Gestion du traitement

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1 Gestion du traitement anticoagulant chez le dialysé Dr Thierry KRUMMEL Service de Néphrologie & Hémodialyse CHRU de Strasbourg 12 ème C è Nti ld Né h l i 12 ème Congrès National de Néphrologie Agadir 6 8 mars 2014

2 Plan Risque thrombotique / hémorragique Les anti vitamine K Sont ils utiles? Sont ils dangereux? Comment les utiliser au mieux? Les nouveaux anti coagulants HBPM

3 Risque thrombotique / hémorragique en dialyse Hémorragies : Digestives x 1,4 5,2 (Wu, Gut 2011; Luo, CMAJ 2011) Intracérébrales x 6 10 (Iseki, Kidney Int 1993; Seliger, Kidney Int 2003) Dysfonction plaquettaire (anémie, toxines urémiques, altération lé NO.) et anticoagulation i en séance Thromboses : AVC ou embolie systémique / FA x 1,83 (Olesen, NEJM 2012) Pathologies sous jacentes, augmentation de facteurs prothrombotiques (FT, vw ), baisse de facteurs thrombolytiques (t PA)

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5 CHA DS VASc en Hémodialyse 2 2 Lettre caractéristique Points Données REIN 2011 C Insuf Cardiaque 1 26,1% H HTA 1 80,9% A2 Age > ,8% 8% D Diabète 1 41,2% S2 AVC/AIT/TE 2 11% CHADS2 (2010) 7 V Maladie vasculaire 1 20,2% (AOMI) A Age ,1% Sc Femme 1 37,4% CHA2DS2 VASc (2012) 9 60% ont 1 point d âge, 80% ont 1 point d HTA CHADS2 2 = 72,3% en dialyse vs 54,9% (Shah, Circ 2014)

6 HTA & CHF non associées au risque d AVC

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8 Les AVK réduisent ils le risque d AVC? N Engl J Med 2012;367:625 35

9 Les AVK réduisent ils le risque d AVC? Hazard ratio for stroke according to warfarin use Wizemann, Kidney Int 2010 Chan, JASN 2009

10 Les AVK réduisent ils le risque d AVC?

11 a formal bleeding risk assessment is recommended for all patients with AF, and in patients with a HAS BLED score 3, caution and regular review are appropriate, p as well as efforts to correct the potentially reversible risk factors for bleeding

12 HAS BLED en Hémodialyse Lettre caractéristique Points Données REIN 2011 H HTA 1 80,9% A Insuf rénale 1 100% et/ou hépatique + 1 S AVC 1 11% B Saignement 1 L INR labiles 1 E Age > ,9% D Drogue ou alcool HAS BLED 9 80% ont 2 points HAS BLED 3 = 84,9% en dialyse vs 24,6% (Shah, Circ 2014)

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14 Major bleeding = hospitalisation Major bleeding hospitalisation Patients avec valve mécanique exclus

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17 Patients en fibrillation auriculaire

18 Tous les patients

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20 Shah, Circulation 2014

21 Therefore, until new data become available, and in contrast to the previous KDOQI recommendation 9.1, 91 routine anticoagulation of CKD 5D patients with atrial fibrillation for primary prevention of stroke is not indicated, whereas previous KDOQI recommendations for secondary prevention and careful monitoring 154 of all dialysis patients receiving anticoagulation remain valid.

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24 Adaptation pharmacogénétique des AVK Gènes VKORC1 et CYP2C9 Légers bénéfices concernant : Pourcentage de temps dans la cible délai d obtention du 1 er INR correct Episodes de sur ou sous dosage complications hémorragiques ou thrombotiques Applicabilité dans la pratique quotidienne? Applicabilité dans la pratique quotidienne? Utilité en dialyse?

25 Adaptation des AVK à la fonction rénale Limdi, JASN 2009 & AJKD 2010

26 Patients sélectionnés pour leur non adhérence INR monitorés 1x/semaine Dose /prise = ± mg vs ± mg

27 65% dans la cible thérapeutique 7 patients suivis 12 mois 5 patients suivis 6 mois 3 hémorragies mineures Pas dévénement d événement thrombotique 1 calciphylaxie

28 Relais AVK héparine HBPM contre indiquées 2 moments à risque : À l introduction de l HNF : Grande variabilité inter individuelle i id de l HNF Risque de surdosage À la reprise : association de l AVK à dose efficace et d HNF à dose efficace

29 Perioperativeanticoagulation The risk of clinically significant bleeding, even among outpatients undergoing minor procedures, should be weighed against the risk of stroke and thrombo embolism in an individual patient before the administration of bridging anticoagulant therapy. If the VKA used is warfarin, which has a half life of h, treatment should be interrupted 5 days before surgery. Itwould be reasonable to undertake surgical or diagnostic procedures that carry a risk of bleeding in the presence of subtherapeutic anticoagulation for up to 48 h, without substituting heparin, given the low risk of thrombo embolism in this period. VKA should be resumed at the usual maintenance dose (without ta loading dose) on the evening of (or the morning after) surgery, assuming there is adequate haemostasis. If there is a need for surgery or a procedure where the INR is still elevated (.1.5), the administration of low dose oral vitamin K (1 2 mg) to normalize the INR may be considered. In patients with a mechanical heart valve or AF at high risk for thrombo embolism, management can be problematic. Such patients should be considered for bridging anticoagulation with therapeutic doses of either LMWH or unfractionated heparin (UFH) during the temporary interruption of VKA therapy.

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31 AVK et calcifications vasculaires

32 Quid de la fluindione?

33 Quid des NACO? Anti Xa oraux : Rivaroxaban (Xarelto) Utilisation non recommandée si DFG < 15 ml/min Apixaban (Eliquis) Utilisation non recommandée si DFG < 15 ml/min Inhibiteur direct de la thrombine Dabigatran (Pradaxa) Contre indiqué si DFG < 30 ml/min

34 Les Héparines de bas PM Héparine non fractionnée Héparine de bas poids moléculaire Chaine polysaccharidique responsable d interactions non spécifiques avec : Protéines Macrophagesp g Plaquettes Cellules endothéliales Et de l activité anti IIa Pentasaccharide de haute affinité pour l antithrombine Mélange de glycoaminoglycanes De PM variable entre 6000 et D 45 monosaccharides / molécule Mélange de glycoaminoglycanes De PM variable entre 2000 et 9000 D 15 monosaccharides / molécule Préparées par dépolymérisation

35 Les Héparines de bas PM La longueur de la chaine polysaccharidique influence la pharmacocinétique et le mode d élimination La tinzaparine a la chaine polysaccharidique la plus longue, lui conférant une élimination essentiellement par le système réticulo endothélial

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38 Les anticoagulants en dialyse, mes propositions : Privilégier ilé i la warfarine (coumadine ) Réserver l utilisation aux valves mécaniques, à la FA et à la maladie thrombo embolique Utiliser les scores de risque CHADS2 et HAS BLED Limiter l utilisation aux patients avec un rapport bénéfice / risque élevé é Pas d association aux antiagrégants Pas d anticoagulationsupplémentaire pendant la dialyse Monitoring INR hebdomadaire Privilégier l administration en dialyse, surtout en cas d observance douteuse Posologie initiale prudente En cas de relais, HBPM iv en séance, tinzaparine s/c les jours sans HD

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