MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE DU SUJET AGE. Dr I DEFOUILLOY CHU AMIENS

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1 MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE DU SUJET AGE Dr I DEFOUILLOY CHU AMIENS

2 DEFINITION FORMATION D UN THROMBUS DANS UNE VEINE DISTALE OU PROXIMALE (FEMORO-POPLITEE OU PELVIENNE) DONT LE RISQUE IMMEDIAT EST L EMBOLIE PULMONAIRE ET LE RISQUE DIFFERE :LA MALADIE POST- PHLEBITIQUE

3 LA MVTE DU SUJET AGE: EPIDEMIOLOGIE La MVTE est fréquente tous âges confondus en France: TVP par an 30 à EP par an 10 à décès par an Responsable d une morbi-mortalité importante Série autopsique*:33%= MVTE 23%=1 TVP 24%=1 EP La TVP est souvent méconnue et se révèle par 1 EP 1 fois sur 3 elle se complique d une EP 1 fois sur 2 après 80 ans L incidence de la MVTE augmente avec l âge X1O entre 50 et 70 ans *Puxti et coll:lancet 1983 Blanchon Rev Ger 1998 Chaix et coll.ann.cardiol. Angeiol1994

4 L incidence de la MVTE augmente avec l âge

5 FACTEURS FAVORISANTS: LE VIEILLISSSEMENT PHYSIOLOGIQUE Altération fonctionnelle du retour veineux: phlébosclérose :vieillissement des 3 tuniques déficience de la pompe veino-musculaire: déficit musculaire et articulaire Modification de l hémorrhéologie et de l hémostase dues à l âge agrégabilité plaquettaire viscosité plasmatique fibrinogène modification des facteurs de coag Jeandel et coll: ann med et lorraine1998

6 AGE: CUMUL DE FACTEURS DE RISQUE (1) Par ralentissement de la circulation sanguine: Insuffisance cardiaque décompensée Insuffisance respiratoire aigue IDM récent: de 17 à 38% AVC avec paralysie: 45% Obésité: surpds de 20% x1,6 ATCD de MVTE: x 2,5

7 AGE: CUMUL DE FACTEURS DE RISQUE (2) Par hypercoagulabilité: Cancer et Sd myéloprolifératif: x 2à3 Infections :prévalence de 13% Déshydratation Sd inflammatoire

8 DIAGNOSTIC DIFFICILE Signes cliniques: douleur, œdème, signe de Homans, fièvre, collatéralité veineuse :valeur diagnostique médiocre Score clinique de Wells D-DIMERES (Elisa) à 750ng/ml Facteur de risque + signe évocateur ECHO-DOPPLER VEINEUX Lablanche,Siguret et coll.: Angeiology, 1999

9 SCORE CLINIQUE DE T.V.P. DE WELLS Cancer évolutif connu 1 (traitement en cours ou dans les 6 mois ou palliatif) Paralysie,parésie ou immobilisation plâtrée récente des membres inf 1 Alitement récent >3 j, ou chirurgie<4 semaines Sensibilité le long du trajet veineux profond 1 Œdème généralisé du membre inf. 1 Œdème du mollet > 3 cm/coté opposé 1 (10 cm sous la tubérosité tibiale ant.) Œdème prenant le godet 1 Circulation collatérale (non variqueuse) 1 Diagnostic différentiel de T.V.P. au moins aussi probable que celui de T.V. -2 probabilité clinique: faible: 0 (prévalence:5%) modérée : 1 ou 2 (33%) élevée: 3 ou + (85%) Wells Lancet 1997;350:

10 Dosage des D DIMERES et Age

11 Complications de la TVP Immédiate : l embolie pulmonaire Retardée :la maladie veineuse postphlébitique LE TRAITEMENT EST UNE URGENCE MEDICALE

12 LES HEPARINES LES HBPM MODE D ACTION - Excellente biodisponibilité *efficacité au moins = HNF * moindre risque hémorragique - Mode d élimination essentiellement rénal *risque d accumulation si insuffisance rénale

13 LES HBPM: INDICATIONS PREVENTION en situation médicale aigüe AVC ischémique (14 jrs) Décompensation cardiaque aigüe et IDM Décompensation respiratoire aigüe Sd inflammatoire ou infectieux MEDENOX, EXCLAIM: lovenox 40 mg 1 inj sscut/jr Etude PREVENT: Fragmine 5000 UI 1 inj sscut/jr Etude ARTEMIS: Arixtra 2.5mg 1 inj sscut/jr PREVENTION en situation chirurgicale Chirurgie orthopédique ou du petit bassin TTT CURATIF DE LA MTEV

14 LES HBPM ADAPTATION DE POSOLOGIE - Traitement préventif de la MVTE (en situation aigue) * si fonction rénale normale ou 30<cl <60ml:mn (Lovenox 40 mg soit 4000 UI 1 injection sous cutanée/jour) Pas de TTT préventif systématique en USLD -Traitement curatif de la MVTE Adaptation posologique :1/2 dose si 30<cl<60 et CI si cl<30 mais.étude IRIS Limite du Fondaparinux chez le SA: pas d antidote

15 LES HBPM SURVEILLANCE - Clearance de la créatinine - Numération de plaquettes avant traitement puis 2 fois/semaine - Anti Xa systématique chez le sujet agé si traitement curatif pour détecter une accumulation - risque hémorragique si - insuffisance rénale - poids < 40 kg - traitement prolongé > 10 jours - association médicamenteuse (Aspirine, AINS, Clopidogrel, Dextran)

16 LES HBPM Dosage de l anti Xa : - 4 H après la deuxième administration Si 2 inj ss cut/jr - 5 H après la 2 ème inj si 1 inj ss cut/jr - fréquence au cas par cas EFFETS SECONDAIRES - Manifestations hémorragiques *facteurs de risque associés? *non respect des modalités thérapeutiques (dose/poids)

17 LES HBPM - Thrombopénie induites *à suspecter si pl < ou chute de 30 à 50 % *entre 5ème et 21ème jr (pic de fqce au 10è jr) - Rares nécroses aux points d injection - Ostéoporose - Hyperkaliémie surtout si traitement hyperkaliémant associé

18 LES HBPM Surdosage - injection IV lente de sulfate de Protamine dose en fonction de la dose d héparine injectée et du temps écoulé.

19 HEPARINE NORMO FRACTIONNEE - Biodisponibilité de 20 à 30 % par voie sous-cutanée - Captée par les cellules endothéliales vasculaires - Posologie de 300 à 400 UI/kg/24 H IV continue (dose abaissée/sujet jeune) - Surveillance par activité anti Xa (0,3 à 0,6 UI/ml) et TCA 1,5 à 3 fois le témoin

20 LES AVK. L âge avancé n est pas une contre-indication en soi. Si le relais par AVK est possible : le débuter le plus tôt possible mais après recherche d éventuels risques. Privilégier les AVK de 1/2 vie longue : PREVISCAN COUMADINE (1 prise /jr le soir = hypocoagulabilité + stable ). Posologie initiale diminuée d 1/3 à la moitié (abaques). 2 < INR < 2,5 chez le sujet âgé. À J3 puis tous les deux jours. Arrêt HBPM quand 2 INR consécutifs satisfaisants.

21 UTILISATION ET SURVEILLANCE D UN TRAITEMENT ANTICOAGULANT EN GERIATRIE AVK : première cause de pathologie iatrogène en Gériatrie Particularités du sujet âgé Altération de la fonction rénale Hypo albuminémie Sujet poly médicamenté Fragilité vasculaire Fréquence des chutes

22 RISQUES DU TTT ANTICOAGULANT ACCRUS CHEZ LE SUJET AGE Risque hémorragique CI relatives ou absolues classiques Comorbidités: pathologies dig, K Pathologies intercurrentes: AVC, chutes Interactions médicamenteuses plus fréquentes

23 LES AVK - Surveillance de l INR plus fréquente : toutes les 2 sem - Traitement prolongé : augmentation du risque hémorragique sous AVK. - ATTENTION aux interactions médicamenteuses (amiodarone, antibiotiques ) - Si hémorragie - mineure ou IRN très élevé 5 à 10 mg de Vit K1 - majeure : Kaskadil* (PPSB) 10 à 20 U/kg

24 NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ET MVTE Anti-Xa : Rivaroxaban (Xarelto),Apixaban, Edoxaban *nbreuses interactions médicamenteuses *Pas de TTT d attaque; 2 prises /jr puis 1 prise /jr *CI en cas d insuffisance rénale sévère Anti-Iia: Dabigatran (Pradaxa) *non utilisable à la place de l héparine *CI en cas d insuffisance rénale sévère

25 LA CONTENTION VEINEUSE Sous forme de bandes de contention dans les premiers jours Puis bas et collants secondairement Prescription essentielle: 1. Effet antalgique 2. Évite l extension de la thrombose 3. Évite l apparition de séquelles

26 TRAITEMENT ANTICOAGULANT: APPRECIATION DU BENEFICE RISQUE+++ C est le sujet âgé le plus à risque qui en a souvent le plus besoin Use of anticoagulants in ederly patients: practical recommendations H.ROBERT- EBADI,G.Le GAL, M.RIGHINI,clin interventions in Aging :

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