Intérêt du dosage de la copeptine comme facteur d élimination de l infarctus du myocarde. Le point de vue du biologiste
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- Jean-Jacques Larivière
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1 Intérêt du dosage de la copeptine comme facteur d élimination de l infarctus du myocarde Le point de vue du biologiste Anne Marie Dupuy CHU Montpellier COPACAMU, 21 mars 2013
2 Vasopressine/copeptine et IDM n 1972 : la copeptine, un marqueur de stress endogène n 1994 : relation AVP (ou ADH) et IDM Donald RA et al n 2006 : corrélation copeptine et AVP Morgenthaler et al. 2006
3 Place de la copeptine en 2013 n L utilisation des dosages de troponines «sensibles» n Recommandations 2011/2012 Hamm et al Thygessen et al n Physiopathologie de la copeptine Libération précoce et massive n Limites de son utilisation
4 Les caractéristiques des trousses troponines sensibles n Diminution de la spécificité n Augmentation de la sensibilité Seuil de décision au 99th percentile Détection d un taux de troponine chez les sujets «sains» Aux urgences : 51% des hs-ctnt > 14 ng/l (ctni std > 40 ng/l = 18%) Intérêt d un marqueur d exclusion
5 La Copeptine, à l heure de troponines ultra-sensibles? ULN = upper limit of normal 99th percentile of healthy controls. Pour hs-tnt : 14 (13-18) Δ change, dependent on assay Hamm, et al., Eur Heart J Dec;32(23):
6 Quelle cinétique? Quelle valeur limite? Copeptine < seuil X
7 Cinétique copeptine Stress endogène Nécrose cardiaque copeptin
8 Limites de l utilisation de la copeptine Douleur <8-10h Yalta et al. 2013
9 Quels dosages? AVP Copeptine Copeptine* Méthode RIA LIA Trace Prélèvement >1mL plasma 50µL sérum/ plasma 50µL sérum/ plasma Préanalytique Étape d extraction Durée de l analyse 12 à 24h 3 h 18min Stabilité 24min 7 à14jrs 7 à14jrs * Depuis 2009 sur Kryptor Compaq+ (ThermoFisher)
10 La copeptine au CHU de Montpellier depuis 2009 (1) n Collaboration du service de Biochimie avec le service des urgences de Montpellier Pr Jean Paul Cristol & Dr Mustapha Sebbane n Mise en place et évaluation analytique sur Kryptor Compaq+ (ThermoFisher) copeptine standard copeptine us
11 La copeptine au CHU de Montpellier depuis 2009 (2) / ère étude clinique Copeptine standard ctni standard 2 ème étude clinique Copeptine-us Hs-cTnT Etude médico-économique Copeptine-us Hs-cTnT
12 1 ère étude clinique n Douleur thoracique aux urgences n=121 n n n n Critères biologiques ctni (Beckman Coulter Access2 ) Cinétique à T0 (n=121), T3h (n=77) et T6h (n=42) Dosage Copeptine-std (ThermoFisher, Kryptor Compaq+ ) en rétrospectif Choix du seuil clinique Seuil de quantification: CV à 20% Selon Keller et al th 19.8pmol/L 97.5th 13pmol/L 95th 9.8pmolL Dupuy et al. Clin Lab 2012
13 Caractéristiques des patients Dupuy et al. Clin Lab 2012
14 Étude clinique (1) 1ère étude : Douleur thoracique n=121 Copeptine-std et ctni-std Seuil copeptine-std >10.4poml/L SF 20% et >LQ Seuil ctni > 0.04µg/L 1ère étude : T0 T3 T6
15 AMI vs NCAD Charpentier 2012 Sensitivity, specificity, PPV, and NPV 677 patients suspects de SCA 546 no NSTEMI 95 NSTEMI COPEPTINE (<12 pmol/l) + ctni (100 ng/l) Se = 90,4 % VPN = 97.6 % NSTEMI vs NCAD Dupuy et al. Clin Lab 2012
16 2 ème étude clinique n Performances analytiques de la Copeptine-us n Douleur thoracique aux urgences n=194 n n Critères biologiques hs-ctnt (Cobas8000/e602, Roche) Pas de cinétique, seulement dosage à T0 n Dosage Copeptine-us (ThermoFisher, Kryptor Compaq+ ) en rétrospectif n Choix du seuil clinique Courbe ROC AMI/NCAD et indice de Youden
17 Performances analytiques Copeptine-us Kryptor Compaq+ n Imprécision Niveau 3 à 100 CVs de 10% à <1% n n Limite de quantification - de détection de Blanc LQ : 2.60 LQ :10.4 Copeptine-us LD : 1.90 Copeptine-std LD : 8 LB : 1.12 LB : 4.8 Sensibilité Copeptine us pmoll Sensibilité fonctionnelle à 10% 3 Sensibilité fonctionnelle à 20% 1.1 Copeptine std pmoll Sensibilité fonctionnelle à 10% 23 Sensibilité fonctionnelle à 20% 10.4 n Corrélations Copeptine-us vs Copeptine-std (n=200) y=1.029x-5.53 r²=0.99
18 Caractéristiques des patients n=194 Sebbane et al. soumis 2013
19 La Copeptine-us (2 génération) et hs-tnt Sebbane et al. soumis 2013
20 La Copeptine-us (2 génération) et hs-tnt Sebbane et al. soumis 2013
21 Sensitivity, specificity, PPV, and NPV (A) AMI vs NCAD Se (%) Spe (%) PPV NPV Hs-cTnT Us-copeptine Hs-cTnT ou copeptine-us (A) NSTEMI vs NCAD Se (%) Spe (%) PPV NPV Hs-cTnT Us-copeptine Hs-cTnT ou copeptineus Cut-off : Hs-cTnT>14 ng/l, us-copeptin > pmol/l Sebbane et al. soumis 2013
22 Comment éliminer l infarctus du myocarde dés le 1 er prélèvement? VPN : 97.9 VPN : 98.9 Sebbane et al. soumis 2013
23 Etude médico-économique M Sebbane, M Almeras, G Mercier, S Badiou, JP Cristol n Début septembre 2012 en collaboration avec les Urgences n Objectif : étude médico-économique du dosage de la copeptine chez des patients présentant une douleur thoracique n 2 phases 1 ère période en aveugle : n=100 Dosage de la copeptine sur aliquots congelés 80 C Valeurs de copeptine non disponibles aux Urgences 2 ème période avec rendu des résultats de copeptine : n=100 Dosage en temps réel de la copeptine Résultat rendu aux urgences en parallèle de la troponine
24 Etude médico-économique n Critère de jugement principal : coût médical direct de la prise en charge (passage aux urgences ± hospitalisation initiale) coût biologie (comptabilisation en B60 & BHN150) n Le coût unitaire moyen des séjours sera comparé entres les 2 phases n Résultats attendus : coût moyen des séjours sortie plus précoce ou orientation plus rapide des patients hospitalisés
25 Étude médico-économique 1- Impact sur la consommation de ressources impact sur durée de passage impact en B et BHN (troponine B60, copeptine BHN150) 2 - Impact sur l'activité des urgences : nombre de passages 3 - Impact budgétaire aux urgences et au laboratoire 4 - Analyse de sensibilité : taux remplissage créneaux libérés coût production CHU BHN achat + amortissement appareil et réactifs impact sur hospitalisation d'aval charges fixes inchangées
26 Étude médico-économique n Septembre-décembre 2012 n 182 patients recrutés n 102 patients avec douleur thoracique <10h Dosage de la hs-ctnt Dosage de la copeptine-us à posteriori n= % 20% 59.4% douleur<10h douleur>10h ND Délai d apparition de la douleur Délai d entrée dans le box aux urgences Délai de sortie Diagnostic 4 groupes : *seuil au 99th percentile pour la hs-ctnt (14ng/L *seuil de 13 pmol/l selon Youden pour la copeptine-s
27 Étude médico-économique Cinétique à 3h % des patients Groupe 1 hs-ctnt <14 copeptine <13 Groupe 2 hs-ctnt <14 copeptine >13 Groupe 3 hs-ctnt >14 copeptine <13 Groupe 4 hs-ctnt >14 copeptine >13 Non 52 Oui 5.8 Oui 19.2 Oui 23
28 Résultats préliminaires n Pour 50% des patients : la cinétique n est pas indispensable Libération des créneaux Temps d attente des patients diminué de 3 heures environ n D un point de vue biologique : gain en B (malgré l ajout pour tous les patients d un dosage supplémentaire de copeptine) Pas de déficit n D un point prise en charge : Délai raccourci aux urgences Amélioration de la fluidité des flux de patients 15 créneaux par jour libéré
29 La Copeptine, les questions - réponses n Une réponse adaptée à l urgence? Augmentation précoce n Un intérêt à l heure des troponines sensibles? Forte valeur prédictive négative dans un délai de 3h n Un aide au diagnostic des NSTEMI? Diagnostic d exclusion avec la troponine
30 La copeptine : un marqueur d exclusion indispensable Au CHU de Montpellier n n Aux urgences : 51% des hs-ctnt > 14 ng/l (ctni std > 40 ng/l = 18%) En cardiologie : 88% des hs-ctnt > 14 ng/l (ctni std > 40 ng/l = 53%) n En gériatrie : 82% des hs-ctnt > 14 ng/l (ctni std > 40 ng/l = 30%) Selon la littérature Singer et al Association durée de passage aux Urgences avec Augmentation mortalité Augmentation de la durée d hospitalisation
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