente d'invalidité ; Les salariés cessant d'appartenir à l'effectif du souscripteur à la suite d'un licenciement ; Les salariés en suspension de contrat de travail pour une durée supérieure à un mois (congé sabbatique, congé pour création d entreprise, congé parental, congé sans solde) ; Les ayants droit et les conjoints des salariés décédés. LES GARANTIES Les garanties sont identiques à celles des salariés. LES FORMALITÉS D ADHÉSION Pour bénéficier du maintien de ces garanties, contactez votre service du personnel ou votre mutuelle. La demande de couverture doit être faite par écrit auprès de la mutuelle de l établissement dont l adhérent relevait en dernier lieu, au plus tard : Dans les six mois suivant la rupture du contrat de travail ou la date du décès de l adhérent ; Dans le mois suivant la date de la suspension du contrat de travail. Si vous le souhaitez, vous pouvez choisir un autre régime d accueil comportant un niveau de garanties moins élevé. 14

16 Mentions obligatoires FORCLUSION ET PRESCRIPTION Les demandes de prestations doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximum de six mois à partir de la date du décompte de l assurance maladie, date à laquelle le bénéficiaire peut prétendre aux prestations. Les prestations non réclamées ou non perçues se prescrivent par cinq ans. A partir du jour où il a été notifié à l intéressé que ses droits étaient ouverts, toute réclamation portant sur les prestations accordées ou refusées doit parvenir à la mutuelle dont il relève dans le délai d un an à compter du paiement ou de la décision de refus de paiement desdites prestations. Déchéance En cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l adhérent, ce dernier est informé des faits qui lui sont reprochés et est invité à fournir des explications ; l annulation des droits aux prestations peut alors être prononcée, sous réserve des éventuelles poursuites à engager pour le recouvrement des sommes indûment payées. Subrogation Les mutuelles d adhésion sont subrogées de plein droit aux adhérents victimes d un accident dans leur action contre les tiers responsables et dans la limite des dépenses supportées. Exclusions Sont exclues les dépenses de santé non prises en charge par l assurance maladie à moins qu elles ne soient expressément exprimées dans le tableau de garanties et celles : Résultant du fait intentionnel de l adhérent ; Non directement liées à une maladie, une maternité ou un accident, telles que les cures de rajeunissement ou d amaigrissement, les traitements esthétiques, les transformations sexuelles ; Concernant des traitements psychothérapiques et des séjours en maison de retraite et service de gérontologie ; Résultant du fait direct ou indirect de guerres civiles ou étrangères. Défaut de paiement de la cotisation Le non-paiement de la cotisation entraîne la suspension des garanties et, à défaut de régularisation, la cessation des garanties. Fin de la garantie Les garanties cessent : A compter de la rupture de votre contrat de travail ; A compter de la résiliation du contrat ou de son terme ; A défaut de paiement des cotisations. 15

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